Diabetes mellitus je chronické ochorenie charakterizované zvýšenou hladinou glukózy v krvi. Táto zvýšená hladina, známa ako hyperglykémia, môže postupne poškodiť rôzne orgány v tele, vrátane obličiek. Poškodenie obličiek v dôsledku diabetu, známe ako diabetická nefropatia, je jednou z najzávažnejších neskorších komplikácií cukrovky a môže viesť až k zlyhaniu obličiek.
Pre vznik poškodenia obličiek je rozhodujúca dlhodobo zvýšená hodnota cukru v krvi, ktorá spôsobuje zmeny v štruktúre a funkcii všetkých súčastí, ktoré sa podieľajú na filtrácii krvi v obličkách. Rozvoj zmien v obličkách je postupný. Najprv sa vyvíjajú zmeny vo funkcii obličiek a neskôr sa zmení aj sama oblička.
Celkovo až takmer 40% pacientov s cukrovkou má rozličné formy poškodenia obličiek. Rýchlosť zmien je ovplyvnená vyšším vekom aj sprievodnými ochoreniami (ateroskleróza, vysoký krvný tlak, chronické srdcové zlyhávanie, obezita).
Diabetická nefropatia je ochorenie, ktorého priamou príčinou je diabetes mellitus. Vzniká asi u 1/3 diabetikov po 10 rokoch trvania diabetu 1. typu a asi u 35 - 40 % diabetikov 2. typu. Ochorenie sa prejavuje zmenami v drobných cievach obličkových klbiek (glomerulov). Následkom je znížená priechodnosť ciev a schopnosť obličiek čistiť krv. Ochorenie je nebolestivé, najprv sa prejaví zníženým objemom vyčistenej krvi (glomerulárnou filtráciou), alebo tým, že obličky do krvi prepúšťajú albumín (najmenšiu bielkovinu) a neskôr všetky bielkoviny. Ochorenie pomaly postupuje tak, že sa vyčistí čoraz menej krvi a prepúšťa sa čoraz väčšie množstvo bielkovín - až nastane úplné zlyhanie obličiek. V tomto štádiu je proces nezvratný. Pacient je odkázaný na umelú obličku (hemodialýzu) a príjem obličky od darcu - transplantáciu.
Rizikové faktory a prejavy
Pri cukrovke 1. typu sa poškodenie obličiek rozvíja s dĺžkou trvania ochorenia. Pri cukrovke 2. typu sú obličky častokrát poškodené už pri zistení ochorenia. Medzi hlavné rizikové faktory zlyhávania funkcie obličiek patrí predovšetkým genetická záťaž, vek, pohlavie, nedostatočne liečená cukrovka a vysoký krvný tlak. Zvýšená hladina krvného tlaku môže spôsobovať problémy v mnohých častiach tela, ako sú najmä srdce, oči, nervy a obličky. Vysoké množstvo krvnej glukózy vstupujúcej do obličiek môže poškodiť malé krvné cievy. Pri poškodení týchto ciev obličky postupne strácajú ich schopnosť odstraňovať odpadové látky z krvi - čo má za následok chorobu s názvom diabetická nefropatia.
Zmeny vo funkcii obličiek človek necíti. U časti diabetikov 1. aj 2. typu sa poškodenie obličiek prejavuje najskôr poklesom filtrácie, bez prítomnosti bielkovín v moči. Preto pátranie po poškodení obličiek má zahrňovať stanovenie mikroalbuminúrie ako aj výpočet glomerulárnej filtrácie. Mikroalbuminúria je zvýšené vylučovanie albumínu močom. Keďže molekula albumínu je malá, pri poškodení obličiek sa objavuje v moči veľmi skoro. Predpovedá riziko zvýšenej kardiovaskulárnej chorobnosti a úmrtnosti u diabetikov, pacientov s metabolickým syndrómom ale aj u nediabetikov.
Začiatky obličkových ochorení bývajú pomerne nenápadné. Prejavy zlyhania obličiek sa dostanú zvyčajne neskoro. Pre prítomnosť poškodenia obličiek svedčí zmena vo farbe moču, krv v moči. Pri únave a slabosti ide o kombináciu nazhromaždenia dusíkatých látok v tele a ako aj prejav chudokrvnosti (anémie). Jedným z prejavov je strata orientácie v priestore, točenie hlavy, závraty. Nedostatočné filtrácia sa môže prejaviť aj na pokožke nezvyčajnými vyrážkami. Nerovnováha medzi hladinami vápnika a fosforu v krvi sa môže prejaviť svrbením pokožky. Ochorenia obličiek sa môžu prejaviť aj kovovou chuťou v ústach alebo tzv. amoniakovým dychom. To spôsobuje vyššia hladina močoviny v krvi. Močovina sa v ústach pomocou slín rozkladá na amoniak, čo spôsobuje nepríjemný zápach z úst. Vážnym prejavom sú opuchy viečok, tváre, končatín. Ide o prejav zadržiavania vody v tele. Tekutina sa môže zadržiavať aj v pľúcach, čo sa prejaví dýchavičnosťou.
Aj keď sa spočiatku zvyčajne žiadne príznaky neprejavujú, ochorenie môže byť zachytené náhodne pri teste krvi alebo moču vykonanom kvôli inému ochoreniu. Pri príjme kuchynskej soli sa riadime prítomnosťou opuchov a podávanou liečbou.
Poškodenie obličiek môže byť spôsobené užívaním príliš veľkého množstva nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), ako je aspirín a ibuprofén, alebo ich užívaním dlhšie, ako sa odporúča.
Mimoriadne ohrozenou skupinou sú diabetici, od roku 2010 vzrástol ich počet s poškodenými obličkami o 44 % a počet dialyzovaných diabetikov o 23 %. Dialýza a následná transplantácia bývajú totiž neraz jediným riešením, keď pacient príde k lekárovi až s pokročilým štádiom ochorenia obličiek. Pritom stačí ochorenie zachytiť včas, nasadiť účinnú liečbu a k zlyhaniu obličiek nemusí dôjsť.
Diagnostika a skríning
Skríning albuminúrie odhalí jedincov s viacerými rizikovými faktormi, ktoré sa dajú ovplyvniť. Nález mikroalbuminúrie upozorní lekára, aby pátral po týchto faktoroch a následnou liečbou upravil zistené odchýlky. Oba parametre by sa mali stanovovať najmenej raz do roka, a to po 5 rokoch trvania diabetu 1. typu a od určenia diagnózy diabetu 2. typu.
V súčasnosti sa odporúča vyšetrenie pomeru koncentrácie albumínu a kreatinínu v náhodnej (väčšinou rannej) vzorke moču, ktorý má dostatočnú citlivosť a presnosť. Pre správne určenie diagnózy je potrebný dôkaz mikroalbuminúrie aspoň v 2 vzorkách z 3 odobratých v rozmedzí 3-6 mesiacov. Súčasne je potrebné pátrať aj po falošnej pozitivite vyšetrenia (veľkú fyzickú záťaž, vysokej glykémii, horúčke, infekcii v močových cestách, vysokom krvnom tlaku prípadne aj a srdcovom zlyhávaní).
Vyšetrenie očí na prítomnosť poškodenia sietnice (diabetickej retinopatie) pomáha správne odlíšiť ak iné ochorenia. Súčasťou preventívnej prehliadky u všeobecného lekára je test na prítomnosť bielkoviny v moči.
Najúčinnejším spôsobom, ako mať o funkcii obličiek čo najlepší prehľad, je analýza moču a krvi zameraná na príznaky poškodenia obličiek. Na to slúžia vyšetrenia UACR (pomer albumínu a kreatinínu v moči) a eGFR (odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie).
Ak máte diagnostikovaný diabetes (typ 1 alebo typ 2), mali by ste pravidelne absolvovať skríning na ochorenie obličiek, pretože osoba s cukrovkou je náchylnejšia na ochorenie obličiek bez ohľadu na to, či používate inzulín alebo nie.
Najjednoduchším spôsobom je rozbor krvi, ktorý určí hladinu glukózy v krvi. Normálne hladiny sú od 65 do 100 mg / 100 ml (3,6 do 5,6 mmol / l). Hladiny glukózy v žilovej krvi nad 126 mg / 100 ml (7.0 mmol / l) ráno nalačno alebo nad 200 mg / 100 ml (11.1 mmol / l) dve hodiny po požitií 75 g glukózy môžu svedčiť pre diabetes. Je možné tiež urobiť rozbor moču. Moč by nemal obsahovať viac ako 15 mg glukózy na 100 ml a nemal by obsahovať ketolátky.
Liečba a prevencia
V prevencii a liečbe diabetickej nefropatie má zásadný význam kontrola glykémie, liečba vysokého krvného tlaku, zvýšeného cholesterolu a úprava diétneho režimu s obmedzeným príjmom bielkovín. Zníženie koncentrácie HbA1c pod 7 % pri intenzifikovanom inzulínovom režime spomaľuje rozvoj mikroalbuminúrie a rozvoj do makroalbuminúrie u oboch typov diabetu. Sú dôkazy o tom, že takýto postup spomaľuje aj pokles filtrácie.
Cieľový krvný tlak u diabetika s nefropatiou je (bez ohľadu na výšku albuminúrie) < 130/80 mmHg. V súčasnosti sú dostupné lieky na kontrolu krvného tlaku, ktoré znižujú albuminúriu a spomaľujú rozvoj nefropatie, ochranný účinok je nezávislý od zníženia krvného tlaku.
Zvýšené tuky môžu zvyšovať albuminúriu a urýchliť rozvoj nefropatie. Preto je dôležitou súčasťou liečby aj zníženie cholesterolu.
Prítomnosť nefropatie stavia diabetika pred náročnú úlohu zmeniť diétny režim a okrem obmedzení vyplývajúcich z diabetickej diéty je nutné znížiť aj príjem bielkovín. Vzostup dusíkatých látok v krvi sa dá zastaviť obmedzením bielkovín na približne 0,75 g na 1kg telesnej hmotnosti. Hlavnou zásadou tejto diéty je obmedziť bielkoviny (proteíny) asi na polovicu až dve tretiny bežnej pri zachovaní dostatočného množstva esenciálnych aminokyselín. Je dovolené najmä chudé biele mäso, čo je hydina, ryby, mliečne bielkoviny a vaječný bielok. Tmavé mäso je menej vhodné. Obmedzujú sa ostatné rastlinné bielkoviny, najmä z múky. Odporúča sa špeciálny nízkobielkovinový chlieb a nízkobielkovinové pečivo.
U chorých s výrazným poklesom obličkových funkcií (pod 10% normy) s kreatinínom v sére >600 μmol/l už zvyčajne diétne opatrenie na zvládnutie uremických príznakov nestačia. Je nutné začať s dialyzačnou liečbou alebo transplantáciou obličiek.
Pri výraznom znížení funkcie obličiek sa dostatočne nevylučuje draslík. Hromadí sa v krvi (hyperkaliémia). Preto pri zlyhávaní obličiek sa musí obmedziť príjem potravín s jeho vyšším obsahom (strukoviny, paradajky, huby, sušená zelenina, ovocie, citrusové plody, orechy, ovocné a zeleninové šťavy, celozrnné výrobky, kakao, čokoláda). Draslík sa z potravy vylúhuje pri varení vo väčšom množstve vody. Výluh sa preto nemá nekonzumovať. Pri rozhodovaní o obsahu draslíka v diéte je preto potrebné vedieť o jeho vylučovaní močom, ale aj jeho aktuálne koncentrácie v krvi.
Pri diabete 1. typu a pri niektorých prípadoch diabetu 2. typu si musia pacienti aplikovať inzulín injekčne v závislosti na hladine krvného cukru. Je doporučené dodržiavať nasledujúce nutričné pravidla: pravidelný príjem stravy - najmä cukrov, vyvážený denný príjem cukrov, tukov a bielkovín, primeraný príjem kalórií a udržanie stabilnej telesnej hmotnosti.
Pokiaľ máte diabetes 2. typu, hladina krvného cukru môže byť udržovaná liekmi pre diabetikov (perorálne liečivá alebo inzulín). Režimové opatrenia sú tiež extrémne dôležité: obmedzenie príjmu kalórií (ak máte nadváhu/obezitu), zníženie váhy (pokiaľ máte nadváhu/obezitu), vyvážený denný príjem cukrov, tukov a bielkovín, pravidelné cvičenie.
Prevencia spočíva najmä v optimálnej kompenzácii cukrovky, ktorá môže zvrátiť počiatočné štádium alebo celý proces ochorenia významne spomaliť. Dôležité je vzdelávanie diabetikov. Dodržiavanie vhodného pitného režimu. Regulácia príjmu bielkovín a soli vždy podľa aktuálneho stavu obličiek (v určitých štádiách diabetickej nefropatie je potrebné znížiť príjem bielkovín a v iných štádiách ich zase dopĺňať). Potrebná je aj prevencia infekcií močových ciest a ich skorá liečba.
K moderným liekom, ktoré pomáhajú chrániť životne dôležité orgány, patria tzv. gliflozíny. Tieto lieky sú využívané najmä v liečbe cukrovky, ale ukázalo sa, že chránia aj srdce a obličky. Gliflozíny znižujú filtračný tlak v obličkách, a tým bránia ich zjazveniu, poškodeniu a strate funkcie. Riziko nezvratného poškodenia obličiek znižujú asi o polovicu.
Ako prirodzene liečiť alebo natrvalo predchádzať diabetickej neuropatii!
Hyperbarická oxygenoterapia (HBOT) je liečba, ktorá zahŕňa dýchanie čistého kyslíka v pretlakovej komore. Ukázalo sa, že táto terapia má pozitívny vplyv na zdravie pacientov s nefropatiou. Štúdie ukázali, že hyperbarická terapia môže zlepšiť funkciu obličiek, znížiť potrebu dialýzy a dokonca pomôcť zabrániť zlyhaniu obličiek u niektorých pacientov s nefropatiou.
Pre správne určenie diagnózy je potrebný dôkaz mikroalbuminúrie aspoň v 2 vzorkách z 3 odobratých v rozmedzí 3-6 mesiacov. Súčasne je potrebné pátrať aj po falošnej pozitivite vyšetrenia (veľkú fyzickú záťaž, vysokej glykémii, horúčke, infekcii v močových cestách, vysokom krvnom tlaku prípadne aj a srdcovom zlyhávaní).
Dôležité je nezabúdať na pravidelné preventívne vyšetrenie obličiek u praktického lekára, kde prvým varovným signálom môže byť bielkovina v moči. K zásadným rizikovým faktorom vzniku ochorenia obličiek patrí popri genetickej záťaži aj nedostatok pohybu, stres, obezita, vysoký krvný tlak a neliečená cukrovka.
Je potrebné pamätať aj na vitamíny vitamíny B a C, prípadne vitamín D. Obličky sú životne dôležitý orgán. Choré obličky bolieť nemusia. O to viac by sme sa o ne mali starať.
tags: #postihnutie #obliciek #v #dosledku #diabetu