Komplexná perioperačná starostlivosť o pacienta: Sprievodca pre informovanosť a bezpečnosť

Perioperačná starostlivosť predstavuje komplexný proces, ktorý zahŕňa rôzne aspekty starostlivosti s cieľom zaistiť bezpečnosť a pohodu pacienta počas celej chirurgickej procedúry. Jednoducho povedané, ide o starostlivosť o pacienta pred operáciou, počas operačného zákroku a bezprostredne po ňom. Tento multidisciplinárny prístup zohráva kľúčovú úlohu v zabezpečení optimálnych výsledkov a pohody pacienta. Perioperačná starostlivosť zahŕňa tri hlavné fázy: predoperačnú, intraoperačnú a pooperačnú starostlivosť.

Úvod do Perioperačnej Starostlivosti

Dôležitou súčasťou perioperačnej starostlivosti je aj edukácia pacienta a jeho rodiny, aby sa aktívne zapojili do procesu liečby a rekonvalescencie. Sestry z chirurgickej ambulantnej a ústavnej starostlivosti musia v prístupe k pacientovi v perioperačnom období uplatňovať aj oblasť eliminácie stresogénnych faktorov, ktoré môžu u pacienta determinovať vznik záťažovej situácie s negatívnymi dôsledkami najmä na priebeh pooperačného obdobia s rizikom vzniku pooperačných komplikácií. Oblasti eliminácie stresogénnych faktorov by sa mali sestry venovať od prijatia pacienta na lôžkové chirurgické oddelenie až po jeho prepustenie do domácej starostlivosti. Cieľom je minimalizovať riziká, optimalizovať zdravotný stav pacienta a podporiť jeho rýchle a bezproblémové uzdravenie.

Predoperačná Starostlivosť: Príprava na úspešný chirurgický zákrok

Predoperačná starostlivosť sa začína rozhodnutím o operačnom zákroku ako jednej z možností liečby chirurgického ochorenia pacienta a končí sa transportom a prevzatím pacienta na operačnú sálu. Dôležitou súčasťou je komplexné posúdenie zdravotného stavu pacienta, identifikácia potenciálnych rizík a optimalizácia jeho fyzickej a psychickej kondície. Každý operačný zákrok predstavuje zásah do organizmu a je stresujúci pre pacienta aj jeho rodinu. Operácia je spojená s určitou záťažou a rizikom vzniku závažných komplikácií. Cieľom predoperačnej starostlivosti je:

• Optimalizovať stav pacienta pred operáciou.
• Minimalizovať riziká spojené s operačným zákrokom.
• Pripraviť pacienta fyzicky aj psychicky na operáciu a pooperačné obdobie.
• Zabezpečiť informovaný súhlas pacienta s priebehom zákroku, možnými rizikami a postupom rehabilitácie.

Proces predoperačnej starostlivosti

Po prijatí pacienta na chirurgické oddelenie nasleduje séria vyšetrení a prípravných krokov. Medzi ne patrí:

1. Zhodnotenie zdravotného stavu: Dôkladné zhodnotenie celkového zdravotného stavu pacienta, vrátane anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a prehodnotenia chronickej terapie.
2. Predoperačné vyšetrenie a konzultácie: Ako prvé v rámci predoperačnej prípravy by mal mať pacient vyhotovené dôkladné predoperačné vyšetrenie obvodným lekárom, prípadne internistom. Ak to zdravotný stav pacienta vyžaduje, tak doplniť kardiologické, diabetologické, neurologické a nefrologické vyšetrenie. Toto vyšetrenie má za cieľ zhodnotiť celkový zdravotný stav pacienta a odhaliť prípadné riziká, ktoré by mohli ovplyvniť priebeh operácie.
3. Anesteziologické vyšetrenie: Anesteziológ posúdi pacientov stav a naplánuje anestéziu.
4. Zobrazovacie vyšetrenia: V niektorých prípadoch sa vykonávajú RTG, USG, CT, angiografie či iné vyšetrenia. Na operačnú sálu berie pacient celú svoju zdravotnú dokumentáciu vrátane týchto vyšetrení.
5. Úprava chronickej medikácie: Z chronickej medikácie je potrebné vysadiť lieky na riedenie krvi a previesť pacienta na LMWH (nízkomolekulárny heparín). Podobný postup platí aj pri užívaní perorálnych antidiabetík. Minimálne 48 hodín pred operačným výkonom je vhodné pacienta previesť na aplikáciu inzulínových preparátov. V prípade akútnych výkonov sa pri úvode hospitalizácie PAD vysadia a pacientovi sa podáva krátkodobo účinkujúci inzulín podľa aktuálnej hodnoty glykémie.

Dôležité kroky v predoperačnej príprave v deň operácie

Ráno v deň operácie je nevyhnutné zabezpečiť periférny žilový vstup a vyšetriť základné fyziologické funkcie (tlak krvi, pulz, telesná teplota). Pred prevozom pacienta na operačnú sálu je nevyhnutné vyhotoviť jeho osobnú identifikáciu a prezliecť pacienta do jednodielneho oblečenia.

• Informovaný súhlas: Pacient musí byť plne informovaný o povahe operácie, jej rizikách a prínosoch, a musí s ňou dobrovoľne súhlasiť.
• Vyšetrenie krvnej skupiny: Ak sa predpokladá počas plánovanej alebo urgentnej operácie podanie krvnej transfúzie, je nevyhnutné zistiť krvnú skupinu a pred operáciou zabezpečiť na operáciu potrebné množstvo krvi.
• Prevencia tromboembolických komplikácií: Pacient s varixami dolných končatín, ale aj bez nich v rámci prevencie tromboembolických komplikácii končatiny je nutná bandáž dolných končatín.
• Hygienická príprava: Pacient sa osprchuje a prezlečie do operačnej košele. Pripraví sa operačné pole podľa odporúčaní.
• Obmedzenie príjmu potravy a tekutín: Poučiť o zákaze príjmu tekutín a potravy v deň operácie, zaistiť i.v. prístup. Príjem tekutín musí byť ukončený o 24:00 hod. Deň pred operáciou pacient zvyčajne prijíma naposledy jedlo večer.

Nutričná podpora onkochirurgického pacienta

Ľudský organizmus má jedno vnútorné prostredie a akákoľvek jeho zmena vyvoláva reťaz následkov. Dôležitými súčasťami vnútorného prostredia sú voda a elektrolyty, acidobázická rovnováha a metabolizmus substrátov. Operačná trauma (poruchy metabolizmu, krvné a tekutinové straty, zmeny metabolizmu) má veľký vplyv na celkový stav organizmu. Základom starostlivosti o chirurgického pacienta je pochopenie celého metabolizmu.

Hospitalizácia, operačný výkon a anestézia pôsobia na organizmus ako stres, dôsledkom ktorého je stresový metabolizmus. Chirurgický pacient je typický stresovaný pacient so zvýšenými nárokmi na telesnú energiu. Onkochirurgický pacient má vzhľadom na onkologické ochorenie, ktoré samo osebe zvyšuje katabolizmus a znižuje normálnu utilizáciu substrátov, ešte vyššie nároky.

Onkochirurgický pacient je vo všeobecnosti malnutričný pacient. V mnohých štúdiách sa demonštrovalo, že skoro 40 až 50 % hospitalizovaných onkologických pacientov má klinicky evidentnú malnutríciu. Napríklad 15 % pacientov s novozisteným nádorom pažeráka, 20 % s nádorom žalúdka a až 30 % s kolorektálnym karcinómom prichádza s malnutríciou.

V rámci perioperačného stresu pacient stráca veľké množstvo bielkovín - hospitalizovaný pacient stráca približne 75 g svalových proteínov denne, t. j. 200 až 300 g svalovej hmoty. Stresovaný pacient pri hypermetabolizme stráca až 250 g svalových proteínov, čo zodpovedá 750 až 1 000 g svalovej hmoty. Ak je energetická spotreba zvýšená o 50 %, zvyšuje sa odbúravanie proteínov 2- až 4-krát. Títo pacienti majú vyššiu morbiditu a mortalitu ako dobre nutrične pripravení pacienti. Pokles telesnej hmotnosti o 10 % sa spája s narušením imunitných funkcií, pokles o 30 až 40 % môže byť smrteľný.

Aby sme predišli predĺženému hojeniu, skrátili čas hospitalizácie a znížili percento komplikácií vrátane dehiscencií anastomóz, je potrebné pacienta pred operáciou nutrične pripraviť a udržať nutričný status v celom perioperačnom období. Tu je výrazne viditeľná výhoda 10- až 14-dňovej predoperačnej výživy, ktorá zlepšuje imunologický stav, funkciu svalov a plazmatickú koncentráciu bielkovín. Nádor a liečba nádoru produkujú nutričný stres, pričom nutričný stav je závislý od origa nádoru a osoby pacienta.

U onkochirurgických pacientov pred operáciou sa odporúča podporná výživná liečba 10 až 14 dní pred operáciou, pričom efekt tejto liečby nie je možné dosiahnuť predĺženou pooperačnou výživou. Pri ťažkej malnutrícii je indikovaná minimálne 10-dňová nutričná podpora pred plánovanou veľkou chirurgickou operáciou aj za cenu jej eventuálneho oddialenia. Pri strednom riziku malnutrície je evidentné, že predoperačná imunonutričná podpora znižuje výskyt pooperačných komplikácií až o 50 %.

Formy nutričnej podpory

Mesiac pred operáciou podávame pacientovi nutričnú podporu vo forme sippingu - Nutridrinkov. Perioperačne na cca 48 hodín pridávame parenterálnu all-in-one výživu. Pokiaľ pacient nemá perorálny príjem, perioperačne je dôležitá parenterálna výživa s aminokyselinami a tukmi, pričom títo pacienti majú kratší čas hospitalizácie a nižšie percento komplikácií. Pooperačne prechádzame v rámci ERAS protokolu čo najskôr na perorálny príjem. Balansovaná parenterálna výživa znamená optimálny príjem bielkovinových a nebielkovinových kalórií, aby sa využili aminokyseliny na proteosyntézu a nie na získanie energie.

Podľa aktuálnych guidelines perioperačná imunonutrícia (EPA, omega 3 MK, nukleotidy atď.) prináša zníženie počtu infekčných komplikácií v pooperačnom období a skrátenie času hospitalizácie. Keďže v podstate väčšina onkochirurgických pacientov má alterovanú aj imunitu, je imunonutričná podpora vhodná pre onkochirurgického pacienta v perioperačnom období.

Tabuľka: Odporúčané nutričné požiadavky

Faktory ovplyvňujúce predoperačnú starostlivosť

• Typ operácie: Rozsah a zložitosť operácie určujú rozsah potrebnej predoperačnej prípravy.
• Zdravotný stav pacienta: Prítomnosť chronických ochorení, alergií a iných zdravotných problémov ovplyvňuje predoperačnú starostlivosť.
• Psychosociálne faktory: Strach, úzkosť, rodinné a sociálne zázemie pacienta ovplyvňujú jeho pripravenosť na operáciu. Fungovanie rodiny, vzťahy v rodine majú vplyv na psychickú pohodu pacienta. Rodina a zamestnanie pacienta sú dôležité aspekty, ktoré treba zohľadniť. Prvý dojem je nesmierne dôležitý a od neho môže závisieť správanie a spolupráca pacienta počas celého obdobia hospitalizácie. Sestry by mali pamätať na svoje predstavenie sa novoprijatému pacientovi spojené s vhodným prístupom.

Je dôležité si uvedomiť, že každý pacient je jedinečný a má individuálne potreby. Predoperačná starostlivosť by mala byť prispôsobená individuálnym potrebám pacienta s ohľadom na jeho vek, zdravotný stav, psychologické a sociálne faktory.

Intraoperačná Starostlivosť: Bezpečnosť a monitorovanie počas operácie

Intraoperačná starostlivosť zahŕňa obdobie počas samotného operačného zákroku. Počas operácie, po zabezpečení bezpečnej anestézie, sa sleduje vitálny status pacienta. Operatér vykonáva zákrok, pričom sestra alebo lekár asistuje a monitoruje pacienta. Z telesného hľadiska je operácia spojená s určitou záťažou, nebezpečenstvom a je rizikom pre každého pacienta. Hovoríme o tzv. operačnom riziku, ktorého hlavná podstata je v riziku vzniku závažných intraoperačných a pooperačných komplikácii.

• Prítomnosť rodiča pri úvode do anestézie: Ak je to možné, prítomnosť rodiča na operačnej sále počas úvodu do celkovej anestézie môže znížiť úzkosť.
• Monitorovanie vitálnych funkcií: Kontinuálne monitorovanie fyziologických funkcií.
• Zabezpečenie bezpečnosti: Zaistenie bezpečnosti pacienta počas celého zákroku.

Pooperačná Starostlivosť: Podpora rekonvalescencie a prevencia komplikácií

Bezprostredná pooperačná starostlivosť predstavuje starostlivosť v prvej hodine po operácii, kedy je jedinec ohrozený vážnymi komplikáciami vyplývajúcimi najmä z účinkov celkovej anestézie. Následná pooperačná starostlivosť sa poskytuje na bežnej ošetrovateľskej jednotke po stabilizácii stavu. Cieľom ošetrovateľskej starostlivosti v tomto období je eliminovať riziko vzniku pooperačných komplikácií na minimum a podporiť návrat zdravotného stavu pacienta na optimálnu úroveň. V pooperačnej fáze sa kladie špeciálny dôraz na náhradu proteínov, ktoré ochraňujú telové zabudované proteíny a ktoré sa používajú na proteínovú neosyntézu.

Monitorovanie Zdravotného Stavu

Pravidelné monitorovanie vitálnych funkcií, hodnotenie bolesti a sledovanie stavu vedomia sú kľúčové pre včasné rozpoznanie a riešenie potenciálnych komplikácií.

• Sledovanie vitálnych funkcií: Pravidelné monitorovanie vitálnych funkcií (pulz, tlak krvi, dýchanie, teplota) každú ½ až 1 hodinu, individuálne podľa stavu pacienta.
• Hodnotenie bolesti: Pravidelné hodnotenie bolesti pomocou vhodných nástrojov. Efektívne tlmenie bolesti je dôležité pre pohodu pacienta a urýchlenie rekonvalescencie. Podávanie analgetík je podľa ordinácie lekára a v závislosti od intenzity bolesti.
• Sledovanie stavu vedomia: Hodnotenie stavu vedomia. Pacient môže byť unavený, zmätený a podráždený aj niekoľko hodín po operácii, čo je spôsobené doznievaním účinkov anestézie.

Prevencia Komplikácií a hygiena

Prevencia komplikácií zahŕňa starostlivosť o dýchanie, obličky, trávenie, ranu, polohovanie a hygienickú starostlivosť. Adetkvátna proteínová náhrada je dôležitá pre funkčnosť svalov, čo je potrebné aj pri ventilácii.

• Dýchanie: Zabezpečenie ľahšej pľúcnej ventilácie, pravidelná zmena polohy zaisťuje expanziu všetkých častí pľúc.
• Obličky: Sledovanie močenia, pacient by sa mal vymočiť cca 6 - 8 hodín po operačnom výkone.
• Trávenie: Sledovanie funkcie čriev, posudzovanie distenzie brucha. Trofický efekt enterálnej výživy je dôležitý pre hojenie črevných anastomóz.
• Starostlivosť o ranu: Pravidelné preväzy operačnej rany za aseptických podmienok.
• Polohovanie: Pravidelná zmena polohy je dôležitá v prevencii dekubitov a intertriga.
• Hygienická starostlivosť: Zabezpečenie hygienickej starostlivosti o ústnu dutinu a celkovú hygienu.

Výživa

Postupné zavádzanie stravy po operácii a dodržiavanie šetriacej diéty sú dôležité pre prevenciu zaťaženia tráviaceho traktu. Postupne sa zavádza strava, aby sa predišlo zaťažovaniu tráviaceho traktu a dodržiava sa šetriaca diéta. Limitácia enterálnej výživy vedie k negatívnej kumulatívnej energetickej bilancii. Parenterálna a enterálna výživa by mali byť komplementárne. U všetkých pacientov s nedostatočným enterálnym príjmom do 2 dní by sa mala začať kombinovaná enterálna a parenterálna výživa (podľa ESPEN guidelines).

Nutričná homeostáza pozostáva z adekvátneho vonkajšieho prísunu substrátov a integrity endogénnych metabolických procesov, ktoré sú dôležité na budovanie a náhradu kriticky dôležitých proteínov a energetických látok. Podporná parenterálna výživa v tesnom perioperačnom období optimalizuje nutričný stav, je súčasťou multimodálnej liečby a zabraňuje dlhému predoperačnému hladovaniu.

Eliminácia stresogénnych faktorov a tímová spolupráca

Dôsledné uplatňovanie metódy ošetrovateľského procesu v praxi na chirurgických pracoviskách prispieva k individualizovanej ošetrovateľskej starostlivosti s ohľadom na potreby konkrétneho pacienta (biologické, psychické, sociálne, spirituálne). Starostlivosť o chirurgického pacienta je založená na tímovej spolupráci chirurgov, anestéziológov, sestier, pomocného personálu, ale tiež fyzioterapeutov, asistentov výživy, konziliárnych lekárov a ďalších. Tímová práca nie je možná bez efektívnej komunikácie, spolupráce a zodpovedného vedenia dokumentácie pacienta. Iba tak možno dosiahnuť kontinuitu starostlivosti prinášajúcu maximálny úžitok v prospech pacienta.

Edukácia pacienta: Kľúč k úspešnému zotaveniu

Nesporne pozitívny vplyv na elimináciu stresogénnych faktorov má aj edukácia chirurgického pacienta. Dôkladne edukovaný pacient lepšie spolupracuje pri perioperačnej starostlivosti v ambulantnom alebo ústavnom zdravotníckom zariadení, a aj sám aktívne predchádza pooperačným komplikáciám. Tiež sa lepšie adaptuje na prechodné alebo trvalé obdobie zmenenej životnej situácie.

Metódy edukácie

Sestry by mali využívať okrem metód hovoreného slova aj metódy tlačeného slova a metódy názorných prostriedkov, ako aj rôzne alternatívne spôsoby edukácie. Slovo ako edukačný prostriedok je vhodné doplniť o informácie v písomnej podobe (edukačný leták), aby sa pacient k dôležitým informáciám mohol kedykoľvek vrátiť (aj v domácom prostredí). Sestry by nemali zabúdať ani na názornú ukážku, keď je v edukácii nevyhnutná alebo žiaduca, nakoľko prispieva k lepšej fixácii vedomostí a zručností pacienta. K edukácii nevyhnutne patrí aj jej dokumentovanie, aby bola zabezpečená kontinuita edukačných aktivít uskutočňovaných u pacienta. Internet môže byť zdrojom užitočných informácií pre chirurgických pacientov všetkých vekových kategórií pri splnení základných podmienok, a to počítačová, resp. informačná gramotnosť a technická vybavenosť s prístupom na internet.

Starostlivosť o pacienta v domácom prostredí

Po prepustení pacienta nastupuje domáca starostlivosť za spoluúčasti rodiny. Situácia sa stáva pre rodinu náročnejšia nielen vecne, ale aj emocionálne. Získať v týchto prípadoch krátkodobú pomoc mimo rodiny je však mimoriadne náročné - administratívne aj kapacitne a bez finančného príspevku rodiny je to prakticky nemožné. Riešením je požiadať o pomoc prípadne ADOS (Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti), a to v mieste pobytu pacienta alebo dohodnúť sa s kvalifikovanou zdravotnou sestrou ošetrovateľkou aj za cenu plnej úhrady zo strany rodiny. Ideálnym stavom je, keď má pacient v lekárskej alebo sesterskej prepúšťacej správe priamo uvedené odporúčanie na pokračovanie v starostlivosti prostredníctvom ADOS. Napriek tomu, že sa ľudia v týchto zložitých situáciách častokrát nevedia orientovať, prípadne sa stretávajú s neochotou a bezmocnosťou, netreba to vzdať.

tags: #perioperacna #starostlivost #o #pacienta