Komplexný sprievodca prednemocničnou zdravotnou starostlivosťou o rodičku

Prednemocničná starostlivosť o rodičku predstavuje kritický článok v reťazci zabezpečenia bezpečného a zdravého pôrodu. Na Slovensku, ako aj v iných krajinách, platia štandardy a odporúčania, ktorých cieľom je optimalizovať starostlivosť poskytovanú tehotným ženám ešte pred ich príchodom do nemocnice. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o prednemocničnej starostlivosti o rodičku, pričom sa opiera o informácie z učebníc pre pôrodné asistentky, gynekológov, ako aj z publikácií určených pre budúcich rodičov. Cieľom je poskytnúť ucelený pohľad na to, čo by mala rodička vedieť a ako postupovať pred príchodom do pôrodnice.

Motivácia k zlepšeniu pôrodníctva a kľúčové oblasti nedostatkov

Snaha o neustále zvyšovanie kvality pôrodníctva na Slovensku je dlhodobý proces, ktorý si vyžaduje komplexný prístup. Zaznamenávame rozdiely v kvalite starostlivosti medzi Slovenskom a Českou republikou, čo vedie k situáciám, kedy slovenské rodičky uprednostňujú pôrodnice v Česku. Hlavným dôvodom sú chýbajúce komplexné a jasne formulované odporúčané postupy, ako aj nejednotnosť v poskytovanej starostlivosti.

Nedostatky v pôrodníctve

• Nejednotnosť v aplikácii pôrodníckych postupov na rôznych pracoviskách.
• Extrémne rozdiely v percentách vykonávaných cisárskych rezov a nástrihov hrádze medzi jednotlivými pôrodnicami.
• Prípady neadekvátnych informovaných súhlasov.
• Rozdielne prístupy k liečbe v závislosti od lekára v službe.
• Mnoho vyšetrení sa vykonáva úplne zbytočne, prípadne sa vykonáva nesprávne (napríklad zbytočné vyšetrovanie protilátok proti rubeole).

V roku 2022 bola vydaná prvá komplexná učebnica pôrodníctva na Slovensku od roku 1989. Jej cieľom je zjednotiť pôrodnícke postupy na základe medicíny založenej na dôkazoch a prispieť k zvyšovaniu kvality starostlivosti, ktorá sa meria prostredníctvom jasne definovaných ukazovateľov.

Štatistiky pôrodov na Slovensku

Z najnovšej štatistiky Národného centra zdravotníckych informácií vyplýva, že na Slovensku bol v roku 2022 evidovaný pokles pôrodov o 6,1 % oproti roku 2021, čo predstavuje najnižší počet pôrodov za posledných 15 rokov. Celkovo sa v roku 2022 narodilo 53 405 detí.

Prehľad pôrodov na Slovensku (2020-2022)

Podľa kraja trvalého pobytu rodičky boli v roku 2022 najpočetnejšie pôrody žien z Prešovského (9 685 pôrodov), Košického (8 361) a Bratislavského kraja (7 205). Pri prepočte na 1 000 žien v reprodukčnom veku (15 - 49 rokov) bolo najviac pôrodov v Prešovskom kraji (51,8 pôrodov /1 000 žien v reprodukčnom veku daného kraja), Košickom kraji (46,3) a Bratislavskom kraji (41,8). Pri detailnejšom pohľade na okres trvalého pobytu rodičky bolo najviac pôrodov v okresoch Sabinov (74,1 pôrodov na 1 000 žien v reprodukčnom veku daného okresu), Kežmarok (67,5), Stará Ľubovňa (66,9) a Gelnica (64,7).

Pri prepočte na 1 000 žien v danej vekovej skupine bolo v roku 2022 najviac pôrodov zaznamenaných u 25 - 29-ročných rodičiek (97,4 pôrodov / 1 000 žien v danej vekovej skupine) a 30 - 34-ročných rodičiek (85,8).

V roku 2021 sa narodilo 56 663 živých detí. Takmer tretina bábätiek prišla na svet cisárskym rezom. Čím staršia bola rodička, tým vyššia bola pravdepodobnosť pôrodu operačnou metódou. Z celkového počtu 56 183 pôrodov išlo v 67,3 % (37 827 pôrodov) o spontánny pôrod a vo zvyšných 32,7 % (18 356) išlo o operačný pôrod, najčastejšie cisársky rez - Sectio caesarea. Zo 16 731 pôrodov cisárskym rezom bolo 54,3 % zákrokov indikovaných ešte pred pôrodom, 23,8 % zákrokov vyplynulo z akútnej situácie počas pôrodu a 21,9 % z akútnej situácie pred pôrodom.

Príprava na pôrod

Zodpovední rodičia sa chcú na príchod svojho potomka pripraviť. Správna príprava na pôrod pod vedením pôrodnej asistentky a príprava tehotnej ženy po stránke fyzickej i psychickej je predpokladom pre dobre prebiehajúci pôrod a narodenie dieťaťa.

Psychofyzická príprava

Psychofyzická príprava budúcich mamičiek na pôrod je komplexný program, ktorý budúcu mamičku dôkladne prevedie prípravou na pôrod. Hlavnou úlohou je prichystať ju psychicky a fyzicky na zvládanie záťaže počas tehotenstva, naučiť ju spolupracovať pri pôrode, oboznámiť ju s metódami zmierňovania pôrodných bolestí, tiež s prostredím pôrodnej sály a oddelenia a v neposlednom rade sa venovať starostlivosti v šestonedelí, starostlivosti o novorodenca a intenzívnej príprave na dojčenie. Súčasťou kurzu je aj bezpečné využitie jemných techník, ako je ženská bylinná náparka, mexická šatka rebozo, aromaterapia, relaxácia, afirmácie a ďalšie alternatívne možnosti, ktoré môžete využívať aj v pôrodnici.

Prekoncepčná príprava a zdravý životný štýl

Veľmi dôležitý je zdravotný stav ženy v čase otehotnenia. U nás sa málo hovorí o takzvanej prekoncepčnej príprave, teda o opatreniach, ktoré sa vykonávajú pred plánovanou tehotnosťou tak, aby riziko tehotenských komplikácií bolo čo najmenšie. Adekvátna sexuálna výchova o účinnej a bezpečnej antikoncepcii je kľúčová pre minimalizáciu nežiaducich tehotenských javov. Žena, ktorá otehotnie po vysadení hormonálnej antikoncepcie, má takmer o 40 percent nižšie riziko samovoľného potratu. Dôležité je dodržiavať zásady životosprávy odporúčané pre tehotné a pravidelne navštevovať tehotenskú poradňu.

Dôležitosť informovanej rodičky

Informovaná rodička zohráva zásadnú úlohu pri zlepšovaní kvality poskytovanej starostlivosti. Kniha "Pôrodníctvo pre každého" je určená budúcim rodičom a snaží sa zrozumiteľným spôsobom objasniť normálny priebeh pôrodného deja a definovať faktory, ktoré ho môžu narušiť. Rodičkám sa odporúča hľadať informácie na renomovaných pracoviskách, ktoré ponúkajú podrobné informácie k medicínskym témam na webových stránkach svojich nemocníc. Budúcim rodičom sa odporúča, aby aktívne pristupovali k svojej tehotnosti, nebáli sa konzultovať svoje názory, aktívne komunikovali s ošetrujúcim personálom a nebáli sa pýtať na dôvody prevádzaných vyšetrení a výkonov.

Kedy ísť do pôrodnice a čo si vziať so sebou

Kedy ísť do pôrodnice?

Najčastejším dôvodom na odchod do pôrodnice je začiatok kontrakcií, ktoré sa prejavujú ako silné kŕčovité bolesti brucha. Spočiatku sú tieto bolesti nepravidelné a lokalizované skôr v podbrušku, no postupne sa stávajú pravidelnejšie a intenzívnejšie.

• Prvorodičkám sa odporúča ísť do pôrodnice, keď pociťujú kontrakcie približne každých 5 minút.
• Viacrodičkám sa odporúča ísť do pôrodnice, keď majú kontrakcie každých 5 - 10 minút.

Ešte pred prvými kontrakciami môže žena pociťovať bolesti krížov a bolesti podobné menštruačným, tzv. poslíčkové bolesti. Tento prirodzený jav pripravuje organizmus na pôrod a môže trvať aj niekoľko dní. Ďalším častým dôvodom na odchod do pôrodnice je odtok plodovej vody. V tomto prípade by mala rodička ísť do pôrodnice bez omeškania. Plodová voda by mala byť číra, prípadne ružovkastá, bez výrazného zafarbenia alebo zápachu. Niekedy je odtok plodovej vody jednoznačný, ale často odteká po menších množstvách. Preto aj pri podozrení na odtekanie plodovej vody je vhodné prísť na vyšetrenie do ambulancie. V prípade krvácania jasnou krvou silnej intenzity je nevyhnutný rýchly príchod do nemocnice.

Čo si vziať so sebou do pôrodnice?

• Doklady: občiansky preukaz, preukaz poistenca, tehotenskú knižku, sobášny list alebo doklad o dohode o otcovstve (pokiaľ nie ste s partnerom manželmi a želáte si, aby bol zapísaný v rodnom liste a dieťa malo jeho priezvisko).
• Ľahké jedlo a tekutiny: Počas nekomplikovaného priebehu I. doby pôrodnej je možné konzumovať jedlo a tekutiny, preto sa rodičkám odporúča priniesť si ľahké jedlo (sušienky, banán, čokoládová tyčinka), minerálku.
• Pre manžela alebo sprevádzajúcu osobu pri pôrode: odporúčame priniesť prezuvky.
• Pre rodičku: aspoň dve nočné košele (odporúčame s rozopínaním hore, aby sa Vám ľahko dojčilo), ponožky, jednorazové podložky, pôrodnícke vložky, hygienické potreby, dva uteráky, župan. Odporúčame si tiež vziať na obdobie po pôrode jednorazové alebo bavlnené nohavičky, priedušné a dostatočne pevné.
• Pre dieťa: jednorazové plienky, vlhčené obrúsky, krém proti zapareninám, v chladnejšom období čiapočku. Počas hospitalizácie je zabezpečené pre novorodencov nemocničné oblečenie, vlastné oblečenie pre dieťa potrebujete na cestu domov.

Priebeh pôrodu

Pôrod delíme na tri časti, tzv. pôrodné doby. Je dôležité si uvedomiť, že pôrod je dynamický dej a môže pri ňom dôjsť ku komplikáciám, či už zo strany rodičky alebo plodu, ktoré si budú vyžadovať okamžitý zásah zo strany zdravotníckeho personálu. O všetkých úkonoch a prípadných zásahoch budete informovaná a je vyžadovaný Váš súhlas s daným postupom. V prípade závažných urgentných situácií sa lekár niekedy musí rozhodovať v záujme záchrany zdravia a života rodičky a dieťaťa veľmi rýchlo. Rodička nemusí byť pri „plnom vedomí“, preto je v týchto prípadoch možné, že informácie môžu byť „skrátené“ alebo podané „len“ sprevádzajúcej osobe, prípadne vysvetlené až ex post.

Prvá doba pôrodná

Počas prvej doby pôrodnej sa skracuje a otvára krček maternice, v tejto dobe žena cíti silnejúce kontrakcie a zvyčajne odtečie plodová voda. Ku koncu prvej doby pôrodnej prichádzajú na ženu tlakové bolesti, t.j. cíti silnejúcu potrebu tlačiť. Táto doba trvá najdlhšie, priemerne 10 - 12 hodín, pričom jej trvanie je individuálne a sú veľké rozdiely medzi jednotlivými ženami. Pokiaľ to dovoľuje zdravotný stav matky i plodu, počas celej I. doby pôrodnej je možné a vhodné voľne sa pohybovať, využiť sprchu, fit loptu, piť tekutiny.

Druhá doba pôrodná

Po skončení prvej doby pôrodnej sú pôrodné cesty otvorené a začína druhá doba pôrodná, počas ktorej sa narodí dieťa. Žena má spravidla silné tlakové bolesti a nutkanie na tlačenie, kontrakcie prichádzajú relatívne často. Rodička si môže vybrať polohu, ktorá jej pri pôrode najviac vyhovuje. Pôrodné izby sú vybavené modernými polohovateľnými lôžkami, ktoré umožňujú rodičke zvoliť si polohu, ktorá je pre ňu pri tlačení optimálna.

Tretia doba pôrodná

V tretej dobe pôrodnej dochádza k pôrodu placenty. Po pôrode placenty lekár skontroluje jej celistvosť, aby sa zabránilo prípadným popôrodným komplikáciám. Po pôrode placenty nechávame rodičku na pôrodnej sále ešte dve hodiny, aby sme mohli monitorovať jej zdravotný stav. Pokiaľ to dovoľuje stav dieťaťa, je tieto dve hodiny na sále s matkou, prípadne so sprevádzajúcimi osobami.

Možnosti tlmenia pôrodných bolestí

Na tlmenie pôrodných bolestí existujú farmakologické a nefarmakologické metódy.

Farmakologické metódy

• Epidurálna analgézia
• Inhalácia ENTONOX-u (rajský plyn)
• Injekčne podávaný opioid

Nefarmakologické metódy

• Voľný pohyb
• Využitie sprchy
• Fit lopty
• Relaxačné techniky
• Aromaterapia
• Bylinné náparky

Je potrebné veľmi prísne dbať na dodržiavanie ľudských práv žien počas pôrodu, na úplné rešpektovanie ich autonómie a integrity. Nesmú existovať bariéry pri poskytovaní epidurálnej analgézie.

Bonding a starostlivosť po pôrode

Bonding

Bonding je špecifický druh vzťahovej väzby (tzv. pripútanie) dieťaťa k matke. Vzniká vtedy, ak je ihneď po pôrode umožnený kontakt dieťatka s matkou (tzv. koža na kožu). Dieťa by takto malo byť ponechané po dobu aspoň 2 hodín, pričom je optimálne, aby sa v tomto období aj prisalo na bradavku. Obdobie tohto spoločného kontaktu matky s dieťaťom je spravidla veľmi silným zážitkom pre obe strany a najnovšie výskumy ukazujú, že napomáha normálnemu rozvoju dieťaťa, podporuje nástup laktácie a funguje ako prevencia voči niektorým ochoreniam v neskoršom veku. V prípade, že nie je možné realizovať bonding (napr. dieťa musí byť umiestnené do inkubátora, matka je v celkovej anestéze a pod.), je dôležité v priebehu šestonedelia napĺňať zvýšenú potrebu dieťaťa po blízkosti.

Starostlivosť po pôrode

Po tom, ako porodíte dieťa, placentu a ošetria sa prípadné pôrodné poranenia, budete ešte cca 2 hodiny sledovaná na pôrodnej sále. Dieťa aj Váš sprievod môžu byť počas tejto doby s Vami. Prítomná je aj novorodenecká sestra, ktorá Vám pomôže pri starostlivosti o bábätko. Po pôrode Vás prevezieme na oddelenie šestonedelia a dieťa vyšetrí lekár na novorodeneckom oddelení. Režim starostlivosti na oddelení šestonedelia prebieha formou rooming-in, čiže matka a dieťa sú po pôrode uložení na jednej izbe. Ak by ste sa nedokázali zo zdravotných dôvodov o dieťa po pôrode ešte postarať, postarajú sa oň sestry na novorodeneckom oddelení a budú Vám ho prinášať na dojčenie.

Vyvolávanie pôrodu a plánovaný cisársky rez

Vyvolávanie pôrodu

K vyvolávaniu pôrodu pristupujeme v prípade fyziologického priebehu gravidity spravidla najskôr v 41+2 t.t.. V rámci príjmu budete na pôrodnej sále vyšetrená lekárom, aby zhodnotil pôrodnícky nález (tzv. „zrelosť“ pôrodných ciest - dĺžku, otvorenosť a konzistenciu krčka maternice). Lekár rozhodne, či je nález vhodný na vyvolanie kontrakcií (indukcia pôrodu) alebo je treba ešte pôrodné cesty na pôrod pripraviť (preindukcia pôrodu).

Metódy preindukcie pôrodu:

• Mechanické: laminária (tyčinky) alebo foley katéter („balónik“) - zväčšovaním objemu a tlakom spôsobia pootvorenie a zmäknutie krčka maternice.
• Farmakologické: lieky - prostaglandíny, ktoré sa aplikujú do pošvy.

Preindukcia pôrodu môže trvať i niekoľko dní, samozrejme, s ohľadom na zdravotný stav rodičky a plodu.

V prípade indukcie pôrodu sú možné tieto varianty:

• Aplikácia prostaglandínov do pošvy alebo perorálne pri predčasnom odtoku plodovej vody.
• Rozrušenie plodových obalov (amniotómia) s následným odtokom plodovej vody.
• Infúzia s oxytocínom, ktorá má vyvolať účinné pôrodné bolesti - kontrakcie.

Plánovaný cisársky rez

Cisársky rez je brušná operácia, ktorá musí mať svoju indikáciu (dôvod). Je ním ohrozenie zdravia alebo života matky či dieťaťa, prípadne oboch súčasne. Stanovenie indikácie k cisárskemu rezu je plne v kompetencii gynekológa-pôrodníka. Je nevhodné žiadať o indikáciu lekára z iných medicínskych odborov. Ak by ste mali pocit, že z iného zdravotného dôvodu by ste mali porodiť cisárskym rezom, rozhodne o tom pôrodník po osobnej konzultácii s lekárom inej odbornosti.

Do nemocnice Vás obvykle príjmeme deň pred predpokladanou operáciou. Vyšetríme Vás, prípadne skompletizujeme predoperačné vyšetrenia a uložíme na izbu. Večer už bude známy približný čas operácie, ako aj operačný tím. Pred operáciou musíte byť nalačno, t.j. aspoň 6 hodín nesmiete jesť. Je však žiadúce piť až do 2 hodín pred operáciou. Pred operáciou dostanete infúzne antibiotikum ako prevenciu infekčných komplikácií operácie.

Operácia sa vykonáva na operačnej sále. Pokiaľ anesteziológ neurčí inak, operovaná budete v spinálnej anestézii. Budete teda pri vedomí, nebudete cítiť telo cca od hrudníka nižšie. Pokiaľ to stav dieťaťa umožní, ukážeme Vám ho hneď po narodení, následne bude odovzdané neonatológom, ktorí dieťa zmerajú, zvážia a urobia prvé vyšetrenia. Pokiaľ si to želáte, je možnosť čiastočného bondingu dieťaťa. Prvé priloženie k prsníku je vhodné vykonať priamo na operačnej sále. Následne bude dieťa uložené na novorodeneckom oddelení. Po operácii budete prevezená na pooperačnú izbu, kde strávite čas približne do nasledujúceho rána. Cca 8 - 12 hodín po operácii sa budeme snažiť Vás tzv. mobilizovať, teda posadiť, postaviť a pomôcť Vám spraviť niekoľko krokov, čo je dôležité pri prevencii skorých pooperačných komplikácií. Počas pobytu na pooperačnej izbe Vám dieťa bude personál nosiť, aby ste mohli dojčiť. Po presune na štandardnú izbu bude závisieť od Vášho aktuálneho zdravotného stavu, kedy budete môcť mať dieťa pri sebe trvalo.

Odborné spoločnosti vydávajú jasné stanoviská aj k indikovaniu cisárskych rezov z nepôrodníckych dôvodov. Dôvodov, prečo žene zakázať prirodzené narodenie dieťaťa, je na základe súčasnej vedy iba veľmi málo a drvivá väčšina žien môže úplne bezpečne absolvovať prirodzený pôrod. Ochorenia očí, epilepsia, roztrúsená skleróza, psychiatrické ochorenia, vyskočené platničky v minulosti, ochorenia bedrových kĺbov, astma a podobne už nie sú dôvodom na cisársky rez. Cisársky rez je operačný výkon, ktorý zachraňuje denne tisíce životov, avšak zbytočný cisársky rez zhoršuje zdravotné vyhliadky novorodenca. Dôležitú úlohu pre náš zdravotný stav zohrávajú aj baktérie, ktoré máme všetci na tele, tzv. mikrobióm, ktorý novorodenec získava pri prechode pôrodnými cestami matky. Cisársky rez tieto baktérie dieťaťu neposkytuje.

Vykazovanie zdravotnej starostlivosti o novorodenca

Vykazovanie lôžkovej starostlivosti Podľa aktuálne platného metodického usmernenia platí, že ak dieťa nemá potvrdenú prihlášku do zdravotnej poisťovne alebo nemocnica nemá informáciu o potvrdení prihlášky, tak hospitalizačné prípady detí vo veku do 60 dní (vrátane novorodencov) vykazuje do zdravotnej poisťovne matky s uvedením identifikačného čísla matky (zvyčajne rodné číslo) ako samostatnú hospitalizáciu s vlastným identifikačným číslom hospitalizačného prípadu. Ak zákonný zástupca podal prihlášku do zdravotnej poisťovne dieťaťa v období 60 dní od narodenia a zdravotná poisťovňa prihlášku potvrdila, a nemocnica má o tejto skutočnosti informáciu, vykazuje hospitalizačný prípad novorodenca do zdravotnej poisťovne dieťaťa na identifikačné číslo (rodné číslo) dieťaťa. V prípade, že zdravotná poisťovňa dieťaťa je iná ako zdravotná poisťovňa matky a poistenie dieťaťa sa začalo počas trvania hospitalizačného prípadu, celý hospitalizačný prípad sa vyúčtuje zdravotnej poisťovni dieťaťa. Pre správne vykazovanie hospitalizačných prípadov novorodencov a detí do 60 dní veku a s tým súvisiacim zúčtovaním prípadových paušálov odporúčame, aby nemocnica pri prepustení dieťaťa z ústavnej zdravotnej starostlivosti overila priamo u zákonného zástupcu príslušnú zdravotnú poisťovňu a rodné číslo/BIČ dieťaťa. Hospitalizácia novorodenca a hospitalizácia matky novorodenca predstavujú dva hospitalizačné prípady, každý s vlastnými identifikátormi hospitalizačných prípadov a samostatným zúčtovaním. Za novorodenca sa považuje dieťa vo veku do 28 dní.

Vykazovanie ambulantnej starostlivosti

Nárok na kapitačnú platbu a úhradu vykázanej zdravotnej starostlivosti vzniká lekárovi až dňom poistenia dieťaťa. Ak je dieťa poistené v inej zdravotnej poisťovni ako matka, poistenie vzniká odo dňa podania, resp. prijatia prihlášky, nie od dátumu narodenia dieťaťa. Dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti za dieťa nie je možné evidovať na rodné číslo matky. To znamená, že rodné číslo matky nie je možné vykazovať v prírastkovej dávke.

Konkrétne situácie

• Ak dieťa nie je zdravotne poistené, môžete si poskytnutú zdravotnú starostlivosť vykázať na rodné číslo matky do zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistená. Táto možnosť však platí len do 60 dní od narodenia dieťaťa.
• Ak ste vykázali zdravotnú starostlivosť s nesprávnym rodným číslom a dodatočne ste zistili správne rodné číslo, zdravotnú starostlivosť si môžete vykázať v dávke s charakterom A (v tzv. aditívnej dávke).
• Ak bol začiatok hospitalizácie vykázaný na rodné číslo matky, musí byť na rodné číslo matky vykázané aj ukončenie hospitalizácie.
• Hospitalizácia na rodné číslo matky sa vykazuje s príznakom novorodenca. Príznak novorodenca sa nevykazuje, ak je hospitalizácia vykázaná na rodné číslo dieťaťa.
• Ak poistenie novorodenca začalo počas trvania hospitalizácie, položka deň nástupu na oddelenie sa nevykazuje a položka dátum prijatia do ústavného zariadenia sa vykazuje podľa skutočnosti.

Budúcnosť pôrodníctva na Slovensku

Budúcnosť vidíme v príchode mladších lekárov a lekárok do vedúcich pozícií, ktorí sa vzdelávajú a v praxi aplikujú domáce aj zahraničné odborné odporúčania. Mal by sa oddeliť ambulantný a nemocničný sektor, tak ako je to v Českej republike. Musia sa stratiť nelegálne peniaze pri vedení pôrodov a musí vyrásť nová progresívna generácia pôrodných asistentiek. Fyziologický, zdravý pôrod patrí do rúk pôrodných asistentiek, lekár je na to, aby riešil komplikácie, ktoré počas pôrodu pôrodná asistentka odhalí.

tags: #prednemocnicna #zdravotna #starostlivost #o #rodicku