Postihnutie tvárového nervu a neuralgia trojklanného nervu: Komplexný prehľad

Postihnutie tvárového nervu, známe aj ako nervus facialis, a neuralgia trojklanného nervu sú dve odlišné, no rovnako závažné neurologické ochorenia, ktoré postihujú oblasť tváre. Tvárový nerv je siedmy hlavový nerv, ktorý zohráva kľúčovú úlohu v mimike tváre, vnímaní chuti a ovládaní slzných a slinných žliaz. Jeho poškodenie, známe ako paréza tvárového nervu, môže viesť k rôznym problémom s ovládaním svalov na jednej strane tváre, čo ovplyvňuje výrazy tváre. Trojklanný nerv, piaty hlavový nerv, sa vyskytuje v páre a jeho tri vetvy prenášajú informácie zo senzorických i motorických receptorov. Zápal trojklanného nervu, odborne nazývaný trigeminálna neuralgia, je chronické ochorenie charakterizované silnými, priam až neznesiteľnými bolesťami v tvárovej oblasti.

Paréza tvárového nervu (Bellova obrna)

Paréza tvárového nervu je zväčša jednostranné ochorenie niektorých svalov tváre inervovaných nervus facialis. Pohyby tvárových svalov sú kontrolované práve týmto nervom a jeho narušenie môže spôsobiť ich slabosť či paralýzu. Ochrnutie tváre je stav, pri ktorom dochádza k strate pohybu svalov na jednej alebo oboch stranách tváre. Môže sa objaviť náhle, čo ovplyvňuje schopnosť usmievať sa, zavrieť oči alebo robiť iné výrazy tváre. Aj keď je to často dočasné, môže to tiež naznačovať vážny základný zdravotný problém.

Vznik a príčiny postihnutia tvárového nervu

Pravá príčina ochrnutia tváre ešte nebola presne definovaná, ale pravdepodobne je spôsobená reaktiváciou HSV herpesu, ktorý zapríčiňuje opar na perách. Táto reaktivácia akoby vypne siedmy nerv. Poškodenie nervu môže byť buď centrálne, alebo periférne.

Centrálna paréza tvárového nervu

Ak je narušené prepojenie medzi mozgovou kôrou a motorickými jadrami v mozgovom kmeni, nazývame to centrálna alebo supranukleárna paréza. V takom prípade sa zvyčajne vyskytujú aj ďalšie príznaky centrálneho poškodenia, napríklad ochrnutie rúk alebo nôh. Poškodenie spôsobí kontralaterálne (oproti) postihnutie mimických svalov; teda centrálne poškodenie v ľavej hemisfére sa prejaví ako príznaky na pravej polovici tváre. Pri centrálnej forme je zvyčajne možná mračenie čela a zatvorenie viečka, pretože svaly hornej polovice tváre sú zásobované dvoma zdrojmi motorických jadier: dvoma tretinami z kontralaterálnych jadier a jednou tretinou z ipsilaterálnych.

Periférna paréza tvárového nervu

Nerv sa najčastejšie poškodí v úseku pod nervovými jadrami (infranukleárna forma). Príznaky periférnej parézy sa vždy objavujú na rovnakej strane ako poškodenie (ipsilaterálne). Parézu tvárového nervu môže spôsobiť:

• Zápal (neuritída tvárového nervu): Vírusy alebo baktérie môžu byť príčinou ochorenia periférneho nervu.
• Idiopatická príčina: V tomto prípade nie je známa presná príčina, čo tvorí až 60-75 % prípadov.
• Traumatická príčina: Poškodenie nervu v dôsledku úrazu.
• Nádory: Nádor môže nerv obkolesiť, stlačiť alebo stiahnuť.
• Iatrogénne príčiny: Poškodenie spôsobené lekárskym zákrokom.
• Tehotenstvo: Môže sa objaviť najmä v poslednom trimestri.
• Infekcie: Vírusové infekcie, najmä herpes simplex vírus, vírus infekčnej mononukleózy alebo Epstein-Barrovej vírus, zvyšujú riziko parézy n. facialis. Z iných príčin sa v literatúre uvádzajú ostatné infekčné (borelióza, vírus infekčnej mononukleózy, syfilis a ďalšie), chronické a autoimunitné ochorenia, infekcie horných dýchacích ciest, ktoré vedú k porušeniu obalov nervu (demyelinizácia) a poškodeniu nervu.
• Stres: Silný psychický a fyzický stres oslabuje imunitný systém a zvyšuje náchylnosť na infekcie.
• Trauma hlavy: Poranenia hlavy a chirurgické zákroky v oblasti hlavy a krku.
• Chronické ochorenia: Autoimunitné choroby, diabetes mellitus, artériová hypertenzia a nádory v oblasti hlavy a krku.
• Genetická predispozícia: Ochorenie sa vyskytuje u 4 percent príbuzných pacientov.

Bellova obrna

Bellova obrna alebo idiopatická periférna obrna tvárového nervu je najčastejšou príčinou jednostranného postihnutia tvárového nervu. Tvárový nerv vychádza z mozgového kmeňa a vedie úzkym kanálikom spánkovej kosti, kde môže dôjsť k jeho útlaku. Hoci je považovaná za idiopatickú, čoraz viac sa prikláňa názor, že za jej vznikom stoja vírusy, najmä reaktivácia herpes vírusu. Tá sa obvykle prejavuje ako vyrážka na hornej alebo dolnej pere, ľudovo nazývaná horúčka na pere. Vírus podľa tejto teórie putuje z pery ascendentne pozdĺž nervových vlákien a zostáva skrytý v gangliách nervového systému - sú to zhluky väčšieho počtu nervových vlákien. Pri väčšej záťaži psychického alebo fyzického pôvodu, pri prechladnutí a oslabení imunity dochádza k množeniu vírusu v gangliách, k reaktivácii infekcie. Predpokladá sa, že 7. hlavový nerv opuchne a zapáli sa v reakcii na infekciu. Niekedy môžete mať nádchu krátko predtým, ako sa prejavia príznaky.

Príznaky postihnutia tvárového nervu

Typický je náhly nástup príznakov, často po predchádzajúcej ľahkej infekcii horných dýchacích ciest. Začiatok ochrnutia sa prejavuje paralýzou a v skorých štádiách sa môže zhoršovať. Symptómy zvyčajne nastúpia a vyvrcholia počas 2 - 3 dní, môže to však trvať až 2 týždne. Tvár bude na jednej strane stuhnutá alebo stiahnutá a môže sa deformovať. Medzi bežné príznaky patria:

• Neschopnosť zapískať, usmiať sa, zavrieť ústa (môžu spontánne vytekať sliny).
• Ťažkosti so žuvaním a prehĺtaním.
• Problémy s výslovnosťou.
• Vyhladené čelo bez vrások.
• Znížená sekrécia sĺz.
• Širšia očná štrbina.
• Lagoftalmus (nedovieranie očnej štrbiny).
• Bellov príznak (pri zatváraní oka dochádza súčasne k stáčaniu bulbov nahor).
• Vyhladená nazolabiálna ryha (ryha na spojnici medzi nosom a hornou perou).
• Poklesnutý ústny kútik.
• Porucha chuti.
• Bolestivosť ucha a ušnice.
• Porucha sluchu vo forme hyperakúzie (zvýšená citlivosť na bežné sluchové podnety).
• Bolesti hlavy.
• Ovisnutý vzhľad a neschopnosť otvoriť alebo zatvoriť oko na jednej strane tváre.

Diagnostika postihnutia tvárového nervu

Bellovu obrnu nemožno diagnostikovať, kým nezačne paralýza a musí ju diagnostikovať lekár. Základom diagnostiky je rozlíšiť, či ide o periférne, alebo centrálne postihnutie tvárového nervu. Pri periférnom postihnutí, ako je v prípade Bellovej obrny, je zasiahnutá celá polovica tvárového svalstva. Pri centrálnej obrne tvárového nervu je postihnutá len časť tváre od oka nadol. Keďže Bellova obrna je často idiopatická, je nutné sériou vyšetrení vylúčiť iné možné príčiny. Dôvod, prečo musíte navštíviť lekára, je ten, že musí posúdiť a vylúčiť pásový opar, nádory, mŕtvicu a množstvo iných ochorení, aby ste sa uistili, že ide o Bellovu obrnu. Komplexná diagnostika Bellovej obrny zahŕňa:

1. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie: Lekár zisťuje informácie o príznakoch a vykonáva fyzikálne vyšetrenie zamerané na posúdenie svalovej paralýzy a asymetrie tváre. V rámci vyšetrenia sa lekár pozrie na tvár a požiada vás, aby ste pohýbali mimickými svalmi napríklad zatvorením očí, zdvihnutím obočia, vycerením zubov a zamračením. Toto vyšetrenie môže potvrdiť poškodenie nervov a určiť jeho závažnosť.
2. Neurologické vyšetrenie: Zhodnotenie funkcie tvárového nervu a vylúčenie iných neurologických porúch.
3. Otorinolaryngologické vyšetrenie: Zamerané na vylúčenie zápalu stredného ucha.
4. Očné vyšetrenie: Posúdenie stavu oka a prevencia komplikácií.
5. Laboratórne pomocné vyšetrenia: Vyšetrenie krvného obrazu, sedimentácie, hormónov štítnej žľazy, glukózy a glykovaného hemoglobínu, ako aj skríning autoimunitných ochorení. Dôležité sú aj kultivačné vyšetrenia a sérologické vyšetrenia zamerané na možné patogény spôsobujúce daný klinický obraz. Nemenej dôležité je vo väčšine prípadov komplexné vyšetrenie mozgovomiechového moku.
6. Elektromyografia (EMG): Meria elektrickú aktivitu svalu v reakcii na stimuláciu.
7. Zobrazovacie metódy: Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) alebo počítačovou tomografiou (CT) môže byť potrebné, aby sa vylúčili iné možné zdroje tlaku na tvárový nerv, ako je napríklad nádor alebo zlomenina lebky.

Liečba postihnutia tvárového nervu

Liečba závisí od príčiny a závažnosti postihnutia. Hlavným cieľom terapie je rýchla úprava funkcie tvárového nervu, ak je to možné redukcia nervového poškodenia a prevencia komplikácií vyplývajúcich z obnaženia rohovky pri nemožnosti zavrieť oko na postihnutej strane. Vo väčšine prípadov sa príznaky Bellovej obrny zlepšia aj bez liečby, no môže to trvať niekoľko týždňov až mesiacov, kým svaly na tvári opäť nadobudnú svoju normálnu silu. Na obrnu tvárového nervu neexistuje žiadna univerzálna liečba, ktorá by ju vedela rýchlejšie vyliečiť.

Farmakoterapia

• Kortikosteroidy: V prípadoch Bellovej obrny sa často začína s kortikoidmi, ako je prednison, s postupným vysadzovaním. Dokážu znížiť opuch tvárového nervu, ktorý sa pohodlnejšie zmestí do kostného otvoru, ktorý ho obklopuje. Kortikosteroidy môžu zabrať najlepšie, ak sa začnú užívať včas, a to niekoľko dní od začiatku príznakov. Pri miernom postihnutí, ktoré sa spontánne upravuje, nie sú kortikoidy vždy indikované. Tehotné ženy majú trikrát väčšiu pravdepodobnosť, že sa u nich rozvinie Bellova obrna. Ak sú príznaky závažné a obmedzujú kvalitu života, lekár môže odporučiť liečbu orálnymi kortikosteroidmi, avšak treba dôkladne zvážiť, či prevládajú výhody liečby nad rizikami, nakoľko kortikosteroidy môžu zvýšiť riziko predčasného pôrodu.
• Antivírusové či antibakteriálne lieky: Lekár ich môže predpísať, ak sa potvrdí, že obrnu tvárového nervu spôsobuje vírusová alebo bakteriálna infekcia. Aj keď doposiaľ nie je preukázateľne potvrdené, že by samotné antivirotiká mali prínos v liečbe Bellovej obrny, zvyknú sa dávať v kombinácii s prednizónom.
• Analgetiká: Liečivá ako ibuprofen a paracetamol pomáhajú zmierniť bolesť.

Fyzioterapia

Fyzioterapia je dôležitou súčasťou liečby, pretože paréza tvárového nervu sa hojí pomaly, niekedy až rok. Aj napriek tomu, že vo väčšine prípadov ochrnutie tváre samo zmizne, cvičenia môžu tento proces urýchliť. Sú jednoduché a spočívajú v opakovaní tvárových výrazov. Sú bezpečné a vhodné pre každého. Fyzioterapeutické cvičenia pomáhajú udržiavať svalovú silu a rozsah pohybu. Naši fyzioterapeuti zvyčajne inštruujú klientov k opatreniam, aktivitám a manuálnej masáži.

Cvičenia na doma

1. Posaďte sa pred zrkadlo a začnite pohybmi všetkých častí tváre: čela, viečok, nosa, líc a úst. Skúste zdvihnúť obe obočia, je pravdepodobné, že jedno sa zdvihne vyššie ako druhé.
2. Potom skúste zmračiť tvár, aby ste aktivovali činnosť nosa a čela. Môže sa vám zdať, že tieto svaly sa až toľko nepohybujú. Ochabnutie však postihuje celú tvár, takže je potrebné ich nevynechať.
3. Skúste dýchať nosom, aby ste natiahli nozdry. Snažte sa ich roztiahnuť. Striedajte rôzne kombinácie dychu: hlboký, pomalý, silný a rýchly (ústa majte pritom zatvorené). Môžete si prikryť nozdru na neochrnutej časti tváre, tým bude druhá viac pracovať.
4. Následne precvičte ústa. Usmejte sa so zatvorenými perami, prstami sa presvedčte, či máte oba kútiky v rovnakej pozícii. Prsty dajte preč a pokúste sa udržať úsmev tak dlho, ako dokážete.
5. Na precvičenie očí je vhodné pozrieť dole, zavrieť oko, prípadne použiť prst na pritlačenie viečka a jemne ho masírovať. Cieľom cvičenia je predísť stuhnutiu viečka. Problémy s okom bývajú najviac nepríjemné a môžu viesť k ďalším ťažkostiam.

Ďalšie terapie

• PeroBravo: Prístroj je určený na liečbu periférnej parézy tvárového nervu pomocou elektrickej stimulácie. Lekár alebo fyzioterapeut určí vhodný program.
• Laserová terapia: Najmä s prístrojmi tretej laserovej triedy, môže pomôcť pri liečbe parézy tvárového nervu.

Očná starostlivosť

Pri nedovieraní oka je nevyhnutná dôkladná očná starostlivosť, vrátane aplikácie očných kvapiek a mastí, prípadne krytia oka na noc. Pri Bellovej obrne je dôležité dôkladne sa starať o oko na postihnutej strane, pretože sa nezatvára, čo môže viesť k jeho vysušeniu a poškodeniu.

Chirurgická liečba

V niektorých prípadoch sa môže pristúpiť k chirurgickej dekompresii tvárového nervu (uvoľnenie v miestach možného útlaku pozdĺž priebehu tvárového nervu) alebo tarzorafii (dočasné zošitie očných viečok dokopy, bráni poškodeniu oka, vyschnutiu rohovky) a iným metódam indikovaným v špecifických situáciách.

Prognóza a prevencia

Osem z 10 pacientov s Bellovou obrnou sa úplne zotaví bez akýchkoľvek pretrvávajúcich problémov. Žiaľ, 20 % pacientov ostáva s dlhodobou paralýzou tváre s jej ovisnutím. Aj keď to nie je bežné, Bellova obrna sa môže vrátiť, zvyčajne do dvoch rokov od predošlej diagnózy. Relaps môže postihnúť buď rovnakú alebo opačnú stranu tváre. Neexistuje efektívny spôsob prevencie vzniku ochorenia.

Neuralgia trojklanného nervu

Pociťujete návaly bolesti v tvári? Môže ísť o zápal trojklanného nervu. Zápal trojklanného nervu, odborne nazývaný trigeminálna neuralgia, je chronické ochorenie postihujúce piaty hlavový nerv. Charakterizujú ho silné, priam až neznesiteľné bolesti v tvárovej oblasti. Mnohí ľudia, ktorých toto ochorenie postihne, ho sprvu považujú za problém spojený so zubami. Preto často vedú ich prvé kroky práve k zubárovi. Liečba zápalu trojklanného nervu však patrí do rúk neurológa.

Príčiny neuralgie trojklanného nervu

Nie je tak úplne jednoduché určiť príčinu zápalu trojklanného nervu. Toto ochorenie delíme na esenciálnu a sekundárnu trigeminu. Eseciálna (primárna) trigemina nemá známu príčinu. Sekundárny zápal trojklanného nervu je spojený s inou zdravotnou ťažkosťou zasahujúcou trojklanný nerv. Môže ísť o prítomnosť tumorov, cievy tlačiacej na nerv či ochorení ako napríklad skleróza multiplex, ktoré môžu spôsobovať záchvaty bolesti a problémy s trojklanným nervom.

Príznaky neuralgie trojklanného nervu

Hlavný a špecifický príznak zápalu trojklanného nervu je intenzívna záchvatová bolesť. Bolesť trojklanného nervu sa môže objaviť spontánne, no najčastejšie ju spúšťa niektorý z tzv. spúšťačov. Väčšina pacientov popisuje bolesť buď ako elektrické šoky, alebo ako záchvat bolesti, ktorý postupne silnie až na neznesiteľnú úroveň. Ataky bolesti môžu mať rôznu frekvenciu. U niektorých ľudí sa objavujú „len“ niekoľkokrát mesačne, u iných aj niekoľkokrát denne.

Ako rozlíšiť bolesť zubov od neuralgie trojklanného nervu?

Bolesť zuba sa líši v závislosti od príčiny bolesti - inak bolí zub so zubným kazom, inak zas citlivý zub či zub so zápalom. Vo všeobecnosti by sme však mohli bolesť zubov charakterizovať ako nepríjemnú ostrú, často pulzujúcu bolesť, ktorá môže prechádzať cez čeľusť až do čela alebo ucha. Boľavé zuby sú často citlivé na tlak, teplo alebo chlad. Pri bolesti trojklanného nervu môžete mať pocit, že bolesť vychádza ako keby zo zubov, predovšetkým zo stoličiek. Dôležité však je odsledovať si návaly bolesti charakteristické pre túto diagnózu. Záchvaty pri zápale trojklanného nervu prichádzajú náhle a trvajú zhruba 10 až 60 sekúnd, pričom bolesť v oblasti zubov môže pretrvávať ešte určitý čas potom. Ak pociťujete bolesti v oblasti tváre a naozaj si nie ste istý, či ide o zápal trojklanného nervu alebo boľavý zub, skúste si zaznamenať typ a intenzitu bolesti, čo ju vyvolalo a či po čase ustúpi alebo trvá dlhšie. Všetky tieto informácie môžu vášmu lekárovi pomôcť odhaliť správnu príčinu bolesti rýchlejšie.

Diagnostika neuralgie trojklanného nervu

Dodnes žiaľ neexistuje špecifický test alebo vyšetrenie na zápal trojklanného nervu. Diagnostika preto prebieha primárne na základe symptómov pacienta, jeho popisu bolesti, frekvencie záchvatov a podobne. Mnohí ľudia, u ktorých sa vyvinie zápal trojklanného nervu, sa s bolesťou obrátia na zubného lekára. Vzhľadom na povahu a lokalizáciu bolesti je to pochopiteľné. Navštíviť zubného lekára samozrejme nie je chyba. Dentista zuby vyšetrí a vylúči ochorenie zubov ako príčinu bolesti. Vo všeobecnosti je to práve zubný lekár, kto odhalí zápal trojklanného nervu najčastejšie. Pokojne sa však obráťte aj na vášho obvodného lekára. Pri podozrení na inú príčinu bolesti môže lekár vykonať vyšetrenie hlavy a čeľuste. V podstate ide o vylúčenie iných ochorení. Tieto vyšetrenia slúžia na odhalenie prítomnosti tumorov, cievy tlačiacej na nerv či ochorení ako napríklad skleróza multiplex, ktoré môžu spôsobovať záchvaty bolesti a problémy s trojklanným nervom. Diagnóza môže byť stanovená až po komplexnom vyhodnotení všetkých symptómov a vykonaní potrebných vyšetrení.

Liečba neuralgie trojklanného nervu

V prvom rade musíme opäť zdôrazniť, že liečba zápalu trojklanného nervu patrí výhradne do rúk lekára. Len správna diagnostika a lekárom nastavená liečba, prispôsobená presne vášmu stavu, vám môže pomôcť s týmto ochorením bojovať a uľaviť vám od záchvatov bolesti.

Farmakoterapia

U väčšiny pacientov s primárnym zápalom trojklanného nervu dôjde k dosiahnutiu uspokojivých výsledkov liečby pomocou farmakoterapie - čiže liekov. Bežne dostupné analgetiká však neposkytujú dostatočnú úľavu od prejavov zápalu trojklanného nervu. Aj preto diagnostika a liečba patria rozhodne len do rúk lekára.

• Antikonvulzíva: Lieky z radov antikonvulzív majú schopnosť potláčať abnormálne výboje v patologicky zmenených neurónoch a dokážu stabilizovať bunkové membrány. Z antikonvulzív sa používal predovšetkým karbamazepin, fenytoin a klonazepam.
• Antiarytmiká: Používa sa mexiletin, patriaci medzi blokátory sodíkových kanálov, ktoré inhibujú spontánne výboje neurónov.
• Vitamíny skupiny B: Na zápalové a bolestivé ochorenia nervov sa odporúčajú vysoké dávky vitamínov skupiny B, predovšetkým B1, B6 a B12. Obsahuje ich napríklad liek Milgamma N určený presne na takéto stavy, ktorý má aj regeneračné účinky.

Chirurgická liečba

V niektorých prípadoch sa stáva, že liečba pomocou liekov nie je dostačujúca, prípadne jej účinky postupne klesajú. U týchto pacientov sa potom pristupuje k chirurgickej liečbe. Veľmi často ide o zákrok s názvom mikrovaskulárna dekompresia. Počas neho lekár zavedie „vankúšik“ medzi trojklanný nerv a cievy, ktoré naň tlačia. Tento „vankúšik“ slúži na zmiernenie vyvíjaného tlaku. Medzi ďalšie zákroky patrí tiež rádiochirurgická operácia mozgu gama nožom.

tags: #postihnutie #tvaroveho #nervu