Reumatoidná artritída: Komplexné postihnutie kĺbov a tela

Reumatoidná artritída (RA) je chronické zápalové autoimunitné ochorenie, ktoré postihuje na Slovensku viac ako 26-tisíc ľudí, pričom každý rok je diagnostikovaná ďalším minimálne 1 300 pacientom. Panuje predstava, že sa týka len ľudí v seniorskom veku, čo je mýtus. Ochoreť môžu aj mladší v produktívnom veku, dokonca aj deti. Aj preto treba o tomto autoimunitnom ochorení hovoriť a pýtať sa naň. RA je úplne iné ochorenie ako osteoartróza v seniorskom veku. Pri tomto autoimunitnom ochorení sú postihnuté kĺby, šľachy a okolité tkanivá, ale aj niektoré vnútorné orgány. Diagnostikované je približne 1 % Slovákov.

Čo je reumatoidná artritída?

Reumatoidná artritída (RA) je autoimunitné ochorenie, pri ktorom imunitný systém napáda vlastné zdravé tkanivá, ktoré mylne považuje za nežiaduce. Imunitný systém nás chráni pred infekciami spôsobenými rôznymi mikroorganizmami, ako sú vírusy alebo baktérie. Chronická artritída sa pokladá za abnormálnu odpoveď nášho imunitného systému, ktorý čiastočne stratil schopnosť rozlíšiť „cudzie" od „vlastných" buniek, a preto začne útočiť na časti vlastného tela, čo vedie k zápalu, napr. kĺbovej výstelky.

Pri ochorení dochádza k postihnutiu výstelky kĺbov zvanej synoviálna vrstva - tá produkuje tekutinu slúžiacu na premazávanie kĺbov (umožňuje ich hladký pohyb). Synoviálna membrána je tenká vnútorná výstelka kĺbového púzdra, ktorá pri artritíde zhrubne a vstúpia do nej zápalové bunky so vznikom zápalového tkaniva, ktoré vytvára zvýšené množstvo synoviálnej tekutiny v kĺbe. To vedie k opuchu, bolesti a obmedzeniu pohyblivosti kĺbu.

Zápal vyvoláva tvorbu zápalového tkaniva, ktoré dokáže rozrušiť nielen chrupku, ale aj kosť a kĺb sa stáva úplne nefunkčným. V začiatočnom štádiu môžeme pacientovi ponúknuť liečbu, ktorá zaberá, pretože vtedy sú zmeny na kĺboch reverzibilné, zvratné.

Príčiny a rizikové faktory

Príčina ochorenia v súčasnosti nie je známa, ale pri jej vzniku zohráva dôležitú úlohu vrodená náchylnosť pre vznik choroby a niektoré faktory vonkajšieho prostredia. Odborníci predpokladajú, že spúšťačom môžu byť nielen infekcie, ale aj stres či hormóny. Dôležitú úlohu zohrávajú dedičnosť a životný štýl. Svoju úlohu môžu zohrávať genetické faktory, rôzne vonkajšie vplyvy (baktérie a vírusy), hormonálne faktory, psychický stres alebo nezdravý životný štýl.

Niektoré gény môžu zvyšovať riziko reumatoidnej artritídy, najmä v kombinácii s obezitou a fajčením. Aj keď je JIA (juvenilná idiopatická artritída) nie je dedičná choroba, pretože sa nemôže preniesť priamo z rodičov na ich deti. Napriek tomu, existujú určité genetické faktory, väčšinou doteraz neobjavené, ktoré spôsobujú určitú náchylnosť jedincov k tejto chorobe. Vedeckí pracovníci sa zhodujú v tom, že táto choroba vzniká v dôsledku kombinácie genetickej náchylnosti a expozície faktorom prostredia (pravdepodobne infekciám). Aj keby sa však v rodine vyskytovala určitá genetická náchylnosť, JIA sa len veľmi zriedkavo vyskytne u dvoch detí z jednej rodiny.

Medzi ďalšie rizikové faktory patria:

• Vek: Ochorenie môže prepuknúť kedykoľvek, ale čím je človek starší, tým je pravdepodobnosť ochorenia vyššia. Obvykle sa príznaky objavujú medzi 40. a 60. rokom, hoci väčšinou sa prejaví medzi 30. až 40. rokom života. Reumatoidná artritída sa vyskytuje najčastejšie medzi 20. - 50. rokom, môže sa však začať v ktoromkoľvek veku.
• Pohlavie: Trpia ním častejšie ženy ako muži. Ženy sú postihnuté asi trikrát častejšie ako muži. Ženy zvyčajne postihne ešte pred menopauzou.
• Fajčenie: Zdá sa, že reumatoidná artritída je u pacientov, ktorí fajčia, závažnejšia ako u nefajčiarov.
• Obezita: Bolestivé kĺby tiež sťažujú vykonávanie fyzickej aktivity, čo vedie k priberaniu.

Klinický obraz a postihnutie kĺbov

Začiatočné príznaky môžu byť kĺbové alebo systémové, ktoré súvisia s celkovým stavom organizmu. Reumatoidná artritída (RA) je chronické autoimunitné zápalové ochorenie, ktoré postihuje predovšetkým kĺby, ale aj ďalšie orgány. Prejavuje sa stuhnutosťou, opuchmi a bolesťami kĺbov, ich deformáciou, stratou pohyblivosti a funkcie.

Kĺbové príznaky

Medzi kĺbové príznaky sa zaraďuje predovšetkým bolesť kĺbov. Býva rôznej intenzity a výrazne horšia ráno. V počiatočných štádiách ochorenia ľudia často pociťujú zápal kĺbov, ktorý vedie k bolesti kĺbov, opuchu alebo začervenaniu týchto postihnutých oblastí. Opuch kĺbov sa zvyčajne vyskytuje symetricky na oboch stranách tela.

Reumatoidná artritída postihuje kĺby v zápästiach, rukách, lakťoch, ramenách, chodidlách, chrbtici, kolenách a čeľusti. Ochorenie môže postihnúť všetky kĺby tela, aj kolená či bedrové kĺby, hoci najčastejšie postihuje drobné kĺby rúk, čo sprevádza opuch. Kolenné kĺby a kĺby prstov sú zvyčajne prvými postihnutými oblasťami. Včasná reumatoidná artritída najčastejšie postihuje kĺby ruky. Veľké kĺby sú spravidla postihnuté až po malých kĺboch. Niekedy sa však reumatoidná artritída naopak začína na veľkých kĺboch (napr. u starších ľudí).

Postihnutie kĺbov býva spravidla symetrické, čiže tie isté kĺby sú postihnuté na oboch stranách tela. Pri RA môže byť postihnutý ktorýkoľvek diartrodiálny kĺb. Postihnutie kĺbov je najčastejšie symetrické. Asymetrická reumatoidná artritída - pacient má problémy len na jednej strane tela, napríklad sú postihnuté len kĺby na ľavej ruke.

Druhým dôležitým príznakom je ranná stuhnutosť. Spôsobuje ju opuch v zápalovom tkanive počas spánku. Niekedy môže predchádzať i vznik kĺbovej bolesti. Trvá spravidla dlhšie ako 1 hodinu, čím sa líši od stuhnutosti pri osteoartróze, ktorá býva krátkodobá. Charakteristickým znakom je tiež znížená sila uchopenia v rukách. Výsledkom je, že pacienti hlásia čoraz väčšie ťažkosti a bolesť pri každodenných činnostiach: odskrutkovanie zaváraninových pohárov, držanie šálky kávy sú čoraz ťažšie a sú spojené so silnými bolesťami. Reumatoidná artritída je bolestivé ochorenie, ktoré môže poškodiť vaše kĺby natoľko, že môžete mať problémy so stlačením ruky.

Typickou deformáciou chodidla pri reumatoidnej artritíde je výrazne znížená klenba chodidla, pričom predná časť chodidla vykazuje valgus, čo je vybočenie kĺbov.

Systémové príznaky

Pacienti s RA, na rozdiel od osteoartrózy, majú aj celkové príznaky: slabosť, únavu, nevýkonnosť, môžu mať zvýšenú teplotu, úbytok hmotnosti. Medzi príznaky, ktoré sa týkajú celého organizmu, sa zaraďuje celkový pocit ochorenia, únava, slabosť, zvýšená teplota, úbytok hmotnosti, poruchy spánku. Pacienti mávajú niekedy aj príznaky úzkosti a depresie. Systémové príznaky môžu predchádzať kĺbovým príznakom, vyskytovať sa súčasne s nimi alebo nastúpiť po nich.

Reumou môžu byť postihnuté aj vnútorné orgány a iné systémy, napr. srdcovo-cievny systém, pľúca, obličky, pečeň, oči a iné. Ochorenie však môže spôsobiť problémy v orgánoch, ako sú pľúca, srdce a oči.

Diagnostika

Správnu diagnózu môže stanoviť len lekár. V prvom rade je dôležité navštíviť lekára čo najskôr, konkrétne reumatológa, ktorý stanoví liečbu. Po všeobecnom vyšetrení vám lekár odporučí liečbu príčiny reumatoidnej artritídy.

Pri charakteristických príznakoch je diagnostika pomerne jednoznačná. Vykonávajú sa fyzikálne vyšetrenia, ale aj iné laboratórne vyšetrenia (krvný obraz, biochemické vyšetrenia), ktoré signalizujú aj prítomnosť zápalu. Zobrazovacie metódy - röntgen, magnetická rezonancia, ultrazvuk - sú tiež dôležité.

Za priaznivý časový horizont na stanovenie diagnózy sa považuje 6 mesiacov od objavenia sa príznakov. V čase stanovenia diagnózy sú v spojitosti s vyšetrením kĺbov a očí, užitočné aj niektoré laboratórne testy. Môžu napomôcť presnejšie určiť typ JIA a identifikovať pacientov s rizikom vývoja niektorých komplikácií.

Liečba

Reumatoidná artritída je zatiaľ v princípe nevyliečiteľné ochorenie. Cieľom liečby je dosiahnutie zmiernenia až vymiznutia príznakov choroby, alebo aspoň stavu nízkej klinickej aktivity, a s tým spojené zabránenie ďalším komplikáciám ochorenia alebo ich spomalenie. Liečba by mala byť individuálna s prihliadnutím na aktivitu ochorenia, rozsah poškodení a pridružené choroby u daného pacienta. Súčasným trendom je začať s liečbou čo najskôr a snažiť sa o čo najviac cielenú liečbu. Liečbu reumatoidnej artritídy by mal vždy riadiť lekár špecialista - reumatológ.

Priebeh RA je rozmanitý a ťažko predvídateľný. Pri stredne závažných a závažných formách RA dochádza k progredujúcej deštrukcii kĺbov, ktorej dôsledkom je disabilita a zníženie kvality života pacientov. Ochorenie má celkovo progresívny priebeh a často vedie k invalidite. Priebeh najčastejšie charakterizuje striedanie období zhoršenia s obdobiami zníženej zápalovej aktivity. Pokoj na lôžku znižuje systémovú zápalovú odpoveď, lokálne upokojenie. Na zmiernenie bolesti v akútnych stavoch je vhodné dlahovanie.

Medikamentózna liečba

Medikamentózna terapia (podávanie liekov) závisí od závažnosti príznakov a od toho, ako dlho sa reumatoidná artritída vyskytuje. V liečbe RA sa podľa závažnosti ochorenia používajú nesteroidné protizápalové lieky, glukokortikoidy, či lieky modifikujúce chorobu, tzv. DMARDs. Najnovšou terapiou je biologická liečba a nové cielené syntetické DMARDs.

• Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID): Môžu zmierniť bolesť a znížiť zápal. Sú to symptomatické látky, ktoré účinkujú protizápalovo a antipyreticky (proti horúčke). Najčastejšie používané sú naproxén a ibuprofén. Liečba sa začína často len bežnými nesteroidnými antireumatikami, ktoré majú pri zápalových reumatických ochoreniach len symptomatický účinok, trocha potlačia bolesť a majú malý protizápalový účinok, ale ochorenie nezastavia.
• Glukokortikoidy: Sú veľmi rýchle a intenzívne protizápalovo pôsobiace lieky. Pri ich podávaní rýchlo ustupuje synovitída, zmenšuje sa bolesť a ranná stuhnutosť a niekedy i systémové prejavy, ako sú únava a malátnosť. Aplikujú sa buď systémovo (nízke dávky do 10 mg denne) alebo lokálne (kĺbové injekcie).
• Chorobu modifikujúce antireumatiká (DMARDs): Ich cieľom je potlačiť zápal a zastaviť progresiu choroby, čiže zastaviť alebo spomaliť deštrukciu kĺbov. Je potrebné ich dlhodobé užívanie. Medzi ne patrí napríklad sulfasalazín, hydroxychlorochín, lefnunomid, metotrexát. Metotrexát je celosvetovo prvou voľbou pre deti s JIA a je účinný u väčšiny pacientov.
• Biologická liečba: Biologická liečba reumatoidnej artritídy využíva rôzne protilátky, proteíny a iné látky, ktorých cieľom je znížiť aktivitu ochorenia. Pri zlyhaní základných chorobu modifikujúcich liekov sa používa biologická liečba, ktorá je presne cielená na určité zložky imunitného systému zúčastňujúcich sa na udržiavaní chronického zápalu. Biologické lieky (tzv. biologiká) obsahujú účinné látky- liečivá z biologického zdroja, ako sú živé bunky.

Doplnkové a nefarmakologické metódy

Súčasťou liečby reumatoidnej artritídy je aj fyzioterapia, kúpeľná liečba, poradenstvo v oblasti zdravého životného štýlu, výživy a podporná liečba psychológom. Pokoj na lôžku alebo znehybnenie kĺbov však musí sprevádzať adekvátny rehabilitačný program, aby nevznikali flekčné kontraktúry. Aj pri pokoji na lôžku sa vykonáva polohovanie, izometrické cvičenia a pod.

• Fyzioterapia a rehabilitácia: Lekár môže odporučiť návštevu fyzioterapeuta, ktorý vás naučí cvičenia na udržanie flexibilných kĺbov. Fyzikálna liečba sa dnes pokladá za pomocnú, pričom dôležitejšie je farmakoterapeutické zvládnutie zápalu. Cvičenie je dôležité pre udržanie zdravých a pevných svalov, zachovanie pohyblivosti kĺbov a zachovanie flexibility.
• Hydrokinezioterapia: Výhodou cvičenia je pôsobiaci vztlak (nadnáša telo), bezbolestnejšie sa robia pohyby. Vkladáme do toho aj dýchacie cvičenia.
• Kryoterapia: Aplikujú sa buď špeciálne vrecká z mrazničky (-18 °C) 1 - 3-krát denne na 10 - 20 minút, alebo sa kryoterapia podáva chladeným plynom pomocou špeciálnych prístrojov.
• Tepelné procedúry: (napr. parafín) sa aplikujú pri úplne neaktívnych kĺboch, pri prítomnosti sekundárnych osteoartrotických zmien.
• Ortopedické pomôcky: V poslednom období prebieha rýchly vývoj v oblasti protetických pomôcok pre reumatikov. Okrem už spomenutých dlahovacích systémov sa vyvinuli početné ortézy (napr. na kolenné kĺby), ktoré veľmi pomáhajú pri nestabilných kĺboch. Pri postihnutí váhonosných kĺbov je stále využívané odľahčenie pomocou oporných pomôcok (francúzske palice, vysoké barly a pod.).
• Bylinné kúpele a masti: Pri bolestiach sa odporúča na postihnuté miesto aplikovať masti, krémy alebo masážne gély s obsahom gáfru, eukalyptu, mentolu, rozmarínu, medovky, levandule, kostihoja alebo kapsaicínu, ktoré zmierňujú bolesti, a pôsobia hrejivo. Hrejivé prípravky sa neodporúčajú pri zápale (opuchu). Priaznivé liečivé účinky majú aj bylinné kúpele.
• Diéta a relaxačné techniky: Pacienti s reumatoidnou artritídou by mali dodržiavať zdravú stravu. Úľavu od bolestivých pocitov môžu priniesť aj rôzne relaxačné techniky.

Význam včasnej diagnostiky a komunikácie

Včasná diagnostika a správne nastavenie liečby môžu vývoj ochorenia spomaliť a zastaviť zápal, aby sa pacient nedostal do fázy, keď sa dá tíšiť len bolesť, ale nedá sa zlepšiť funkcia ruky. Ak nedokážeme zasiahnuť, alebo zasiahneme neskoro, hoci zápal po rokoch nie je až taký výrazný, dôjde k takým poškodeniam a zmenám, ktoré sa ani liečbou nedajú zvrátiť. Pre každého je dôležité niečo iné. Ak pacienta najviac trápi bolesť, potrebujete ju akútne riešiť. Keď má problémy s hybnosťou, prioritou bude nájsť pre neho možnosti rehabilitácie. Nevyhnutnou súčasťou liečebného procesu je preto vzájomná komunikácia medzi pacientom a lekárom. Ak majú spoločne nastavené ciele, ľahšie sa dosiahne ich naplnenie.

Komunikácia je pritom dôležitá nielen pre pacienta, ale aj pre lekára. Dnes máme k dispozícii efektívnu liečbu, vďaka ktorej vieme dostať chorobu u väčšiny pacientov pod kontrolu tak, že pacient môže viesť normálny kvalitný život bez výraznejších ťažkostí. Spravidla aj bez rýchlej nezvratnej progresie postihnutia kĺbov, čo, žiaľ, v minulosti nebolo pravdou. Pred tridsiatimi rokmi sme mali len veľmi málo možností na to, aby sa nám reumatoidnú artritídu podarilo zastaviť. Zatiaľ čo v minulosti bola remisia len ilúziou, dnes je to reálny cieľ modernej liečby. Najmä ak sa začne s liečbou včas, kým sa ešte nerozvinú nezvratné zmeny na kĺboch. Ak je choroba dobre stabilizovaná, či už biologickou alebo syntetickou chorobu modifikujúcou liečbou, pacient by nemal potrebovať nesteroidné antireumatiká a analgetiká.

tags: #postihnutie #jednotlivych #klbov #pri #ra