Proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne je možné podať odvolanie, okrem prípadov, keď je podanie odvolania zákonom č. 461/2003 Z. z. vylúčené. Odvolanie sa podáva organizačnej zložke Sociálnej poisťovne, ktorá napadnuté rozhodnutie vydala.
Posilnené postavenie posudkového lekára a možnosti odvolania
Od 1. januára 2025 nadobudla účinnosť novela zákona o zdravotnej starostlivosti (z. č. 576/2004 Z. z.), ktorá zásadne posilňuje postavenie posudkového lekára pri ukončovaní dočasnej pracovnej neschopnosti (DPN). Zmena bola zavedená ako ochranný nástroj na zabezpečenie správnosti a oprávnenosti DPN. Kým doteraz mohol posudkový lekár Sociálnej poisťovne vykonávať len kontrolnú činnosť a na prípadné neoprávnené pokračovanie PN upozorňovať, aktuálne je oprávnený priamo rozhodnúť o jej ukončení.
Postup ukončenia DPN posudkovým lekárom
V prvom rade musí posudkový lekár na základe výkonu svojej posudkovej činnosti vyhodnotiť zdravotný stav poistenca a dospieť k záveru, že ďalšie trvanie PN nie je opodstatnené. Posudkový lekár môže pristúpiť k ukončeniu DPN len v prípadoch hodných osobitného zreteľa. Typicky ide o situácie, keď vznikne dôvodné podozrenie, že pracovná neschopnosť bola vystavená neoprávnene, napríklad „na požiadanie pacienta“, alebo ak jej trvanie nie je v súlade so skutočným zdravotným stavom poistenca.
Posudkový lekár nemá oprávnenie priamo zaznamenať ukončenie PN do elektronickej zdravotnej knižky. Z tohto dôvodu zákon výslovne ukladá, že posudkový lekár musí ošetrujúceho lekára písomne požiadať o vytvorenie elektronického záznamu. Táto povinnosť sa týka výlučne všeobecných lekárov, ktorí sú oprávnení uznávať a ukončovať dočasnú pracovnú neschopnosť. Ak posudkový lekár rozhodne o ukončení DPN, táto skutočnosť sa zaznamenáva v informačnom systéme Sociálnej poisťovne.
Odvolanie proti ukončeniu DPN posudkovým lekárom
Ak poistenec nesúhlasí s rozhodnutím posudkového lekára o ukončení DPN, má možnosť podať odvolanie na Sociálnu poisťovňu. Toto odvolanie sa posudzuje ako odvolanie proti rozhodnutiu o zániku nároku na nemocenské. Odvolanie nemá odkladný účinok proti rozhodnutiu o priznaní, o znížení, o zastavení výplaty a o odňatí nemocenskej dávky, úrazového príplatku, rehabilitačného, rekvalifikačného a dávky v nezamestnanosti.
Odvolanie proti lekárskemu posudku o invalidite
Lekársky posudok o invalidite a určenej miere poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť, vydaný posudkovým lekárom v konaní o nároku na invalidný dôchodok, nemá charakter rozhodnutia. Odvolanie máte právo podať až po doručení rozhodnutia Sociálnej poisťovne, ústredie, vo veci invalidného dôchodku. Na podanie odvolania máte lehotu 30 dní od doručenia rozhodnutia Sociálnej poisťovne, ústredie. To, či bol vydaný posudok o invalidite správny, po podaní odvolania opätovne preskúma posudkový lekár, ktorý vykonáva lekársku posudkovú činnosť pobočky.
Obsah odvolania
V odvolaní je dôležité uviesť nasledovné:
- Identifikačné údaje: Meno, priezvisko, dátum narodenia a trvalé bydlisko žiadateľa.
- Číslo rozhodnutia: Číslo rozhodnutia Sociálnej poisťovne, proti ktorému sa odvolávate.
- Dôvod odvolania: Jasne uveďte, s čím konkrétne v rozhodnutí nesúhlasíte. Ak nesúhlasíte s mierou poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť, uveďte dôvody, prečo sa domnievate, že je stanovená nesprávne.
- Zdôvodnenie: Podrobne popíšte svoje zdravotné problémy a ich vplyv na vašu schopnosť pracovať. Uveďte všetky relevantné ochorenia, ktoré vám boli diagnostikované, a ich závažnosť. Ak trpíte aj ďalšími ochoreniami, ktoré neboli Sociálnou poisťovňou zohľadnené v posudku, uveďte ich tiež.
- Argumentácia: Vysporiadajte sa s tým, ako posudkový lekár zaradil vaše ochorenie podľa tabuľky v Prílohe č. 4 zákona o sociálnom poistení. Ak sa domnievate, že vaše ochorenie malo byť zaradené pod iný bod, uveďte prečo. Argumentujte tým, čo je uvedené v lekárskych správach vašich ošetrujúcich lekárov.
- Dôkazy: Priložte všetky relevantné lekárske správy, odborné posudky a iné dokumenty, ktoré podporujú vaše tvrdenia.
Vzor odvolania
Sociálna poisťovňa Ústredie
Ul. 29. augusta č. 8
813 63 Bratislava
Meno, priezvisko, dátum narodenia, trvalé bydlisko žiadateľa
Vec: Odvolanie proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne č. XX
Rozhodnutím č. XX zo dňa XX bola Sociálnou poisťovňou zamietnutá moja žiadosť o invalidný dôchodok s odôvodnením, že podľa posudku posudkového lekára sociálneho poistenia pobočky Sociálnej poisťovne XX zo dňa XX nie som invalidný, keďže moje ochorenie nespôsobuje pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť v miere aspoň 41 % v porovnaní so zdravou fyzickou osobou. Nakoľko nesúhlasím s mierou poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť stanovenou Sociálnou poisťovňou, podávam podľa § 214 a nasl. zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej ako „zákon o sociálnom poistení“) proti predmetnému rozhodnutiu odvolanie, ktoré odôvodňujem nasledovným.
I. Zdôvodnenie nesúhlasu
Tu je potrebné uviesť, aké ochorenie bolo kedy žiadateľovi diagnostikované, a aké je závažné. Pokiaľ žiadateľ trpí aj ďalšími ochoreniami, ktoré neboli Sociálnou poisťovňou zohľadnené v posudku (teda nebola kvôli nim navýšená miera poklesu o max. 10%), tiež ich uvedie.
Ďalej je potrebné sa vysporiadať s tým, ako posudkový lekár ochorenie zaradil podľa tabuľky v Prílohe č. 4 zákona o sociálnom poistení. Mohol ho napr. zaradiť pod bod a) a žiadateľ sa domnieva, že kvôli jeho závažnosti malo byť zaradené pod b) a pod. Dôležité je vždy argumentovať tým, čo je uvedené v lekárskych správach ošetrujúcich lekárov.
Príklad argumentácie: "Posudková lekárka Sociálnej poisťovne v posudku (a následne ani Sociálna poisťovňa v rozhodnutí), nijako neodôvodňuje, prečo sa rozhodla určiť mieru poklesu práve na XX%, a nie na úrovni hornej hranice rozpätia vo výške XX%. Som presvedčený, že určenie miery poklesu na úrovni hornej hranice lepšie zodpovedá môjmu reálnemu stavu a vyjadreniam a záväzným odporúčaniam mojej ošetrujúcej lekárky - špecialistky v odbore XX."
Navrhované dôkazy:
- Rozhodnutie Sociálnej poisťovne č. XX zo dňa XX
- Odborný posudok o invalidite zo dňa XX
- Lekárska správa MUDr. XX zo dňa XX
- Lekárska správa MUDr. XX zo dňa XX
II. Žiadosť
Na základe vyššie uvedených skutočností žiadam, aby Sociálna poisťovňa zrušila rozhodnutie č. XX zo dňa XX a vydala nové rozhodnutie, ktorým prizná invalidný dôchodok v súlade s mojím skutočným zdravotným stavom.
Integrovaná posudková činnosť od roku 2025
Od 1. septembra 2025 môžete požiadať o vyhotovenie integrovaného posudku na úrade práce, sociálnych vecí a rodiny v mieste vášho trvalého bydliska. Tento posudok je určený na uplatnenie nárokov v oblasti sociálnych služieb, peňažných príspevkov na kompenzáciu sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia a v oblasti sociálnej ekonomiky. Podľa zákona o integrovanej posudkovej činnosti sa bude vždy vykonávať ako prvá sociálna posudková činnosť a až následne lekárska posudková činnosť.
Sociálna posudková činnosť je zameraná na posúdenie sociálnej situácie človeka a jeho potrieb vo vlastnej domácnosti a jeho sociálnom prostredí. V rámci lekárskej posudkovej činnosti posudkový lekár posúdi zdravotný stav.
Rozpor v posudkoch a odborné konzílium
Ak vznikne rozpor medzi sociálnym posudkom a lekárskym posudkom, sporné časti prerokuje odborné konzílium. Môže to byť napríklad vtedy, ak sociálni pracovníci zistili, že posudzovaná osoba má výrazné funkčné dôsledky zdravotného stavu, lekárske nálezy však nedokumentujú taký nepriaznivý zdravotný stav. Ak je to potrebné, úrad práce, sociálnych vecí a rodiny doplní dokazovanie, napríklad si môže vyžiadať doplnenie lekárskych nálezov.
Členmi odborného konzília sú sociálni pracovníci a posudkový lekár, ktorí vykonali posúdenie, ako aj ďalší sociálny pracovník a posudkový lekár, ktorí nevykonávali v danom prípade posudkovú činnosť. Odborné konzílium tak tvoria traja sociálni pracovníci a dvaja posudkoví lekári. Výsledkom je záver odborného konzília, ktorý nahrádza spornú časť sociálneho a lekárskeho posudku.
Integrovaný posudok a jeho obsah
Výsledkom celého posúdenia a konania je integrovaný posudok. Ak je posudzovaná osoba odkázaná na pomôcku, úrad práce, sociálnych vecí a rodiny uvedie aj konkrétny druh pomôcky podľa opatrenia MPSVR SR č. 7/2009 Z. z., ktorým sa ustanovuje zoznam pomôcok a maximálne zohľadňované sumy z ceny pomôcok. Úrad v integrovanom posudku ďalej uvedie aké navrhuje vhodné druhy peňažných príspevkov na kompenzáciu a možné druhy sociálnych služieb.
V integrovanom posudku je uvedená informácia, či posudkový lekár určil termín opätovného posúdenia funkčných dôsledkov zdravotného stavu alebo či opätovné posúdenie nie je potrebné. Posudkový lekár neurčí termín opätovného posúdenia vtedy, ak je zdravotný stav chronický s trvalým poškodením a od ďalšej liečby nemožno očakávať jeho zmenu. Integrovaný posudok tiež bude obsahovať odôvodnenie a poučenie o možnosti podať opravný prostriedok.
Doručenie a lehota na odvolanie
Úrad doručí integrovaný posudok posudzovanej osobe, ako aj subjektu, ktorý podal podnet na začatie konania o integrovanom posudku, napr. obci/VÚC. Spolu s integrovaným posudkom úrad doručí posudzovanej osobe aj informačný list. V informačnom liste budú napísané informácie o možnosti vyhotovenia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo tohto preukazu so sprievodcom, parkovacieho preukazu pre fyzickú osobu so zdravotným postihnutím a aký je postup pri uplatnení nároku na peňažný príspevok na kompenzáciu sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia a nároku v oblasti sociálnych služieb.
V prípade nesúhlasu s integrovaným posudkom je možné proti nemu podať odvolanie v lehote 15 dní odo dňa jeho oznámenia v zmysle zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní (správneho poriadku) v znení neskorších predpisov. Lehota na vydanie integrovaného posudku je 60 dní od začatia konania. Ak vzhľadom na povahu veci nemôže správny orgán rozhodnúť v uvedenej lehote, môže odvolací orgán predĺžiť lehotu pre rozhodnutie najviac o 60 dní, o čom správny orgán účastníka konania s uvedením dôvodov upovedomí.
Súdne preskúmanie rozhodnutia Sociálnej poisťovne
Právoplatné rozhodnutia organizačných zložiek Sociálnej poisťovne preskúmava správny súd na základe správnej žaloby. Správna žaloba sa podáva na príslušný správny súd v lehote do 2 mesiacov od doručenia rozhodnutia organizačnej zložky Sociálnej poisťovne v poslednom stupni, pričom zmeškanie tejto lehoty nemožno odpustiť. Podanie žaloby je oslobodené od súdneho poplatku v zmysle § 4 ods. 1 písm. c) zákona č. 71/1992 Zb.