Tehotenstvo zvyčajne trvá 40 týždňov, ale niekedy sa bábätko vypýta na svet oveľa skôr. Keď sa tak stane, pre oboch rodičov je to veľký šok a sú naplnení obavami a strachom o zdravie a život svojho dieťatka. Predtermínový alebo predčasný pôrod nastáva vtedy, keď k nemu dôjde pred dokončeným 37. týždňom tehotenstva. Okrem detí narodených pred 37. týždňom tehotenstva tiež označujeme za predčasne narodené aj bábätká vážiace menej ako 2 500 g vo vzťahu k dĺžke tehotenstva. Keďže tieto deti prišli na svet príliš skoro, ich stav často sprevádzajú dlhodobejšie a často aj život ohrozujúce zdravotné problémy.
Pôrod predčasne narodených detí je sprevádzaný veľkou porciou emócií, kde sa strieda strach, obavy, zlosť a hľadanie vinníka. V prvých chvíľach väčšina rodičov nechce uveriť, že tento problém postihol práve ich a že sa musia pripraviť na obdobie plné neistoty.
Príčiny predčasného pôrodu
Príčiny, ktoré spôsobia predčasný pôrod, môžu byť rôzne. Môže ísť o závažný stav mamičky, keď pokračovanie tehotenstva môže ohrozovať jej zdravie, alebo je problém na strane bábätka, ktoré sa derie na svet predčasne z rôznych príčin. Najčastejšou príčinou predčasného pôrodu zostáva infekčná komplikácia placenty a plodových obalov, ktoré spôsobia predčasnú činnosť maternice a priamo vedú k pôrodu nezrelého bábätka. Dôvodom narastajúceho počtu predčasných pôrodov je okrem iného aj narastajúci počet detí narodených po umelom oplodnení, počet viacpočetných pôrodov (čo taktiež súvisí s umelým oplodnením) a taktiež zvyšujúci sa vek matiek.
Definícia a stupne nezrelosti
O predčasnom pôrode hovoríme, ak sa dieťatko narodí pred ukončením 37. týždňa tehotenstva. Čím dlhší čas v brušku strávilo, tým budú jeho vyhliadky na ďalší život nádejnejšie. Nezrelé dieťa je veľmi široký pojem. Nezrelé dieťa nemusí vždy znamenať choré dieťa. Jeho adaptačné poruchy sú celkom fyziologické. Bábätko už v 23. týždni tehotenstva má všetky časti tela vytvorené, sú iba menšie a ich funkcia je nedokonalá, nevyzretá. Naoko sú tieto deti iba „miniatúrou“ donosených detí, nič im nechýba, len potrebujú dozrieť. A na dozrievanie potrebujú čas, veľa trpezlivosti a v mnohých prípadoch i liečebnej pomoci.
Rozlišujeme štyri stupne nezrelosti:
- Extrémna nezrelosť: pod 27. týždeň tehotenstva
- Ťažká nezrelosť: 27. - 31. + 6 týždeň tehotenstva
- Stredná nezrelosť: 32. - 35. + 6 týždeň tehotenstva
- Ľahká nezrelosť: 36. - 37. + 6 týždeň tehotenstva
Za extrémne prematúrnych (nezrelých) novorodencov sa považujú bábätká narodené pred 28. týždňom tehotenstva alebo s pôrodnou hmotnosťou pod 1000 g.
Hranice prežitia a šance v 23. týždni
Neonatológia sa veľmi rýchlo vyvíja. Ešte pred dvadsiatimi rokmi sa za životaschopné považovali iba deti s pôrodnou hmotnosťou nad jeden kilogram a aj tie boli veľmi ohrozené najrôznejšími závažnými komplikáciami. V súčasnosti sa legislatívna hranica životaschopnosti znížila na pôrodnú hmotnosť 500 g alebo 24. týždeň tehotenstva, pričom ani menšie deti, ak sa narodia v dobrom stave, nie sú celkom bez šance.
V súčasnosti sa ako spodná hranica prežitia zvykne uvádzať 24. týždeň tehotenstva. Avšak už sa neraz stalo aj u nás na Slovensku, že boli zachránené aj menšie detičky. Prognóza predčasniatok narodených okolo 22.-24. týždňa tehotenstva je stále neistá, ale vďaka súčasnému stavu medicíny stúpajú počty detí prežívajúcich aj v týchto týždňoch tehotenstva. Z detí narodených ako 22 týždňové prežije okolo 28%. Ako 23 týždňové to bolo už 55%.
Hranica prežívania je na Slovensku určená ukončeným 24. týždňom tehotenstva, v niektorých krajinách je to dokonca 23. Obdobie medzi 23. až 26. týždňom sa v odbornej literatúre označuje aj názvom sivá zóna. Bábätká narodené v sivej zóne sú na rozhraní medzi pôrodom a potratom, životom a smrťou a pohybujú sa na veľmi tenkom ľade. Ich šanca na kvalitný život sa zvyšuje, pokiaľ sa narodia v perinatologickom centre s novorodeneckou jednotkou intenzívnej starostlivosti.
Je dôležité mať na pamäti, že aj týždne sú len čísla a záleží aj od Vášho dieťatka, aké silné bude a ako sa dokáže popasovať so svojim skorým príchodom na tento svet. Je mnoho prípadov, kedy predčasne narodené deti v nižšom týždni mali lepšie prognózy ako detičky narodené vo vyššom gestačnom týždni, ale s viacerými komplikáciami. Záleží prípad od prípadu. Čím skôr a čím s menšou hmotnosťou sa dieťatko narodí, tým je starostlivosť o predčasne narodené bábätko náročnejšia.
6. mesiac tehotenstva (23. – 26. tt) | Tehotenstvo týždeň po týždni | #tehotenstvo
Starostlivosť o extrémne nezrelé bábätká
Predpôrodná príprava a miesto pôrodu
V ideálnom prípade sa tieto deti rodia v perinatologických centrách, ktorých je na Slovensku šesť a sú vo väčšine krajských miest. Aj v mestských pôrodniciach sa rodia takéto deti, avšak musia sa do centier transportovať čo najskôr po pôrode. Ich šanca na prežitie a dobrá prognóza je o niečo nižšia, určite však nie nulová.
Pre prognózu novorodencov má zásadný význam predpôrodná príprava vyzrievania pľúc pomocou kortikoidov, ktorá významne zvyšuje ich prežívanie a znižuje chorobnosť. Kortikosteroidy môžu pomôcť podporiť zrelosť pľúc vášho dieťaťa.
Intenzívna starostlivosť po pôrode
Keď sa bábätko narodí extrémne zavčasu, jeho orgány nie sú dostatočne zrelé a funkčné. Najzraniteľnejšie obdobie, kedy nastáva najviac závažných komplikácií, je obdobie tesne po pôrode a následne prvé dva až tri týždne života. Pri rozhodovaní, či liečiť alebo nenavyšovať intenzívnu liečbu, je dôležité, či má bábätko poškodený mozog v dôsledku krvácania alebo nedokrvenosti. Z hľadiska prognózy je to najpodstatnejší ukazovateľ.
Extrémne nedonoseným novorodencom hrozí ihneď po narodení riziko podchladenia kvôli nedostatku podkožného tuku, tenkej nezrelej koži a nepomeru medzi povrchom tela a hmotnosťou. Preto sú nezrelé deti po pôrode umiestňované do inkubátora, ktorý zabezpečuje udržiavanie primeranej telesnej teploty. Súčasne je bábätko napojené na rad monitorov, ktoré snímajú jeho základné životné funkcie a pomáhajú rozhodovať o ďalšom liečebnom postupe. Na polohovanie v inkubátore slúžia polohovacie pomôcky, ako napr. novorodenecké hniezdo, tzv. „hniezda“. Pomáhajú bábätkám zaujať komfortnú polohu, akú mali v maternici.
Dýchacie problémy
Najväčším problémom pre predčasne narodené deti býva adaptácia dýchania. Ich pľúca sú jednak anatomicky nezrelé, s menšou plochou na výmenu plynov, jednak funkčne nezrelé, produkujú menej surfaktantu. Surfaktant je látka, ktorá v zrelých pľúcach vystiela pľúcne komôrky, pomáha ich udržať rozpäté a tým výrazne uľahčuje dýchanie. Nezrelé deti majú v prvých hodinách a dňoch po pôrode výrazne menej surfaktantu. Nezrelým deťom so zhoršenou dychovou adaptáciou sa preto táto látka do pľúc umelo dodáva vo forme suspenzie, ktorá sa v pľúcach postupne distribuuje a pomáha s dychovou stabilizáciou.
Aj keď má novorodenec spontánnu dychovú aktivitu, tá je zväčša nedostatočná. Vzhľadom na závažnú nezrelosť pľúc im v začiatkoch pri dýchaní pomáhajú prístroje. Preferovaným spôsobom je podporná neinvazívna ventilácia. Na podporu dýchania a prevenciu apnoických páuz (vynechávanie dychu) sa podávajú kofeín a aminofylín. Ak je aj napriek tomu dýchanie neefektívne, povrchné, nedochádza k adekvátnej výmene plynov a stúpa v krvi kysličník uhličitý, je na mieste intubácia a umelá pľúcna ventilácia. Rozhodujúca pre ďalší osud je aj primeraná koncentrácia kyslíka. Mal by byť podávaný v takých koncentráciách, aby sa udržali cieľové saturácie krvi kyslíkom v rozmedzí 90 až 94 percent.
Obehová nestabilita
Súčasne sa môže objaviť obehová nestabilita, keď sa nezrelé srdiečko nesťahuje celkom adekvátne a bábätko nie je schopné udržať si potrebný krvný tlak na dobré prekrvovanie všetkých orgánov. Aj tento problém je väčšinou iba prechodný, a ak je to nutné, bábätku sa poskytne lieková podpora na zlepšenie sťahovania srdca. Cirkulačná nestabilita môže byť spôsobená aj pretrvávaním srdcového skratu medzi aortou a pľúcnicou - otvorený artériový duktus.
Výživa
Čo najskôr po narodení je potrebné začať s infúznou výživou. Musí obsahovať adekvátny príjem tekutín a živín, aby zabezpečila primeraný rast bábätka. S výživou mliekom sa začína čo najskôr, akonáhle je dieťa cirkulačne stabilné. Najlepšou výživou pre predčasniatka je materské mlieko, eventuálne pasterizované ženské mlieko (od darkyne). Podáva sa cez výživovú cievku zavedenú do žalúdka. Keďže materské mlieko nemá dostatočný obsah bielkovín, je potrebné mlieko pre predčasniatka obohacovať o bielkoviny, vápnik a fosfor vo forme fortifikačného prášku, ktorý sa do mlieka primiešava. Tieto bábätká majú vysoké nutričné požiadavky, a tak pre ne existujú špeciálne prípravky (t. j. fortifikátory materského mlieka a proteínové doplnky), ktoré možno vhodne kombinovať s materským mliekom na základe odporúčaní ošetrujúceho lekára, alebo ak nemôžu dostávať materské mlieko, sú tu špeciálne dojčenské mlieka.
Zapojenie rodičov
Väčšina pracovísk sa usiluje rodičov do starostlivosti o takto nezrelé bábätko čo najskôr zapojiť. Priamy kontakt je dôležitý, nie je vhodné deti od rodičov izolovať, aby na ne mohli len pozerať cez plexisklové debničky. Veľmi skoro rodičia môžu deti hladkať, dotýkať sa ich a ak to zdravotný stav detí dovolí, tak aj ponosiť ich na rukách.
Možné komplikácie a následky
Kým deti prepustia domov, majú za sebou rad vyšetrení. Najčastejšou komplikáciou nezrelých detí sú infekcie, pretože ich imunitný systém je nevyzretý, a teda menej funkčný. Extrémne nedonosení novorodenci sú vzhľadom na nezrelý imunitný systém veľmi náchylní na infekčné komplikácie. Prispieva k tomu aj množstvo hadičiek a podporných prístrojov, od ktorých sú závislí a pomáhajú im udržať sa pri živote. S pribúdajúcimi týždňami tehotenstva sa toto riziko proporcionálne znižuje.
Hneď v prvých dňoch sa pomocou ultrazvuku kontroluje mozog, kde v oblasti mozgových komôr môže nastať krvácanie rôznej intenzity. Výskyt krvácania sa v ostatnom čase výrazne znižuje. Tento problém je väčšinou obrazom komplikovanej popôrodnej adaptácie. Najväčšie riziko je pri najmenej zrelých deťoch.
V posledných týždňoch pred prepustením sa deťom narodeným pred 32. týždňom tehotenstva vyšetruje očné pozadie, kde by sa mohla vyvinúť očná choroba nezrelých - tzv. retinopatia. Je to porucha rastu ciev, ktoré sietnicu vyživujú a rastú od centra sietnice do jej periférie, a táto porucha môže viesť k následnému poškodeniu zraku. Príčina nie je celkom známa, ako hlavný faktor sa uvádza kolísanie hladiny kyslíka v prvých týždňoch života. Výrazný spolupôsobiaci faktor sa pripisuje infekcii, ktorá prebehla v období pôrodu či v popôrodnom období.
Ďalším z problémov, ktoré sa môžu vyskytnúť pri nezrelých deťoch, je chronické pľúcne ochorenie, ktoré vzniká ako následok dlhodobej umelej pľúcnej ventilácie (bez tejto terapie by sa však nepodarilo množstvo detí zachrániť). Za deti s chronickým pľúcnym ochorením označujeme také nezrelé deti, ktoré potrebujú kyslík alebo ventilačnú podporu ešte štyri týždne pred pôvodným termínom pôrodu (v 36. týždni tehotenstva). Neznamená to však, že tieto deti budú potrebovať kyslík i naďalej, s rastom a dozrievaním pľúc sa dýchanie väčšinou postupne zlepšuje a takmer všetky deti sa prepúšťajú domov bez kyslíka. Konečným dôsledkom môže byť mierne obmedzenie maximálnej dychovej kapacity, ktoré však dieťa zvyčajne vôbec neobmedzuje v bežných aktivitách. Deti s chronickým pľúcnym ochorením môžu ako dojčatá a batoľatá častejšie trpieť na choroby dýchacích ciest.
Domáca starostlivosť a prognóza vývinu
Deti prepúšťajú domov väčšinou okolo termínu pôrodu. Našťastie, tých, ktoré odchádzajú bez vyššie uvádzaných problémov, je väčšina. Domáca starostlivosť o takéto bábätko môže byť trochu náročnejšia. Ale často to býva iba zo strachu, či sa ešte niečo nestane, či to najhoršie už má naozaj za sebou.
Rodičov čaká rad kontrol a nutných sledovaní, ale ak je vývin bábätka adekvátny, počet návštev lekárskych ordinácií sa postupne znižuje. Deti sa odporúčajú do rizikových poradní, kde sa sústreďujú na ich dobrú výživu a rast. Sledujú vývin respiračných funkcií a pri problémoch začínajú potrebnú terapiu. Ďalšou neoddeliteľnou súčasťou je monitorovanie psychomotorického vývinu, ktorý sleduje špecializovaný neurológ. Ten zabezpečuje a koordinuje aj potrebnú reflexnú rehabilitáciu.
Definitívnu prognózu celého psychomotorického vývinu však v prvých týždňoch života nikto nedokáže odhadnúť. Predčasne narodené bábätko bude potrebovať trochu dlhší čas na to, aby bolo rovnako šikovné ako jeho vrstovníci, ktorí prišli na svet vo vopred určenom termíne pôrodu. Pre rodinu to môže byť o niečo väčšia záťaž ako s celkom zdravým donoseným novorodencom, ale väčšinou sa výchova a starostlivosť o nezrelé deti veľmi rýchlo vyrovnáva. Väčšina detí nastupuje do školských lavíc so svojimi vrstovníkmi. Samozrejme, platí, že najmenšie deti sú najrizikovejšie, ale každé dieťa je iné a faktorov, ktoré ovplyvňujú budúci vývin dieťaťa, je mnoho.