Niektoré situácie prichádzajú v živote nečakane a musíme sa s nimi jednoducho vysporiadať. Platí to aj v prípade, ak sa bábätko vypýta na svet extrémne skoro. Predčasný pôrod, definovaný ako pôrod pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva, predstavuje významnú výzvu v oblasti neonatológie a pôrodníctva. Tento článok sa zameriava na predčasný pôrod v 27. týždni tehotenstva, riziká s ním spojené a možnosti starostlivosti o predčasne narodené dieťa.
Čo je predčasný pôrod?
Fyziologické tehotenstvo by malo trvať približne 40 týždňov, pričom termín pôrodu sa počíta od prvého dňa poslednej menštruácie. Deti sa považujú za donosené, ak sa narodia od 37. do 42. týždňa tehotenstva. O predčasnom pôrode hovoríme, ak sa dieťatko narodí pred ukončením 37. týždňa tehotenstva. Keďže tieto deti prišli na svet príliš skoro, ich stav často sprevádzajú dlhodobejšie a často aj život ohrozujúce zdravotné problémy.
Posledné týždne tehotenstva sú rozhodujúce pre zdravý prírastok hmotnosti bábätka a pre úplný vývoj rôznych životne dôležitých orgánov vrátane mozgu a pľúc. Dieťa sa považuje za predčasne narodené, ak sa narodí pred ukončením 37. týždňa tehotenstva alebo ak váži menej ako 2500 g vo vzťahu k dĺžke tehotenstva.
Stupne donosenosti predčasne narodených detí
Predčasný pôrod možno ďalej kategorizovať na základe gestačného veku do niekoľkých podkategórií:
- Extrémna nezrelosť: pod 28. týždeň tehotenstva.
- Veľmi predčasný pôrod (ťažká nezrelosť): Deti narodené medzi 28. a 32. týždňom tehotenstva. Čelia vážnym zdravotným problémom v dôsledku ich skorého príchodu. Bežné komplikácie zahŕňajú syndróm dychovej tiesne, nedostatočne vyvinuté orgány, infekcie a potenciálne dlhodobé zdravotné a vývojové problémy.
- Stredne predčasný pôrod: Deti narodené medzi 31. a 33. týždňom tehotenstva. Môžu mať syndróm dychovej tiesne, ťažkosti s kŕmením, problémy s reguláciou teploty a iné zdravotné komplikácie.
- Neskorý predčasný pôrod (ľahká nezrelosť): Deti narodené medzi 34. a 36. týždňom tehotenstva. Sú vystavené riziku zdravotných problémov vrátane ťažkostí s dýchaním, problémov s kŕmením a žltačky.
Dieťa narodené v 27. týždni tehotenstva patrí do kategórie extrémne predčasných pôrodov, čo znamená, že čelí mimoriadne vysokému riziku závažných zdravotných komplikácií.
Delenie predčasne narodených detí podľa hmotnosti:
- 2499 - 1500 gramov: novorodenci s nízkou pôrodnou hmotnosťou
- 1499 - 1000 gramov: novorodenci s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou
- 999 - 500 gramov: novorodenci s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou
- 499 a menej gramov: novorodenci s neuveriteľne nízkou pôrodnou hmotnosťou
Šance na prežitie a kvalitný život
Šance na prežitie závisia predovšetkým od týždňa tehotenstva, v ktorom sa dieťa narodilo. Čím je dieťa viac nezrelé, tým je jeho šanca menšia. Napríklad, kým novorodenec narodený v 24. týždni má šancu na prežitie 70 percent a riziko trvalých následkov cca 80 až 90 percent, v 28. týždni je to už 95 percent a riziko trvalých následkov klesá na 20 percent. Z detí narodených v 27. týždni prežíva 95 % a 80 % z nich bez následkov.
Hranica prežívania je na Slovensku určená ukončeným 24. týždňom tehotenstva. Hranica, od ktorej je dieťatko reálne schopné prežiť v slovenských podmienkach, je považovaný ukončený 24. týždeň tehotenstva. Avšak už sa neraz stalo aj u nás na Slovensku, že boli zachránené aj menšie detičky. Pre prognózu novorodencov má zásadný význam predpôrodná príprava vyzrievania pľúc pomocou kortikoidov, ktorá významne zvyšuje ich prežívanie a znižuje chorobnosť.
Dôležité je aj miesto, kde sa dieťa narodí. Štatistiky ukazujú, že dieťa má trikrát väčšiu šancu na kvalitné prežitie, ak sa narodí v perinatologickom centre, ako keď sa narodí v inej nemocnici a do centra je prevezené po narodení.
Príčiny predčasného pôrodu
V 50 % predčasných pôrodov sa nedá určiť príčina. Avšak existuje niekoľko rizikových faktorov, ktoré môžu zvýšiť pravdepodobnosť predčasného pôrodu:
Neovplyvniteľné riziká zo strany matky:
- Vek: menej ako 18 rokov alebo viac ako 35 rokov
- Prvé tehotenstvo alebo 5 a viac detí
Ovplyvniteľné riziká zo strany matky:
- Nízke BMI
- Ťažká fyzická práca
- Fajčenie, pitie alkoholu a užívanie drog počas tehotenstva
- Psychický stres
- Nevhodné sociálno-ekonomické podmienky
- Predčasný pôrod a potrat v minulosti
Neovplyvniteľné tehotenské komplikácie:
- Viacpočetné tehotenstvo
- Vrodené vývojové vady plodu
- Vysoký krvný tlak, eklampsia, preeklampsia, HELLP syndróm
- Vrodené vývojové vady maternice
Ovplyvniteľné tehotenské komplikácie:
- Močová infekcia, bakteriálna vaginóza
- Sexuálne prenosné ochorenia matky
- Nedostatočnosť krčka maternice
Klinické štádiá predčasného pôrodu
- Partus praematurus imminens - hroziaci predčasný pôrod.
- Partus praematurus incipiens - začínajúci predčasný pôrod. Hrdlo maternice je zaniknuté, bránka je väčšia ako 3 cm. Ak sú prítomné kontrakcie aj pri tokolytickej liečbe, pôrodu sa nedá zabrániť.
- Partus praematurus in cursu - prebiehajúci predčasný pôrod. Otváranie pôrodných ciest pokračuje, odteká plodová voda a veľká časť plodu vstupuje do panvy.
- Defluvium liquoris amnialis praecox - predčasný odtok plodovej vody. Je to najmenej priaznivý stav, kedy predčasný pôrod začína odtokom plodovej vody bez kontrakcií maternice. Hrozí riziko infekcie, predčasné odlučovanie placenty a hypoxia plodu.
Predčasný pôrod má tri komponenty: aktivácia plodových obalov, zrenie hrdla maternice a kontrakcie maternice.
Komplikácie u predčasne narodených detí
Keď sa bábätko narodí extrémne zavčasu, jeho orgány nie sú dostatočne zrelé a funkčné. Predčasne narodené deti čelia rôznym skorým zdravotným komplikáciám v dôsledku nedostatočne vyvinutých orgánov a systémov:
Skoré komplikácie:
- Syndróm dychovej tiesne: Predčasne narodené deti nemajú dostatok surfaktantu, povrchovo aktívnej látky, ktorá umožňuje ľahšie roztvorenie pľúc a účinnú výmenu kyslíka. Ak sa stav dieťaťa zhoršuje napriek ventilačnej podpore, je potrebné podanie látky, ktorá znižuje povrchové napätie pľúc, tzv. surfaktantu.
- Apnoe predčasne narodených detí: Dočasné prerušenie dýchania, ktoré trvá dlhšie ako 20 sekúnd, často spojené so spomalením srdcovej frekvencie a poklesom kyslíka v krvi.
- Žltačka: U predčasne narodených detí môže byť závažnejšia a viesť až k poškodeniu mozgu.
- Nekrotizujúca enterokolitída: Život ohrozujúce ochorenie postihujúce predčasne narodené deti. Ide o zápal čreva vedúci k bakteriálnej invázii, spôsobujúcej poškodenie buniek a odumretie čreva.
- Krvácanie do mozgu: Cievy v mozgu dieťaťa sú krehké a nie úplne vyvinuté, čo ich robí náchylnými na pretrhnutie. Pri rozhodovaní, či liečiť alebo nenavyšovať intenzívnu liečbu je dôležité, či má bábätko poškodený mozog v dôsledku krvácania alebo nedokrvenosti. Z hľadiska prognózy je to najpodstatnejší ukazovateľ.
- Sepsa: Systémová infekcia, ktorá sa môže rýchlo stať život ohrozujúcou.
- Neschopnosť regulovať telesnú teplotu: Kvôli nedostatku tukov v predčasne narodených bábätkách ich telíčka rýchlo strácajú teplo. Extrémne nedonoseným novorodencom hrozí ihneď po narodení riziko podchladenia kvôli nedostatku podkožného tuku, tenkej nezrelej koži a nepomeru medzi povrchom tela a hmotnosťou.
- Problémy so srdcom: Bežný srdcový stav u predčasne narodených bábätiek je otvor medzi pľúcnou tepnou a aortou známy ako Patent Ductus Arteriosus (PDA). Cirkulačná nestabilita môže byť spôsobená aj pretrvávaním srdcového skratu medzi aortou a pľúcnicou - otvorený artériový duktus.
- Problémy s krvou: Bežný krvný problém pozorovaný u predčasne narodených detí je Anémia. Počet červených krviniek je zvyčajne nízky u predčasne narodených detí, môže byť potrebná krvná transfúzia.
Následky v dospievaní:
Predčasný pôrod môže ovplyvniť dieťa aj neskôr v období dospievania:
- Neurologické a vývojové poruchy: Problémy spojené s neurovývojom vrátane porúch učenia (dyslexia a dyskalkúlia), porúch pozornosti (ADHD) a problémov s organizačnými schopnosťami.
- Detská mozgová obrna: Predčasne narodené deti sú na tento stav náchylnejšie, pretože ich mozog je pri narodení stále v kritickej fáze vývoja.
- Poruchy zraku: Retinopatia nedonosených spôsobuje abnormálny rast krvných ciev v oku.
- Poruchy sluchu: Senzorická strata sluchu je typ poruchy sluchu, ktorá je výsledkom poškodenia alebo abnormalít vnútorného ucha alebo sluchového nervu.
- Kardiovaskulárne komplikácie: Vysoký krvný tlak, čo si môže vyžadovať neustále sledovanie a liečbu.
- Metabolické a endokrinné poruchy: Obezita, ktorá môže byť výsledkom nevyváženého metabolizmu a môže prispieť k ďalším zdravotným problémom, ako je cukrovka.
- Gastrointestinálne problémy: Predčasný pôrod môže narušiť normálny vývoj tráviaceho traktu, čo môže viesť k problémom, ako je gastroezofageálna refluxná choroba.
- Komplikácie s obličkami: Obličková nedostatočnosť, ktorá sa prejavuje zníženou funkciou obličiek.
Starostlivosť o predčasne narodené dieťa
Starostlivosť o predčasne narodené dieťa si vyžaduje špecializovaný prístup a tím odborníkov. Neonatológovia (špecialisti, ktorí sa o takéto bábätká starajú) poskytnú rodičom všetky potrebné informácie týkajúce sa zdravotného stavu, šancí na prežitie a možných komplikácií.
Intenzívna starostlivosť:
- Inkubátor: Extrémne nedonosení novorodenci sú umiestňovaní do inkubátora, ktorý má stabilnú teplotu a vlhkosť a poskytne im potrebný teplotný komfort počas prvých týždňov života. Zvonku sa inkubátor zakrýva, aby nedonosené dieťa nemalo veľa svetla.
- Polohovanie: Pre vývoj nezrelého dieťatka je dôležité aspoň približne zachovať polohu, akú malo v maternici. Detičky sa preto ukladajú do akéhosi hniezda, zvyčajne sú zabalené do mäkkej deky. Na polohovanie v inkubátore slúžia polohovacie pomôcky, ako napr. novorodenecké hniezdo, tzv. cocoon. Pomáhajú bábätkám zaujať komfortnú polohu, akú mali v maternici. Pravidelne sa im mení poloha - ležia na brušku, boku aj chrbátiku.
- Podpora dýchania: Vzhľadom na závažnú nezrelosť pľúc im v začiatkoch pri dýchaní pomáhajú prístroje. Preferovaným spôsobom je podporná neinvazívna ventilácia, t.j. CPAP (continuous positive airway pressure). Nevyhnutnou podmienkou je dostatočná spontánna dychová aktivita. Na podporu dýchania a prevenciu apnoických páuz (vynechávanie dychu) sa podáva kofeín. Ak je aj napriek tomu dýchanie neefektívne, povrchné, nedochádza k adekvátnej výmene plynov a stúpa v krvi kysličník uhličitý, je na mieste intubácia a umelá pľúcna ventilácia. Rozhodujúca pre ďalší osud je aj primeraná koncentrácia kyslíka. Mal by byť podávaný v takých koncentráciách, aby sa udržali cieľové saturácie krvi kyslíkom v rozmedzí 90 až 94 percent.
- Lieky: Pri prejavoch nízkeho krvného tlaku je potrebné doplniť objem tekutín a podporiť krvný obeh liekmi, tzv. katecholamínmi. V indikovaných prípadoch sa používajú antibiotiká.
- Výživa: Čo najskôr po narodení je potrebné začať s infúznou výživou. Musí obsahovať adekvátny príjem tekutín a živín, aby zabezpečila primeraný rast bábätka. S výživou mliekom sa začína čo najskôr, akonáhle je dieťa cirkulačne stabilné. Najlepšou výživou pre predčasniatka je materské mlieko, eventuálne pasterizované ženské mlieko (od darkyne). Podáva sa cez výživovú cievku zavedenú do žalúdka. Keďže materské mlieko nemá dostatočný obsah bielkovín, je potrebné mlieko pre predčasniatka obohacovať o bielkoviny, vápnik a fosfor vo forme fortifikačného prášku, ktorý sa do mlieka primiešava. Intravenózne (IV) sondy sa používajú na prenos základných živín k nim, kým vaše dieťa nebude dostatočne silné na satie materského mlieka.
Kontakt s matkou:
Dôležitý je aj kontakt s matkou, tzv. "liečivý dotyk", keď matka položí svoju dlaň na hlavičku a druhú na bruško dieťaťa. Hneď ako to zdravotný stav dieťaťa dovolí, dieťatko sa položí mamičke na hrudník, na obnaženú kožu. Spolu sa prikryjú, mamička dieťa zohrieva, dieťatko sa upokojí, cíti jej vôňu, teplo, počuje hlas aj tlkot srdca, na ktorý je z pobytu v maternici zvyknuté.
Príbehy rodičov
Príbeh Melisky
Mama Zuzana sa podelila o príbeh príchodu na svet predčasniatka menom Meliska. Po troch bezproblémových tehotenstvách prišli v 22. týždni o štvrté dievčatko. Keď už ani nedúfala, podarilo sa jej znova otehotnieť. Obavy sa naplnili v 27. týždni. Pocítila kontrakcie, utekali do nemocnice a po dvoch hodinách sa narodila Meliska. Celé oddelenie bolo na nohách a robili všetko pre jej záchranu. Následne ju odviezli na JIS v Prešove, kde strávila 69 dní.
Bolo to 69 dní neskutočného strachu, obáv, plaču, ľutovania a beznádeje. Meliska sa narodila ako 1300 gramové a 35 centimetrové bábätko. Bojovala s infekciami, problémami s obličkou, neuzavretou komorou pri srdiečku a nevyvinutými pľúckami. Po 14 dňoch ju mama mohla konečne klokankovať. Dni plynuli a Meliska naberala silu. Po 54 dňoch ju vybrali z inkubátora do výhrevnej postieľky a začali s dojčením. Domov odchádzala plne dojčená.
Mama Zuzana neskutočne vďačí sestričkám a doktorkám z nemocnice zo Starej Ľubovne a z JIS Prešov za Meliskin život. Po tomto náročnom období si uvedomila, že nič v živote nemôžeme brať ako samozrejmosť.
Príbeh Kubka
Kubko sa mal narodiť koncom mája, ale mama bola prijatá do nemocnice v 31. týždni tehotenstva s náhlym krvácaním, čo bolo začiatok predčasného pôrodu. Kubko sa narodil predčasne v 34. týždni tehotenstva, vážil 2050 g a meral 46 cm. Hneď po pôrode začal mať problémy s dýchaním a museli ho uviesť do umelého spánku.
V inkubátore schudol na 1800 g. Mama si poctivo odsávala mliečko, aby udržala dostatočnú tvorbu. Postupne mu dovolili dojčiť 1-krát denne, neskôr každé druhé kŕmenie, až nakoniec každé kŕmenie. Napriek chybám v podpore dojčenia v nemocnici sa Kubko ochotne prisával a pil. Po dvoch mesiacoch strávených v nemocnici si ho mama mohla zobrať na izbu a dojčiť ho vtedy, keď to potreboval.
Kubko domov odchádzal ako plne dojčené dieťatko. Nasledoval kolotoč rôznych vyšetrení: neurológia, rehabilitácia, očné, kardiológia, ušné a psychologička. Aj keď to vyzeralo, že Kubko nebude mať následky po predčasnom pôrode, v 2,5 roku mu určili diagnózu - detská mozgová obrna, ľahká forma. Mama ho dojčila 3 roky a 3 mesiace. Dnes Kubko chodí, behá, skáče a je zaradený do bežnej škôlky. Jeho príbeh ukazuje, že s podporou a láskou sa dá prekonávať aj tie najťažšie prekážky.
Príbeh Táničky
Tánička, tretie dieťa, sa narodila prirodzene v 27. týždni s váhou 960g a dĺžkou 34cm. Asi 3 hodiny po pôrode sa dostala do nemocnice v Martine na JVSN, tam jej vek posunuli na 26. týždeň. Keďže však bola mimoriadne životaschopná a dýchala sama, nebola potrebná intubácia. Kvôli infekcii dostávala antibiotiká.
Prvý pohľad na tak krehké stvorenie v presklenej debničke obklopené prístrojmi vezme každému rodičovi dych. Tánička však rástla každý deň viac a viac. Mama dochádzala, odsávala mlieko a starala sa o staršie deti. Tánička prechádzala svojimi malými míľnikmi: keď sa dostala váhou cez 1kg, keď jej vymenili dýchaciu masku za okuliariky, či postupné odpájanie od podpory dýchania. Potom sa presunula na oddelenie, kde už dýchala sama a bolo ju treba len "vykŕmiť".
Po 79 dňoch a na mamine meniny išli domov. Tánička mala váhu 2750g a 41,5cm. Mama je vďačná za lekárov a sestry v Martine, ktorí sa o ňu úžasne starali, a za nové priateľstvá s mamami, ktoré by inak nestretla. Tánička je zdravá a v poriadku a ide si životom akoby nič.