Otázka smrti je bežnou súčasťou života, no v medicíne sa s ňou stretávame oveľa častejšie. Ako spracovať tému, ktorá sa týka každého a ako pracovať s nevyliečiteľne chorými pacientami? Dnešný rozhovor s Mudr. Križanovou je o špecifikách paliatívnej medicíny, o pacientovom spolupodieľaní sa na liečbe a o otázke asistovanej smrti.
Mudr. Kristina Križanová je zakladateľkou a prvou primárkou oddelenia paliatívnej medicíny na Slovensku. Za zásluhy jej bolo udelené štátne vyznamenanie Pribinov kríž III. triedy za mimoriadne zásluhy o sociálny rozvoj Slovenskej republiky pani prezidentkou Čaputovou. Dnes pracuje v mobilnom hospici sv.
Paliatívna medicína je odvetvie medicíny, ktoré sa zaoberá paliatívnou liečbou. Pojem paliatívna liečba možno chápať ako starostlivosť o pacientov, ktorí trpia nevyliečiteľným ochorením. V minulosti sa jednalo najmä o ochorenia nádorového charakteru, dnes má paliatívna medicína oveľa širší záber. Poskytuje sa mnohým pacientom s rôznymi typmi chronických ochorení ako napríklad demencia, niektoré neurodegeneratívne ochorenia či ischemická choroba srdca. Tento trend sa nazýva paliatívny prístup. (VB 1987) Paliatívna medicína sa zaoberá liečbou a starostlivosťou o pacientov s aktívnym, progredujúcim, pokročilým ochorením. (WHO 1990) Paliatívna medicína je celková liečba a starostlivosť o pacientov, u ktorých ochorenie nereaguje na kuratívnu liečbu. Najdôležitejšia je liečba bolesti a ďalších symptómov, rovnako aj riešenie psychologických, sociálnych a duchovných problémov pacientov. (WHO 2002)
Paliatívna starostlivosť je prístup, pri ktorom sa snažíme zlepšiť kvalitu života pacientov, ktorí čelia problémom spojeným s život ohrozujúcim ochorením. Cieľom paliatívnej starostlivosti je zmierniť utrpenie a dosiahnuť čo najvyššiu kvalitu života nevyliečiteľne chorých pacientov a ich rodín.
Paliatívna medicína je možno pre niekoho nový pojem. Je to medicínsko - ošetrovateľská starostlivosť o chorých, ktorí trpia nevyliečiteľnou, progredujúcou chorobou, ktorú sprevádza kachexia, fyzická aj psychická slabosť, rôzne somatické ťažkosti, z ktorých najhoršia je dýchavica, bolesť a nevoľnosť. Zomieranie je spojené s utrpením pacientových blízkych, ktorých musí paliatívna medicína tiež sprevádzať.
Zdravotníctvo nemá právo opustiť pacienta len preto, že je nevyliečiteľne chorý a že jeho ošetrujúci lekár nepozná ani princípy paliatívnej medicíny. Je treba zmierňovať utrpenie. Videla som veľa ľudí zomierať bez ľudskej aj medicínskej podpory, osamelých a zúfalých.
Onkologickí pacienti zomierajú najťažšie spomedzi iných chronicky chorých. Pri čítaní článkov, ktoré sme si poštou pýtali od rôznych autorov, keďže časopisy na Slovensku neboli dostupné, som zistila, že tento problém trápi zdravotníkov na celom svete. Presvedčiť našu lekársku verejnosť - sestry presviedčať nie je nutné - že je to potrebná medicína, že to nie je držanie za ruku, polohovanie a pranie bielizne, aby bol chorý v čistom, bolo veľmi ťažké a prácne. Spočiatku tomu nebol naklonený ani jeden onkológ z nášho ústavu, pretože všetci hovorili, že robia paliatívnu medicínu, keď podávajú paliatívnu chemoterapiu. V žiadnom inom odbore sa slovo paliatívny nespája s kauzálnou liečbou základného ochorenia, len v onkológii. Tento predsudok bol najťažší. Keď som končila, tak už moje o generáciu mladšie kolegyne aj kolegovia mali vyšľapanú úzku cestičku, bolo treba hlavne pokračovať.
Na Slovensku trvá príprava tri roky. Je potrebné mať špecializáciu z iných odborov, ktoré majú tzv. internistický kmeň alebo sú intenzivisti. Chirurgovia nemajú vzťah k tabletkám a injekciám a už ich nepúšťame ani k sanácii dekubitov … Ale zas vedia veľmi dobre odhadnúť, ktorý pacient bude z operácie profitovať a ktorý nie. Šéf chirurgickej kliniky na našom pracovisku skonštatoval pri prednáške, že paliatívnu operáciu dávame robiť najmladším lekárom, pretože o nič nejde, pacient je aj tak smrteľne chorý, a pritom túto operáciu má robiť skúsený lekár, ktorý spraví radikálnejšiu a zmysluplnú operáciu a vie aj prečo.
Tímová práca v paliatívnej medicíne
Základným tímom v paliatívnej medicíne je lekár a sestra, ostatní potrební členovia tímu nie sú väčšinou k dispozícii alebo len v obmedzenom počte (psychológovia, psychoterapeuti, psychiatri, dobrovoľníci, sociálni pracovníci, rehabilitační pracovníci). Napr. v mobilnom hospici, kde teraz pracujem, sa rozprávame s pacientom a s jeho blízkymi len my dve - sestra a ja. Musíme mať určitý zdravý postoj k smrti, musíme navigovať blízkych pacienta, čo robiť, čo hovoriť, ako sa oňho starať. Je to ako s novorodencom: keby neboli mamy a staré mamy, mladá matka by bola utrápená.
Samostatnú kapitolu tvorí nepaliatívna liečba bolesti a podporné liečebné a ošetrovateľské postupy.
Každé takéto oddelenie by malo mať paliatívny podporný tím.
Jedným z problémov starostlivosti o dlhodobo chorých v domácom prostredí je často nutnosť 24 hodinovej prítomnosti nejakej osoby. Paliatívna dovolenka by mohla byť účinným riešením tohto problému. Je to možnosť vziať si dlhodobé platené voľno za účelom starostlivosti o ťažko chorého či zomierajúceho blízkeho rodinného príslušníka. Táto možnosť je dostupná aj na Slovnesku od r.
Prístup k pacientovi a komunikácia
Často sa hovorí, že sú lekári necitliví k pacientom. Sú ľudia prirodzene empatickí a kultivujúci si empatiu a súcit a sú ľudia s opačným postojom. Najhoršie, že nám škola nekultivovala empatiu ani nás neučila, ako sa rozprávať s chorým. Osobnosťou sa človek stáva postupne, ako zreje. Niektorí ľudia nezrejú, ale sa cestou pokazia, ako víno alebo mlieko. Musíme mať aj podporné okolie, priateľov, životných partnerov, s ktorými si navzájom pomáhame ku vzniku takej osobnosti. Nemyslím si, že by nás to mohla naučiť škola, môže však k tomu prispieť svojím dobrým príkladom.
Má na to lekár čas, aby pristupoval k pacientovi „ľudsky“? Najdôležitejšie je jeho rozhodnutie. Jeho súčasťou je vyrovnanie sa so smrťou, ktorá nie je zlyhaním medicíny, ale prirodzeným koncom nevyliečiteľného ochorenia.
Medicína zrejme nikdy nenájde liečbu na všetky ochorenia. Vždy budeme zomierať, pretože sme tak geneticky nastavení. Dôležité sú vedomosti o mnohých ochoreniach, znalosť liekov, ich indikácií, kombinácií, nežiaducich účinkov.
Paliatívna medicína má už celosvetové zázemie, svoje svetové aj lokálne kongresy a konferencie. Na Slovensku je stále viac paliatológov, aj mužov. Chcela by som, aby o každého, kto to potrebuje, bolo paliatívne medicínsky a ošetrovateľsky postarané.
Pri kontakte so smrťou je asi prirodzené, že zažíváme pocit beznádeje, ako sa s tým vyrovnávate Vy? Pocit beznádeje nemávam. Skôr bezmocnosti, keď vidím, že mohol ísť chorý skôr k lekárovi, pretože sa cítil zle už pol roka.
Paliatívna medicína má už cca 50 rokov, je v najlepšom veku. Do 19. storočia bola len paliatívna medicína: nebola anestézia, dezinfekcia, operácie, antibiotiká, protinádorová liečba, život zachraňujúce postupy intenzívnej medicíny a iné. Od začiatku 20. storočia, keď došlo k objavom podstatným pre modernú medicínu, mali lekári konečne pocit, že budú uzdravovat ľudí, ktorí budú dlho a dobre žiť. Z podstaty ľudského života vieme, že nie je možné nezomrieť. Preto sme sa znovu museli vrátiť k paliatívnej medicíne, na inej úrovni poznatkov, lepšie vyzbrojení.
Čo by ste na záver odkázali študentom medicíny, ktorí toto budú čítať? Inšpiráciou pre študentov medicíny sú všetci dobrí lekári a pedagógovia.
Pacientove rozhodovanie a vopred vyjadrené prianie
Do akej miery má pacient možnosť rozhodnúť o osude svojej liečby? Pacient môže liečbu odmietnuť. Nemôže žiadať liečbu, ktorá nie je indikovaná. Lekár má povinnosť ponúknuť najlepšiu možnú liečbu pacientovi a ak ju chorý odmietne, vyhovieť mu.
Na Slovensku - oproti Čechám a celej EU - nie je rozpracovaný zákon o vopred vyjadrenom prianí (dispozícii), ktorého text sa musí rešpektovať, keď pacient sám nie je schopný vyjadriť svoje prianie. Väčšinou je to pri poruche vedomia, ktorá môže mať rôzne príčiny. Následkom toho je, že intenzivisti nedodržujú ani svoje vlastné gajdlajny, ktoré im odporúčajú, kedy možno skončiť neúčinnú intenzívnu liečbu, pretože sa boja, že ich niekto obviní z eutanázie. Menej sa hovorí o tom, že lekár nemá liečiť pacienta, ktorý to už “nedá”, aj keby medicína čo robila … Bojíme sa rozhodnúť, niesť zodpovednosť, Teraz už treba zmierniť utrpenie pacienta a jeho rodiny zoči-voči hroziacej smrti, a netrvať na tzv. márnej, resp.
S pokrokom medicínskeho výskumu, a teda aj so zlepšením možností paliatívnej liečby, čoraz viac narastá otázka, kedy a za akých okolností je možné, ba dokonca vhodné, liečbu ukončiť, prípadne ju celkom odmietnuť.
Vplyv vzťahu pacienta a lekára na výsledky liečby
Pozorujete lepšie výsledky liečby, ak je s pacientom vytvorený vzťah a ak sa môže aktívne podieľať na celom procese? Často sa hovorí o zázračných prípadoch, kedy si pacient zaumieni ostať na tomto svete, kým napr. neuvidí vnučku a skutočne sa to podarí, napriek medicínskym výsledkom?
Zázraky nečakáme a ani sa nedejú. Vždy je dobré, keď má pacient s lekárom a so sestrou ľudsky kvalitný vzťah. Vždy je dobré, keď pacient nemá ťažkú depresiu, nie je osamelý. Ale najlepšie je, keď je v rukách skúseného paliatológa, ktorý mu dá takú symptomatickú liečbu, že pacient nežije len niekoľko dní, ale aj niekoľko týždňov, aby sa napr. dožil narodenia vnučky, alebo maturity svojho dieťaťa. Paliatívna medicína neskracuje život, utrpenie ho výrazne skracuje.
Zmysel života a dôstojná smrť
Čo je dôležité v živote paliatívnych pacientov? Zomierajúci človek bilancuje, teda nie každý, ale väčšina. Ak má zomierajúci vysoko štruktúrovanú osobnosť, rieši mnohé veci už skôr, kým má na to silu. Na koniec života si nechá tie najdôležitejšie veci: vyjadriť vďaku, lásku. To je v každom ľudskom živote najdôležitejšie: neľutovať, čo sme nemohli spraviť, poďakovať za to, čo sme mohli spraviť a čo dobré sa nám udialo, odovzdať blízkym svoje najhlbšie pocity, poplakať si, aj zasmiať sa.
Čo je to dôstojná smrť? Pojem dôstojnosť nadobúda v priebehu posledných mesiacov života rôzny obraz. Chorý sa cíti nedôstojne, keď prvýkrát nedobehne na toaletu. Potom musí začať nosiť plienkové nohavičky. Neskôr nie schopný ani sedieť pri jedle. Opuchá, zle sa mu dýcha, má stuhnuté zhyby … Ak sa ešte naje v posteli - dobre, ale ďalšou ranou je potreba kŕmenia. Imobilita vedie k nutnosti nechať sa umývať, aj intímne miesta, a najhoršie napr. po stolici. V každom takomto zlomovom období sa s tým chorý nejako vyrovnáva, hľadá dôstojnosť v tom, čo zostáva. Dôstojné je aj to, že obmedzenie prijme a nevyplakáva blízkym, aký je chudáčik.
Zomieranie a dôstojnosť sa prelínajú. Prakticky vždy sa ukazujú príznaky, kedy vieme, že pacient tzv. aktívne zomiera a zomrie do 3 dní. Čím je smrť bližšie, tým menej sa mýlime v odhade.
Asistovaná smrť a jej kontroverzie
Pri výskume Holandskej kliniky “End of life” bolo 49% žiadostí o eutanáziu z dôvodov straty zmyslu života, osamelosti, pocitu “byť príťaž” a nie fyzických bolestí, ako sa ľudia domnievajú. Vzhľadom na to, že máme k dispozícii dobrú liečbu bolesti a iných symptómov, zmenil sa aj dôvod žiadosti o eutanáziu na tie, ktoré ste spomenuli. Pred 30 rokmi to bola najmä neznesiteľná bolesť a dýchavica. V Holandsku je dlhý aj priemerný vek dožitia. Je tam dobrá sociálna starostlivosť, nikto nezostane sám. Ale to neznamená, že má blízkych, ale že sa oňho štát postará. Sú to však cudzí ľudia, a akokoľvek sú empatickí a láskaví, predsa len sú cudzí. Osamelosť a bytie na príťaž je najčastejšou príčinou žiadosti o eutanáziu.
Čím budeme starší ako spoločnosť, čím nás starých bude viac, tým častejšie sa bude hovoriť o strate zmyslu života a o túžbe po smrti. Hlavne ak sa starý človek stane bezvládnym fyzicky alebo bude dementný. Smrť na požiadanie bude raz k dispozícii.
Ako sa lekárka, ktorá je v každodennom kontakte s ľuďmi a vidí častokrát bolesti (či už duševné alebo fyzické) pozerá na túto problematiku? Smrteľne chronicky chorí pacienti si postupne zvykajú na “rozmieňanie na drobné”. Spomalia životné tempo, prestanú chodiť von, posedávajú a polihávajú a potom príde smrť. Dobré zomieranie nie je pravidlo. Ale je možné, aj u chorých, ktorí v to nedúfajú. Treba skúsiť hľadať nádej v každej situácii - teda zmysel života. Niekedy sa to nedá a nie je to chyba chorého. Je to objektívna realita.
Ako som písala trochu vyššie, o eutanázii sa budeme ešte rozprávať. Niektoré jej formy sa určite uzákonia. Je to aj tým, že medicína vie udržať človeka nažive aj za cenu jeho nevýslovného utrpenia. Pacienti nevedia, že sa tomu môžu brániť, ak nechcú ďalšiu liečbu. Mnohokrát lekári udržujú v chorom nádej na vyliečenie, ktorá je klamlivá, nepravdivá.
Robert Preston | Asistované umieranie by NEMALO byť legalizované
Zoznam publikácií:
- Plevová, Ilona. Ošetřovatelství II. Praha: Grada, 2011. Google Books. Web. 24 May 2015.
- Vorlíček, Jiří, Zdeněk Adam, and Yvona Pospíšilová. Paliativní Medicína: Druhé, Přepracované a Doplněné Vydání. Praha: Grada, 2004. Google Books. Web. 24 May 2015.
- Kupka, Martin. Psychosociální Aspekty Paliativní Péče. Praha: Grada, 2014. Google Books. Web. 24 May 2015.
- Križanová, Kristina. "Paliatívna Medicína a Terminálna Starostlivosť." Novinky v Anestéziológii, Algeziológii a Intenzívnej Medicíne 2013. Prešov: Akcent Print, 2013. 183-90. Google. Web. 24 May 2015.
tags: #paliativna #medicina #a #liecba #bolesti