Pažerákové varixy a komplexná ošetrovateľská starostlivosť: Prevencia, diagnostika a liečba

Pažerákové varixy sú abnormálne, zväčšené žily prítomné v spodnej časti pažerákovej trubice, ktorá spája hrdlo so žalúdkom. Tento zdravotný stav sa väčšinou vyskytuje u ľudí, ktorí sú postihnutí vážnymi ochoreniami pečene. Zvyčajne sa vyvinú, keď dôjde k blokáde normálneho prietoku krvi do pečene. Toto zablokovanie je spôsobené zrazeninou alebo zjazveným tkanivom v pečeni. Varixy sa môžu ukázať ako celkom život ohrozujúce, ak prasknú a vykrvácajú. Krvácanie z pažerákových varixov predstavuje život ohrozujúci stav, ktorý si vyžaduje okamžité lekárske zasiahnutie. Tieto patologické rozšírenia žíl v pažeráku, často spojené s pokročilými ochoreniami pečene, najmä cirhózou spôsobenou nadmerným užívaním alkoholu, môžu viesť k masívnemu a ťažko zvládnuteľnému krvácaniu. Pochopenie príčin, príznakov, diagnostiky a liečby je kľúčové pre záchranu života. Tento článok poskytuje komplexný pohľad na pažerákové varixy, so zameraním na ošetrovateľskú starostlivosť, príčiny vzniku, diagnostiku a liečbu.

Čo sú pažerákové varixy a ako vznikajú?

Pažerák je trubica, ktorá spája vaše hrdlo so žalúdkom. Pažerákové varixy sú zväčšené žily (varixy) na sliznici pažeráka. Vyskytujú sa v dôsledku určitých blokád, ako sú zrazeniny a jazvy. Aby sa obišli takéto blokády, krv začne prúdiť do menších krvných ciev, ktoré pôvodne nie sú určené na prenášanie veľkých objemov krvi. Tieto žily potom opuchnú, rozšíria sa v dôsledku zvýšeného prietoku krvi a sú známe ako varixy. To v konečnom dôsledku spôsobí prasknutie ciev a únik krvi, známy ako krvácajúce pažerákové varixy.

Etiológia (príčina vzniku)

Hoci malá časť pacientov má aj tzv. primárne (idiopatické, teda také, kde sa príčina nevie zistiť alebo sú vrodené) pažerákové varixy, príčina pažerákových varixov je väčšinou druhotná (sekundárna), teda varixy sú takmer vždy dôsledkom nejakého iného ochorenia, ktoré viedlo k ich vzniku, najčastejšie to býva ochorenie spojené s poruchou prietoku krvi cez pečeň a/alebo slezinu. Pečeň je najväčšia žľaza a najväčší pevný orgán v ľudskom tele. Vykonáva viac ako 500 základných úloh. Portálna žila dodáva krv do pečene z niekoľkých ďalších orgánov v gastrointestinálnom trakte. Pažerákové varixy sú hlavne výsledkom vysokého krvného tlaku v portálnej žile známej ako portálna hypertenzia. To vytlačí nahromadenú krv do okolitých ciev, čím sa rozšíria a zduria pažerákové žily.

Krv z tráviaceho traktu, so všetkými vstrebanými živinami a toxínmi sa dostáva do pečene, na odfiltrovanie a spracovanie spomenutých látok, a ďalej prúdi do dolnej dutej žily a vracia sa do srdca. Aby krv z tráviaceho traktu mohla prejsť pečeňou, musí tiecť pod veľkým tlakom, pretože zjazvené tkanivo je veľmi tuhé. Ak ani napriek vysokému tlaku nevie cez pečeň pretiecť, vytvorí si spojky so žilami pažeráku, cez ktoré pečeň obíde aby sa dostala do dolnej dutej žily. Tieto žily nie sú stavané na to, aby zvládali tak vysoký tlak, a preto môžu ľahko prasknúť a spôsobiť vážnu stratu krvi.

Najčastejšie príčiny portálnej hypertenzie a pažerákových varixov:

• Cirhóza pečene: Závažné zjazvenie pečene alebo cirhóza je najčastejšou príčinou portálnej hypertenzie. V našich zemepisných šírkach je to najčastejšie cirhóza (tzv. tvrdnutie) pečene. Cirhóza je progresívne ochorenie, pri ktorom sa zdravé pečeňové tkanivo nahrádza väzivom, čo sťažuje prietok krvi cez pečeň. Rôzne ochorenia pečene, alebo rizikové faktory poškodzujú hepatocyty, pečeňové bunky, až natoľko, že dochádza k ich odumretiu. Odumreté hepatocyty následne uvoľňujú enzýmy, ktoré vyvolávajú zápal a aktivujú tvorbu kolagénu. Jazvové tkanivo spomaľuje prietok krvi pečeňou, čo spôsobuje zvýšenie tlaku v portálnej žile.
• Parazitárne infekcie: Parazitická infekcia známa ako schistosomiáza sa vyskytuje v určitých častiach Afriky, Karibiku, východnej Ázie, Južnej Ameriky a na Strednom východe.
• Zápaly a čiastočné alebo úplné upchatie pečeňových žíl alebo slezinovej žily.

Príčiny cirhózy pečene:

• Alkoholizmus: Chronický nadmerný príjem alkoholu je jednou z najčastejších príčin cirhózy pečene. Alkohol priamo poškodzuje pečeňové bunky (hepatocyty), čo vedie k zápalu, fibróze a nakoniec k cirhóze. Pri občasnej konzumácii alkoholu, ho dokáže pečeň relatívne ľahko odbúrať. Ak je však množstvo alkoholu príliš vysoké, pečeň bude preťažená a časom sa poškodí. Krvácanie z varixov patrí medzi najčastejšie komplikácie cirhózy pečene spôsobenú aj alkoholom.
• Hepatitída: Chronické infekcie vírusmi hepatitídy typu B a C môžu tiež viesť k dlhodobému poškodeniu pečene a cirhóze. Hepatitída tohto typu sa často prenáša pohlavným stykom, kontaktom s kontaminovanou krvou, alebo ihlou či už ide o tetovanie, piercing, alebo užívanie drog. Veľmi zriedkavo sa môže preniesť krvnou transfúziou.
• Steatóza (stukovatenie pečene): Steatóza, tiež nazývaná aj stukovatenie pečene je stav, kedy dochádza k nadmernému ukladaniu tuku v pečeni. Nefatové ochorenia pečene (NAFLD/NASH), často spojené s obezitou, cukrovkou a metabolickým syndrómom, môžu postupovať do zápalu (NASH) a následne do cirhózy.
• Autoimunitné ochorenia pečene: Pri týchto ochoreniach imunitný systém napáda vlastné pečeňové bunky.
• Iné príčiny: Zriedkavejšie príčiny zahŕňajú dedičné metabolické ochorenia, biliárnu atréziu (u detí) alebo dlhodobé užívanie niektorých liekov.

Kompenzovaná a dekompenzovaná cirhóza

• Kompenzovaná cirhóza: Znamená, že pečeň je sčasti zjazvená, ale stále má dostatok zdravých buniek na vykonávanie väčšiny základných funkcií na určitej úrovni. Pacienti s kompenzovanou cirhózou môžu pociťovať nešpecifické príznaky ako únava, strata chuti do jedla a nevoľnosť, alebo nemusia mať príznaky žiadne.
• Dekompenzovaná cirhóza: Poškodenie a zjazvenie pečene prejdú do bodu, keď pečeň už nevie správne fungovať a pacient začne pociťovať závažnejšie príznaky a komplikácie. V konečnom dôsledku sa u pacienta môže objaviť vnútorné krvácanie, rakovina a zlyhanie pečene, pričom môže byť nutná transplantácia pečene.

Ako sa prejavujú pažerákové varixy a ich krvácanie?

Ezofageálne varixy zvyčajne nespôsobujú žiadne príznaky alebo symptómy, kým nezačnú krvácať. Samotné pažerákové varixy často nespôsobujú žiadne špecifické príznaky a môžu zostať dlho neodhalené. Problémy nastávajú, keď sa tieto rozšírené žily poškodia a začnú krvácať. Krvácanie z pažerákových varixov je zvyčajne masívne, rýchle a ťažko zvládnuteľné.

Klinický obraz krvácania z pažerákových varixov:

Krvácanie z pažerákových varixov je jednou z najťažších príhod v gastroenterológií. Pacient môže začať krvácať bez predošlých tzv. varovných príznakov (čím môžu byť napr. časté zvracanie zatiaľ bez prímesi krvi, napínanie na zvracanie aj bez zvracania, zvýšený pocit tlaku v hornej časti brucha, bolestivé hltanie a iné). Krvácanie môže byť len mierne, vtedy pacient ani nemusí zbadať, že sa niečo s ním deje, len si náhodou zistí čiernu smolovitú stolicu (meléna), ktorá býva najčastejšie riedka. Častejšie však krvácanie nastane bez akýchkoľvek predošlých príznakov a cez ústa (hemateméza). Pacient obyčajne zvracia takmer bez prestávky veľké množstvo čerstvej, neskôr i natrávenej krvi.

Medzi hlavné príznaky akútneho krvácania patria:

• Hemateméza: Vracanie čerstvej, jasne červenej krvi alebo "kávovej usadeniny" (natrávená krv).
• Meléna: Odchod čiernej, dechtovitej, zapáchajúcej stolice s prímesou natrávenej krvi. Tento príznak signalizuje krvácanie v hornej časti tráviaceho traktu, kde má krv dostatok času na trávenie.
• Príznaky hemoragického šoku: Pri masívnej strate krvi sa môže objaviť bledosť, studený pot, rýchly a slabý pulz, nízky krvný tlak, závraty, dezorientácia, mdloby až strata vedomia.
• Anémia: Pri chronickom, menej masívnom krvácaní sa môže rozvinúť anémia z nedostatku železa, prejavujúca sa únavou, slabosťou, bledosťou a dýchavičnosťou.

Okrem krvácania môžu pacienti s pažerákovými varixami pociťovať aj nešpecifické príznaky súvisiace s ochorením pečene, ako je únava, nechutenstvo, nevoľnosť, bolesti v pravej hornej časti brucha, opuchy nôh či brucha (ascites), alebo žltačka.

Ďalšie príznaky ochorenia pečene:

• Žltačka: Toto žlté sfarbenie spôsobuje bilirubín, látka, ktorá sa objavuje v krvi po rozpade červených krviniek.
• Svrbenie: Svrbenie je spôsobené akumuláciou žlčových solí v pokožke.
• Problémy so zrážanlivosťou krvi: V pečeni sa za normálnych okolností tvoria zrážacie faktory, vďaka ktorým dochádza k zástave krvácania pri poranení.
• Pečeňová encefalopatia: Pečeňová encefalopatia sa prejavuje problémami s pamäťou, závratmi, zmätenosťou až poruchami osobnosti.
• Ascites: Ascites označuje nahromadenie tekutiny v bruchu. Vzniká v dôsledku zvýšeného tlaku v cievach pečene.
• Hormonálna nerovnováha: Pri nadmernej produkcií pohlavných hormónov, má pečeň takú schopnosť, že ich dokáže inaktivovať.

Diagnostika pažerákových varixov

Včasná a presná diagnostika je pri podozrení na krvácanie z hornej časti tráviaceho traktu nevyhnutná. Rovnako ako v iných prípadoch krvácania je zásadným krokom odhalenie jeho zdroja. Po potvrdení cirhózy lekár vykoná test na kontrolu pažerákových varixov.

Hlavné diagnostické metódy zahŕňajú:

• Ezofagogastroduodenoskopia (EGD): Tenký, ohybný prístroj s kamerou (endoskop) sa zavedie cez ústa do pažeráka, žalúdka a dvanástnika. Lekár priamo vizualizuje sliznicu, identifikuje prítomnosť varixov, ich veľkosť, stupeň rozšírenia a prípadné krvácanie. Táto metóda je kľúčová nielen na diagnostiku, ale aj na okamžité terapeutické zákroky. Obyčajným rýchlym diagnostickým postupom je urgentné endoskopické vyšetrenie hornej časti tráviaceho traktu, ktoré zároveň umožňuje ošetrenie zdroja krvácania rôznymi technikami. Diagnostika krvácania z ezofageálnych varixov je jednoduchá a zložitá zároveň. Jednoduchá preto, lebo k nej úplne postačuje ezofagoskopia, ale zložitá preto, lebo si vyžaduje skúseného endoskopistu, ktorý má skúsenosti a aj možnosti, diagnostikované krvácanie z ezofageálnych varixov zastaviť.
• Gastrointestinálna endosonografia: Ultrazvukové vyšetrenie cez endoskop, ktoré umožňuje detailnejšie zobrazenie stien pažeráka a žalúdka, ako aj okolitých štruktúr. Pomáha pri hodnotení rozsahu varixov a možných komplikácií.
• Zobrazovacie metódy: Röntgenové vyšetrenie s kontrastnou látkou alebo magnetická rezonancia (MRI) môžu byť použité na posúdenie stavu portálnej žily a pečene, ale nie sú primárnou metódou na priamu vizualizáciu varixov.
• Krvné testy: Laboratórne vyšetrenia pomáhajú zhodnotiť funkciu pečene (pečeňové enzýmy, bilirubín), zrážanlivosť krvi a hladinu hemoglobínu (pri anémii).

Klasifikácia varixov pažeráka:

Klasifikácia varixov pažeráka (podľa Paqueta alebo Mařatkova OMED klasifikácia) zohľadňuje veľkosť varixov, ich vzhľad, zasahovanie do priesvitu (lúmenu) pažeráka a ďalšie charakteristiky. Väčšinou sa rozdeľujú do štyroch štádií.

Liečba pažerákových varixov

Liečba patrí do rúk odborníka na akútne stavy, chirurga a gastroenterológa. Títo traja odborníci by mali vytvoriť poradný zbor (konzílium) a v nemocnici rozhodnúť o ďalšom postupe. Krvácajúce pažerákové varixy sú život ohrozujúce a vyžadujú si okamžitý zásah. Prvou úrovňou liečby je zastaviť a zabrániť krvácaniu, ktoré je život ohrozujúce.

1. Akútne zastavenie krvácania a stabilizácia pacienta:

Akútne krvácanie z hornej časti tráviaceho traktu je závažný stav ohrozujúci život. Vyžaduje okamžité rozpoznanie a liečbu.

Endoskopické metódy:

• Ligácia varixov (podviazanie pažerákových krčových žíl gumičkami): Najčastejšie používaná metóda, pri ktorej lekár pomocou endoskopu nasadí na rozšírené žily malé gumičky. Tým sa žila uzatvorí, prestane krvácať a postupne sa zmenší. Elastická ligácia pažerákových varixov je endoskopická liečebná metóda, pomocou ktorej dokážeme zastaviť krvácanie u prasknutých pažerákových žíl alebo bránime tomu, aby začali krvácať. Často je to životzachraňujúci výkon a hlavne pri aktívne krvácajúcich varixoch. Ak máte riziko krvácania z pažerákových varixov alebo ste v minulosti prekonali krvácanie, váš lekár vám môže navrhnúť postup známy ako endoskopický súdny spor.
• Sklerotizácia varixov: Do rozšírených žíl sa injekčne aplikuje sklerotizujúca látka, ktorá spôsobí ich stuhnutie a uzatvorenie. Táto metóda sa dnes používa menej často kvôli vyššiemu riziku komplikácií. Sklerotizácia varixov je medóda založená na tom, že pomocou ihly do rozšírenej pažerákovej žily vstriekneme sklerotizujúcu látku, po ktorej varix skolabuje, ale táto metóda má viac nežiadúcich účinkov ako je tvorba vredov, stenóz, preto sa u nás preferuje ligácia (gumičkovanie) varixov.

Farmakologická liečba:

• Vazopresíny a somatostatín: Niekedy sa krvácanie podarí zastaviť pomocou liekov, znižujúcich tlak krvi v krvácajúcich varixoch (terlipresin, somatostatin a pod.). Tieto lieky znižujú prietok krvi do portálnej žily a pomáhajú znížiť tlak, čím prispievajú k zastaveniu krvácania.
• Inhibítory protónovej pumpy (PPI): Znižujú tvorbu žalúdočnej kyseliny, čo podporuje hojenie sliznice a znižuje riziko ďalšieho krvácania. Medikamentózne spôsoby ovplyvnenia krvácania sú obvykle málo spoľahlivé, ďalšiemu poškodeniu žalúdka sa môžeme vyhnúť podávaním inhibítorov protónovej pumpy, ktoré znižujú tvorbu kyseliny v žalúdku.
• Betablokátory: Lieky na krvný tlak, ako sú betablokátory, pomáhajú znižovať krvný tlak v portálnej žile. Tieto lieky ako Inderal, Corgard atď.

Stabilizácia pacienta:

Takýto stav si vyžaduje urgentný prevoz pacienta najlepšie vozidlom záchrannej služby, do nemocnice. Ak je lepšie dopraviť pacienta autom alebo by čakanie na lekársku pomoc trvalo príliš dlho, pacienta je treba transportovať pokiaľ možno v ľahu na ľavom boku, s priloženým vreckom ľadu alebo čohokoľvek z mrazničky. Podávanie tekutín, krvných derivátov (transfúzia), kontrola vitálnych funkcií a podpora prekrvenia životne dôležitých orgánov sú kľúčové pre prežitie pacienta. Často je potrebný monitoring na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). Dôležitá je celková stabilizácia stavu pacienta, zaistenie vitálnych funkcii, prekrvenia životne dôležitých orgánov, v prípade potreby podanie transfúzie krvi. Až po stabilizácii stavu nasleduje komplexná diagnostika vedúca k odhaleniu choroby spôsobujúcej krvácanie.

Ďalšie postupy:

• Sengstakenova-Blakemorova sonda: V urgentných prípadoch, keď endoskopické metódy nie sú okamžite dostupné alebo účinné, sa môže použiť špeciálna sonda so zavedenými balónikmi, ktoré sa nafúknu v pažeráku a vytvoria priamy tlak na krvácajúce varixy. Ide o dočasné riešenie. Pri krvácaní z pažerákových varixov možno použiť Sengstakenovu-Blakemorovu sondu, ktorá má dva balóniky a pôsobí ako protitlak, ktorý zastavuje krvácanie z varixov.

2. Dlhodobá prevencia:

Liečba na prevenciu krvácania: Liečba, ktorá znižuje krvný tlak v portálnej žile, pomáha znižovať riziko krvácania. V súčasnosti nemôže nič zabrániť tomu, aby sa tento stav objavil u ľudí s cirhózou. Ale môžete sa vyhnúť komplikáciám ochorenia pečene, ako sú kŕčové žily pažeráka, tým, že budete udržiavať svoju pečeň zdravú.

Prevencia a riešenie príčin:

• Liečba základnej príčiny: Najdôležitejším krokom je liečba ochorenia pečene, najmä dosiahnutie a udržanie abstinencie od alkoholu. Alkoholizmus je jednou z najčastejších príčin cirhózy pečene. Je veľmi dôležité držať sa svojich liečebných plánov a pravidelne navštevovať svojho lekára, ak sa u vás vyvinuli pažerákové varixy. V každom okamihu, ak si myslíte, že vaše pažerákové varixy mohli prasknúť, musíte okamžite ísť do nemocnice.
• Transjugulárna intrahepatálna portosystémová anastomóza (TIPS): V niektorých prípadoch, keď iné liečby zlyhávajú, sa môže vykonať TIPS. Ide o miniinvazívny zákrok, pri ktorom sa pomocou katétra vytvorí umelý spoj (shunt) medzi portálnou žilou a pečeňovou žilou, čím sa zníži tlak v portálnom systéme. Váš lekár môže navrhnúť postup známy ako transjugulárny intrahepatický portosystémový skrat (TIPS), ktorý sa používa hlavne vtedy, keď zlyhali všetky ostatné liečby. Ale TIPS prichádza so svojím podielom komplikácií, ktoré siahajú od zlyhania pečene po duševný zmätok.
• Chirurgické riešenia: V krajných prípadoch, keď sú ostatné metódy neúčinné, môže byť potrebný chirurgický zákrok, napríklad portosystémový shunt alebo transplantácia pečene.
• Transplantácia pečene: Transplantácia pečene je možnosť nahradiť chorú pečeň zdravou.

Životospráva:

• Zdravá strava: Jesť zdravú stravu, ktorá je plná ovocia, zeleniny, celozrnných výrobkov, s nízkym obsahom soli a chudých zdrojov bielkovín. Strava musí byť prispôsobená základnému ochoreniu, ktoré k vývoju varixov viedlo. Pacient po takomto zákroku musí mať maximálne šetriaci režim a aj keď sa krvácanie zastavilo, pacient nesmie prijímať potravu cez ústa spravidla ešte niekoľko dní a potom len postupne cez tekutiny prejsť na mixovanú, mechanicky a chemicky šetriacu stravu. Tieto predpoklady najlepšie plní tzv. enterálna výživa formou popíjania (sipping). Dnes je na trhu dostatok preparátov enterálnej výživy, s množstvom príchutí, vhodných aj pre pacientov po krvácaní z ezofageálnych varixov, ktoré na odporúčanie alebo predpis lekára-špecialistu, hradí zdravotná poisťovňa takmer kompletne.
• Udržiavanie zdravej telesnej hmotnosti: Pomáha udržiavať zdravú pečeň.
• Vyhýbanie sa toxínom: Používanie chemikálií pre domácnosť, čistiacich prostriedkov a sprejov proti hmyzu atď.
• Bezpečné sexuálne praktiky: Zdieľanie ihiel, nechránený sex atď. zvyšuje riziko infekcií ako zápal pečene.

Ošetrovateľská starostlivosť a prevencia

Ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s pažerákovými varixami je komplexná a zameriava sa na prevenciu krvácania, monitorovanie stavu pacienta a poskytovanie podpory a edukácie.

Prevencia krvácania:

• Abstinencia alkoholu: Dôležitá je spolupráca pacienta a riešiť príčinu vzniknutých varixov, a to je abstinencia alkoholu.
• Dodržiavanie liečebného režimu: Dôležité je, aby pacienti dodržiavali predpísanú liečbu a pravidelne absolvovali endoskopické kontroly.

Monitorovanie stavu pacienta:

• Sledovanie vitálnych funkcií: Pravidelné monitorovanie krvného tlaku, pulzu a dýchania je nevyhnutné na včasné odhalenie príznakov krvácania.
• Sledovanie príznakov krvácania: Ošetrovatelia by mali sledovať príznaky krvácania, ako je vracanie krvi (hemateméza), čierna stolica (meléna) a anémia.
• Hodnotenie neurologického stavu: V prípade pečeňovej encefalopatie je dôležité pravidelné hodnotenie neurologického stavu pacienta.

Podpora a edukácia:

• Poskytovanie informácií o ochorení: Pacienti by mali byť informovaní o príčinách, príznakoch a liečbe pažerákových varixov.
• Edukácia o životospráve: Pacienti by mali byť poučení o dôležitosti abstinencie alkoholu, zdravej výživy a pravidelného cvičenia.
• Psychologická podpora: Pacienti s chronickým ochorením, ako je cirhóza pečene, môžu potrebovať psychologickú podporu na zvládanie stresu a úzkosti.

Iné príčiny krvácania z hornej časti tráviaceho traktu

Hoci pažerákové varixy patria medzi najzávažnejšie zdroje krvácania z hornej časti tráviaceho traktu, nie sú jediné. Medzi ďalšie bežné príčiny patria:

• Peptické vredy žalúdka a dvanástnika: Krvácanie vzniká v dôsledku deštrukcie steny žalúdka alebo dvanástnika z rôznych príčin. Môže mať žilový alebo tepnový pôvod, býva masívne a terapeuticky ťažko zvládnuteľné. Väčšina krvácaní žilového pôvodu sa zastaví spontánne. K najčastejším príčinám vzniku vredov patrí chronický stres, alkoholizmus, infekcia Helicobacterom pylori (HP), ale aj užívanie liekov spôsobujúcich narušenie ochrannej bariéry žalúdka.
• Erozívna gastritída alebo duodenitída: Zápalové zmeny sliznice žalúdka alebo dvanástnika, ktoré môžu viesť k povrchovým krvácaniam.
• Malloryho-Weissov syndróm: Krvácanie z pozdĺžnych trhlín v oblasti spojenia pažeráka a žalúdka, ktoré vzniká v dôsledku opakovaného a silného zvracania.
• Nádory horného tráviaceho traktu: Benígne alebo malígne nádory v pažeráku, žalúdku alebo dvanástniku môžu narušiť cievy a spôsobiť krvácanie.

tags: #pazerakove #varixy #osetrovatelska #starostlivost