Vysoké náklady na lieky, obzvlášť inzulín pre diabetikov, predstavujú značnú finančnú záťaž pre mnohých jednotlivcov a rodiny. Na Slovensku existujú rôzne formy finančnej pomoci a príspevkov, ktoré sú navrhnuté tak, aby túto záťaž zmiernili.
Tento článok poskytuje komplexný prehľad o dostupných príspevkoch na lieky a inzulín, podmienkach ich získania a spôsoboch uplatnenia, vrátane podrobných informácií o preplácaní doplatkov zdravotnými poisťovňami, štátnej pomoci pre osoby s ťažkým zdravotným postihnutím (ŤZP) a špecifických príspevkoch pre diabetikov.
Preplácanie doplatkov za lieky a dietetické potraviny zdravotnou poisťovňou Dôvera
Zdravotná poisťovňa Dôvera preplatí poistencovi doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny na základe jeho žiadosti a splnenia stanovených kritérií.
Na čo sa príspevok vzťahuje a nevzťahuje?
Preplatenie doplatkov sa vzťahuje výhradne na:
- Lieky a dietetické potraviny čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis.
- Lieky a dietetické potraviny predpísané riadne na rodné číslo alebo na iné identifikačné číslo poistenca zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike.
- Lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky.
- Lieky a dietetické potraviny riadne vykázané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti Dôvere.
Dôležité je upozornenie pre poistencov, že preplatenie doplatkov sa nevzťahuje na zdravotnícke pomôcky a doplatky spojené s liekmi a dietetickými potravinami, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis. Rovnako sa nevzťahuje na doplatky za lieky a dietetické potraviny viazané na lekársky predpis, ktoré sú hradené v plnom rozsahu poistencom.
Kritériá pre nárok na preplatenie doplatkov
Dôvera preplatí doplatky v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:
Nárok na preplatenie doplatkov má:
- Poistenec Dôvery do dovŕšenia 18. roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (Dieťa). Nárok uplatňuje v jeho mene zákonný zástupca.
- Matka dieťaťa verejne zdravotne poistená v Dôvere.
- Otec dieťaťa verejne zdravotne poistený v Dôvere.
Podanie žiadosti:
- Poistenec musí podať žiadosť o úhradu doplatkov najneskôr do 31.3. nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov vydaných poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára príslušného kalendárneho roka.
- Právo poistenca na podanie žiadosti o úhradu doplatkov vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1.1. do 31.12. zanikne vždy najneskôr dňa 31.3. nasledujúceho roka na základe platných kritérií.
- Dieťa, ktoré dovŕšilo 18 rokov veku, môže podať žiadosť o úhradu doplatkov iba vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii, a to najneskôr do 90 dní odo dňa dovŕšenia 18. roku veku dieťaťa.
- Žiadosť sa podáva prostredníctvom riadne a úplne vyplneného formulára, ktorý sa nachádza v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii. Poistenec musí zároveň vyjadriť súhlas s podmienkami preplatenia doplatkov.
Spôsob preplatenia:
- Dôvera preplatí doplatky výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet oznámený a potvrdený v žiadosti.
Výška príspevku:
- Celková výška doplatkov, na ktoré má každý poistenec samostatne nárok, je maximálne 300 € v období do 31.03.2026. Od 1.4.2026 je tento "Kredit" zvýšený o 100 €, čím celkový nárok dosahuje 400 €.
- Poistenec môže požiadať o preplatenie doplatkov opakovane, a to vždy po dosiahnutí nárokovateľnej sumy v minimálnej výške 3 €.
Súhlasy:
- Ak matka alebo otec uplatňujú nárok na preplatenie doplatkov z kreditu dieťaťa, je potrebné, aby druhý rodič dieťaťa udelil súhlas s uplatnením nároku na preplatenie z kreditu dieťaťa prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie.
- Ak druhý rodič nie je poistencom Dôvery, je potrebné čestne vyhlásiť túto skutočnosť.
- Ak dieťa (resp. zákonný zástupca) požiada o preplatenie doplatkov z kreditu matky alebo otca, je potrebné, aby matka alebo otec udelili súhlas s preplatením doplatkov zo svojho kreditu.
Ďalšie podmienky:
- Poistenec musí byť v čase podania žiadosti poistený v Dôvere a nesmie byť vedený v zozname dlžníkov Dôvery ani mať obdobie bez platiteľa poistného.
- Žiadosť musí byť podaná v stanovenej lehote.
- Poistenec musí absolvovať preventívnu prehliadku u všeobecného lekára alebo pediatra, ktorá zodpovedá jeho veku a musí byť riadne vykázaná Dôvere.
- Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku musí absolvovať stomatologickú preventívnu prehliadku v kalendárnom roku predchádzajúcom roku vzniku nároku na doplatky. Táto podmienka sa uplatňuje na žiadosti podané od 1.4.2025.
Ako si uplatniť benefit Dôvery
Proces podávania žiadosti je jednoduchý:
- Prihláste sa do svojej mobilnej aplikácie alebo e-pobočky Dôvery.
- V časti
Benefity
kliknite na benefit300 € za lieky
. - V položke
Na preplatenie
si môžete pozrieť sumu, na ktorú máte nárok. - Žiadosť o vrátenie doplatku stačí odoslať kliknutím na
Preplatiť
.
Doplatok nad 3 € môžete požiadať kedykoľvek počas roka. O sumy nižšie ako 3 € je možné požiadať len od 1.1. do 31.3. nasledujúceho kalendárneho roka.
Poistenec nemusí predkladať účtovný/daňový doklad o úhrade doplatku vystavený poskytovateľom lekárenskej starostlivosti. Informácia o výške doplatku, na ktorú má poistenec nárok, je aktualizovaná po spracovaní zúčtovacích dokladov od zmluvných poskytovateľov lekárenskej starostlivosti a je dostupná v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii.
Dôležité upozornenie: Dôvera nepreplatí doplatok, ak zákonný zástupca dieťaťa, matka alebo otec uvedú nepravdivé údaje pri registrácii do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie alebo pri podávaní žiadosti.
Štátna pomoc a peňažné príspevky na kompenzáciu zvýšených výdavkov
Štátna pomoc je zameraná na zmiernenie finančných dôsledkov spojených s ťažkým zdravotným postihnutím (ŤZP). Medzi tieto príspevky patria:
Príspevok na diétne stravovanie
Tento príspevok je určený pre osoby s ŤZP, ktoré sú odkázané na diétne stravovanie z dôvodu svojho zdravotného stavu. Nárok na príspevok vzniká, ak má osoba zdravotné postihnutie uvedené v prílohe č. 3 zákona č. 376/2024 Z. z.
Výška príspevku sa líši v závislosti od typu ochorenia a je stanovená percentuálnou sadzbou zo sumy životného minima pre jednu plnoletú fyzickú osobu.
| Skupina ochorení | Percentuálna sadzba zo životného minima | Výška príspevku (príklad: 52,74 € životné minimum) |
|---|---|---|
| I. skupina | 18,56 % | 52,74 € |
| II. skupina | 9,28 % | 26,37 € |
| III. skupina | 5,57 % | 15,83 € |
Konanie o priznanie peňažného príspevku sa začína na základe písomnej žiadosti. Lehota na rozhodnutie o peňažnom príspevku na kompenzáciu je 30 dní od začatia konania.
Príspevok na hygienu a opotrebovanie šatstva
Tento príspevok je určený na kompenzáciu zvýšených výdavkov súvisiacich s hygienou a opotrebovaním šatstva, bielizne, obuvi a bytového zariadenia v dôsledku ŤZP. Nárok na príspevok majú osoby s ŤZP, ktorých zdravotné postihnutie je uvedené v prílohe č. 4 zákona č. 376/2024 Z. z. pre hygienu a v prílohe č. 5 zákona č. 376/2024 Z. z. pre opotrebovanie šatstva. Tento príspevok sa neposkytuje osobám s ŤZP, ktorým je poskytovaná celoročná pobytová sociálna služba, s výnimkou určitých typov zariadení.
Limit spoluúčasti na doplatkoch za lieky (ochranný limit)
Limit spoluúčasti predstavuje maximálnu sumu, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok hradených z verejného zdravotného poistenia v kalendárnom štvrťroku. Po prekročení tohto limitu zdravotná poisťovňa vráti poistencovi doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, a to vo výške sumy doplatku za najlacnejší liek, dietetickú potravinu alebo zdravotnícku pomôcku spomedzi liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok určených na dané ochorenie.
Zákon č. 81/2021 Z. z. mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z. s účinnosťou od 1. 1. 2022, a to napríklad pre poistencov do 6 rokov veku, ktorým sa limit spoluúčasti vzťahuje vo výške 0 eur.
Kto má nárok na limit spoluúčasti 0 eur?
- Poistenci do 6 rokov veku (k prvému dňu kalendárneho štvrťroka).
- Držitelia preukazu fyzickej osoby s ŤZP.
- Držitelia preukazu fyzickej osoby s ŤZP so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu.
- Poistenci, ktorí sú poberateľmi predčasného dôchodku a nevznikol im nárok na starobný dôchodok, ktorých mesačný dôchodok nie je vyšší ako 60 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa zoznam poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti sprístupňuje (v roku 2022 je maximálna výška priznaného mesačného dôchodku 679,80 eur).
Nárok na limit spoluúčasti poistenca sa preukazuje predložením preukazu poistenca, vydaným občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom alebo zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne.
Ako sa uplatňuje limit spoluúčasti?
Okamžité uplatnenie: Poistenci s nárokom na limit spoluúčasti 0 eur si môžu tento limit uplatniť okamžite pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni. To znamená, že neuhrádzajú doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
Vrátenie doplatkov: Pokiaľ sa na poistenca nevzťahuje nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti, zdravotná poisťovňa mu v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia kalendárneho štvrťroka zašle príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou.
Poistenci, ktorí spĺňajú kritériá pre limit spoluúčasti, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne ani odovzdávať doklady z registračnej pokladne. Všetky údaje potrebné pre určenie nároku zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme.
Dôležité upozornenie: Vyjadrenia o liekoch bez doplatkov pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím sú často zavádzajúce. Aj naďalej treba vo väčšine prípadoch za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpísané na recept doplácať. Vysokým doplatkom za lieky sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku u lekára.
Inzulín a diabetes: Špecifické príspevky
Diabetes mellitus je chronické ochorenie, ktoré si často vyžaduje liečbu inzulínom. Vzhľadom na vysoké náklady na inzulín a pomôcky pre diabetikov existujú špecifické príspevky a benefity pre túto skupinu pacientov.
Glukózové senzory
Detskí aj dospelí diabetici, ktorým VšZP hradí glukózový senzor s doplatkom, môžu využiť príspevok. Detský diabetik má nárok na úhradu 21 až 42 ks glukózových senzorov za rok, dospelému diabetikovi s vysokým rizikom neuvedomovania si hypoglykémie alebo kardiovaskulárnym rizikom poisťovňa uhradí 11 až 26 kusov glukózových senzorov ročne, v závislosti od jeho životnosti.
Od januára 2023 čaká glukózové senzory a vysielače zmena úhradového mechanizmu, ktorá zjednoduší predpisovanie týchto pomôcok. Ošetrujúci lekár nebude musieť komplikovane vypočítavať počty senzorov a vysielačov, na ktoré má poistenec za rok nárok, ale bude mať nárok na ročný finančný balíček.
Inzulínové pumpy
Inzulínová pumpa je vhodná pre pacientov, u ktorých nie je možné ani na intenzifikovanom inzulínovom režime (IIT - podávanie inzulínu tri a viackrát denne) dosiahnuť inzulínom plnú kompenzáciu ochorenia. Lekár s odbornosťou diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy alebo pediatrická endokrinológia. Vydanie inzulínovej pumpy vyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne. Pacienti, ktorí spĺňajú kritériá na liečbu inzulínovou pumpou, nemusia od júla 2020 absolvovať niekoľkodňovú hospitalizáciu, počas ktorej boli nastavovaní na inzulínovú pumpu.
Kúpeľná liečba
Liečba diabetu je v kúpeľnom zariadení u dospelých poistencov s dĺžkou pobytu 21 dní. U detských poistencov je kúpeľná liečba s diagnózou Diabetes mellitus zaradená do skupiny A (hradená zdravotná starostlivosť a časť služieb v štandardných podmienkach). Pre deti do 18 rokov sa diabetes lieči len v zariadení Bardejovské kúpele.
Príspevky zdravotných poisťovní
Okrem všeobecných príspevkov existujú aj špecifické príspevky od jednotlivých zdravotných poisťovní. Napríklad Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) poskytuje príspevok na doplatky za lieky na predpis s doplatkom čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia vo výške 20 eur pre dospelých a príspevok až 200 eur ročne na doplatky za lieky a dietetické potraviny na predpis čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia pre deti do 18 rokov a ich zákonných zástupcov. VšZP tiež poskytuje príspevok 100 eur na doplatky za glukózový senzor pre diabetikov.
Prehľad kategorizácie liekov a doplatkov za inzulín
Zdravotné poisťovne uhrádzajú všetky lieky poskytnuté pacientovi počas hospitalizácie v nemocnici. Lieky predpísané v ambulancii poisťovňa uhradí iba v prípade, ak sú zaradené v tzv. zozname kategorizovaných liekov. Cenu mnohých liekov zaradených do zoznamu však poisťovne neuhrádzajú v plnej výške. Časť ceny lieku, ktorá zo zdravotného poistenia hradená nie je, platí pacient vo forme doplatku.
Výška doplatku na liek je uvedená v zozname kategorizovaných liekov, ktorý je zverejnený na stránke Ministerstva zdravotníctva SR v odkaze Kategorizácia a cenotvorba. Orientáciu v zozname uľahčí, ak pacient pozná tzv. ATC kód lieku.
Pri inzulínoch je dôležité sledovať stĺpec UZP2/IO (Indikačné obmedzenie). Tento stĺpec upozorňuje, že je potrebné si nájsť podrobnejšie informácie o tom, ako je úhrada zo zdravotného poistenia pre konkrétny inzulín, resp. skupina inzulínov limitovaná, v súbore "Časť B: Indikačné obmedzenia".
V súbore s indikačnými obmedzeniami pre humánne inzulíny skupín A10AB01, A10AC01 a A10AD01 je uvedené, že: "U pacientov do dovŕšenia 15. roku veku je táto liečba plne hradená."
Ak má vaše dieťa, mladšie 15 rokov, predpísané inzulíny z niektorej z týchto skupín a v lekárni od vás požadujú doplatok, máte plné právo odmietnuť zaplatiť tento neprávom požadovaný doplatok. Kategorizácia liekov nie je tvorená iba samotným zoznamom liekov s cenami a doplatkami, ale tvorí ju viacero dokumentov, ktoré sú jej neoddeliteľnou súčasťou.
Ak ste zistili, že ste doplatok za inzulín pre svoje dieťa, ktoré ešte nedovŕšilo 15 rokov, predsa zaplatili, môžete zájsť do príslušnej lekárne a požadovať doplatok naspäť. Najjednoduchšie to bude, ak máte odložený pokladničný blok z lekárne.