Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s agresívnymi prejavmi a manažment

Agresivita je náročným ošetrovateľským problémom, prinášajúcim komplexné riziká z hľadiska bezprostredného ohrozenia nositeľa agresivity, psychiatrického pacienta, ošetrujúceho personálu a spolupacientov, ale aj z hľadiska ohrozenia budúcich možností komunikácie s chorým. S prejavmi agresivity pacientov sa stretávame na všetkých úrovniach zdravotníckej starostlivosti, vo všetkých typoch zariadení.

V ošetrovateľskej starostlivosti predstavujú často problém, ktorý prekvapí, zaskočí. Zdravotnícki pracovníci by mali byť na ňu pripravení a mali by ju efektívne zvládnuť. Pacienti s psychiatrickými chorobami však mávajú aj ďalšie telesné ochorenia, pre ktoré ich ošetrujú v iných oddeleniach. Agresivita navyše nemusí vždy byť psychopatologickým fenoménom, môže byť aj súčasťou repertoáru správania jedinca, zabezpečujúcou jeho kompetitívne, defenzívne či antagonistické záujmy. Sociálne štandardy, ktoré používa pozorovateľ, môžu vniesť do hodnotenia agresívneho správania nejednoznačnosť. Všetky tieto súvislosti musia byť pri rozhodovaní sa o riešení problému s agresívnym pacientom reflektované.

Základné pojmy a klasifikácia agresivity

Prvým krokom je rozpoznanie, či agresivita, s ktorou sa u pacienta stretávame, je psychopatologickým fenoménom, teda agresivita je súčasťou širšej psychopatologickej štruktúry, alebo to tak nie je. Agresiou rozumieme, ako uvádza napríklad Heretik, zväčša jednorazový akt v správaní, vyznačujúci sa nepriateľstvom, útočnosťou, uvoľňovaním škodlivých impulzov smerom k iným ľuďom, k zvieratám alebo k veciam, ktorý nie je náhodný. Agresia býva vyvolaná nejakým podnetom, alebo sa takýto podnet nepodarí identifikovať. Agresivita je skôr stálejšia vnútorná pohotovosť reagovať agresívnym spôsobom. V praxi však často dochádza k zámene oboch pojmov, čo nemusí byť nevýhodou.

Pôvod slova agresia pochádza z latinského „aggressio“ a znamená útok alebo napadnutie. Toto slovo je odvodené od latinského slovesa aggredi, ktoré sa skladá z predponyad- („k“, „proti“) a koreňa slova gradi („kráčať“). V doslovnom preklade teda znamená „prikročiť k niečomu” (s nepriateľským úmyslom). Ide teda o samotný akt agresívneho správania voči niekomu alebo niečomu. Agresívne správanie je podľa novej revízie klasifikácie Svetovej zdravotníckej organizácie MKCH-11 zaradené pod kapitolu „Psychické alebo behaviorálne symptómy, príznaky alebo klinické nálezy“ s označením MB23.0 - Agresívne správanie a je definované ako „Konanie s cieľom ohroziť alebo ublížiť inej osobe alebo poškodiť majetok, ktoré môže byť fyzické, slovné alebo symbolické (napr. konanie proti záujmom inej osoby). Agresívne správanie môže byť primerané a sebaobranné, alebo neprimerané, nepriateľské a deštruktívne.“

Typy agresie

• Verbálna agresia - použitie slov alebo reči, ktorými sa spôsobuje psychická ujma inej osobe. Patria sem nadávky, urážky.
• Neverbálna agresia - prejavuje sa gestami, mimikou, postojmi alebo inými fyzickými prejavmi bez použitia slov.
• Fyzická agresia - priame fyzické ublíženie inej osobe alebo poškodenie majetku, napríklad udieranie, kopanie, hádzanie predmetov.

Príčiny agresivity

Príčiny agresivity môžu byť rôzne. Často nimi bývajú biologické zmeny organizmu. Možno k nim zaradiť štrukturálne anomálie mozgu, vznikajúce ako dôsledok úrazu, vývojových chýb, neurodegeneratívnych a expanzívnych procesov, abnormality v absolútnom či v relatívnom množstve a kvalite chemických prenášačov informácie v mozgu (neurotransmiterov), ale aj poruchy genetické, na úrovni chromozómovej aj génovej a poruchy endokrinné (napr. hladina steroidov). Agresivita môže byť aj dôsledkom frustrácie, chýb vo výchove, či osobnostných dispozícií. Hranica medzi biologickými a nebiologickými príčinami vzniku agresivity je nejasná. Biologické zmeny nemusia byť jestvujúcimi vyšetrovacími postupmi detekovateľné a psychogénne vzniknuté poruchy môžu mať za následok biologické zmeny.

Agresivita vyskytujúca sa u pacientov s psychiatrickou diagnózou býva dôsledkom zmien biologických, niekedy zrejmých (napr. poúrazové stavy so štrukturálnym poškodením mozgu), častejšie nedostatočne poznaných či nepoznaných, ktoré môžu byť podkladom pre vznik psychopatologickej symptomatiky. Bez ohľadu na príčiny (osobnostná dispozícia, frustrácia, organické poškodenie, poruchy vnímania a myslenia, intoxikácia a pod.), je agresívny jedinec pre zdravotníckych pracovníkov bezprostrednou hrozbou, napr. drogovo intoxikovaný, konajúci pod vplyvom halucinácií a bludov. Stáva sa zdrojom napätia a neistoty.

Manažment agresívneho pacienta

Je nevyhnutné nájsť rovnováhu medzi bezpečím pacienta a bezpečím ošetrujúcich zdravotníkov. Dostatočný počet odborne pripravených zdravotníckych pracovníkov dokáže agresivitu pacienta tlmiť a nepodporovať jej potencovanie nevhodným reagovaním. Škodlivé je najmä váhanie, vyjednávanie, prejavenie neistoty. Vedomie vlastnej profesionality a kompetencie ošetrovanie psychiatrických pacientov uľahčuje.

Farmakologická liečba

Najbežnejšou farmakologickou liečbou na zvládnutie agresivity je podávanie antipsychotík, hoci väčšinou priamy antiagresívny účinok nemajú. Primárne sa využíva ich nešpecificky tlmiaci účinok - levopromazin, chlorpromazin, quetiapin, zotepin, inokedy viac účinok incizívny - haloperidol, atypické neuroleptiká, napr. clozapin, risperidon, od ktorého sa očakáva rýchle ovplyvnenie bludov a halucinácií, ktoré bývajú podkladom pre agresívne správanie u psychotických porúch. Niekedy je užitočné podávanie β-blokátorov, napr. pindololu, metipranololu. Na predchádzanie budúcim epizódam agresivity sa používajú antikonvulzíva s thymoprofylaktickým účinkom - carbamazepin, valproát, lamotrigin. V súvise s agresivitou v priebehu afektívnych porúch boli dosiahnuté dobré výsledky podávaním solí lítia a farmák so sérotonínergickým účinkom (napr. blokátor spätného vychytávania sérotonínu - citalopram, fluoxetin, paroxetin a iné). Farmaká s gabaergickým účinkom.

Správny výber lieku potláčajúceho agresivitu záleží predovšetkým na správnej identifikácii psychopatologickej štruktúry, v ktorej sa agresivita ako psychopatologický fenomén prejavuje. Napríklad pri ochorení z okruhu schizofrénie, kde je agresivita dôsledkom bludu prenasledovania alebo sluchových halucinácií, budú v liečbe vhodné antipsychotiká. Keď podávame psychiatrickému pacientovi liek, ktorý má stlmiť alebo upokojiť jeho agresivitu, zvyčajne nemôžeme očakávať okamžitý priaznivý výsledok. Novšie antipsychotiká s výrazne tlmiacim účinkom, ktoré majú dlhý biologický polčas, majú klinický účinok niekoľko hodín. Ich podanie preto musí byť opakované. Tieto farmaká však majú aj vedľajšie účinky (zníženie krvného tlaku, srdcové arytmie, útlm dýchania, poruchy močenia, zmätenosť a iné), preto musia byť pacienti pod ich vplyvom pozorne sledovaní.

Použitie obmedzovacích prostriedkov (umiestnenie pacienta v ochrannej sieťovej posteli, v izolačnej miestnosti, pripútanie k posteli, alebo použitie telesnej prevahy) je možné len na dobu nevyhnutnú na upokojenie, za stálej kontroly stavu pacienta zdravotníckymi pracovníkmi.

Nefarmakologické postupy a komunikácia

Je potrebné počítať s tým, že agresivita môže znamenať zároveň aj ovplyvnenie vzťahov medzi zdravotníckymi pracovníkmi a pacientom do budúcnosti. Má to mimoriadny význam najmä u chronicky chorých psychiatrických pacientov. Snaha o odkrytie príčin agresivity prostredníctvom psychiatrickej diagnostiky je nevyhnutná, ale dôležitý je aj proces sebareflexie u zdravotníckych pracovníkov. Pri zložitej komunikácii s agresívnym pacientom je potrebné nestratiť dôveru vo svoje profesionálne zručnosti a odborné vedomosti, vyhnúť sa reakciám odmietnutia smerom k pacientovi, aj vzťahom rivality či submisivity smerom k pacientovej rodine. V týchto prípadoch býva užitočná psychologická podpora zdravotníckych pracovníkov, ktorá sa vykonáva v rôznych formách, napr. aj vo forme tzv. debriefingu.

Komunikácia s nespolupracujúcim pacientom

Zdravotnícky pracovník, ktorý si je vedomý svojich povinností poskytnúť správnu starostlivosť, stojí pred otázkou, ako má postupovať, či má poskytnúť starostlivosť aj bez súhlasu pacienta, ba dokonca ako sa voči pacientovi môže brániť. V nasledujúcom texte sme vybrali niekoľko prípadov, ktoré prezentujú najviac frekventované praktické situácie:

• Čo robiť v prípade nespolupracujúceho pacienta, ktorý je pod vplyvom alkoholu a je agresívny?
• Čo robiť v prípade svojvoľného opustenia zdravotníckeho zariadenia zo strany pacienta?

Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti sa musí postupovať správne - lege artis. Táto povinnosť sa týka celého procesu poskytovania zdravotnej starostlivosti a viaže sa na každého zdravotníckeho pracovníka a poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Lege artis postup a povinnosť jeho dodržania nájdeme v základnom právnom predpise týkajúcom sa zdravotnej starostlivosti - v zákone č. 576/2004 Z. z. Vo všeobecnosti (okrem zákonom stanovených výnimiek) platí, že samotnému poskytnutiu zdravotnej starostlivosti musí prechádzať udelenie informovaného súhlasu pacienta, resp. jeho zákonného zástupcu, ak je pacientom maloleté dieťa alebo osoba s obmedzenou spôsobilosťou na právne úkony (t. j. osoba nespôsobilá udeliť informovaný súhlas).

Udelenie informovaného súhlasu je podmienené dobrovoľnou spoluprácou pacienta, čo vyplýva aj zo zákona o zdravotnej starostlivosti, podľa ktorého pacient musí byť predtým, ako udelí informovaný súhlas, poučený zrozumiteľne, ohľaduplne, bez nátlaku, s možnosťou a dostatočným časom slobodne sa rozhodnúť. Z toho vyplýva, že poskytnutie zdravotnej starostlivosti má nielen právny, ale aj etický význam. Udelenie informovaného súhlasu pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti má aj psychologický aspekt - či pacient udelí alebo neudelí informovaný súhlas závisí aj od toho, akým spôsobom zdravotnícky pracovník poučenie podáva, akým tónom hlasu sa s pacientom rozpráva, či je nepokojný, či chce mať poučenie „hneď z krku“ a podobne. Netreba zabúdať ani na zákonné právo pacienta navrhovanú zdravotnú starostlivosť odmietnuť.

Niekedy sa pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti stane, že zdravotnícky pracovník príde do styku s pacientom, ktorý spoluprácu z rôznych príčin odmieta - má napríklad iný názor na liečbu, je intoxikovaný, je pod vplyvom návykovej látky, trpí duševnou poruchou, pre vysoký vek niektoré aspekty liečby nevníma alebo ich vníma skreslene, nepáči sa mu spôsob vedenia liečby a podobne. Vtedy sa zdravotnícky pracovník dostáva do komplikovanej situácie, nakoľko bez udelenia informovaného súhlasu nemôže zasiahnuť (okrem výnimiek stanovených zákonom).

Existuje viacero spôsobov, ako ovplyvniť pozitívnym smerom spoluprácu pacienta. Hlavným je, samozrejme, komunikácia, avšak spôsob komunikácie sa mení s faktom, či ide o pacienta motivovaného alebo nemotivovaného. Motivovaný pacient býva pre zdravotníckeho pracovníka jednoduchším partnerom na komunikáciu. Pacient by mal mať pocit, že zdravotníckemu pracovníkovi na ňom záleží. Takéto presvedčenie môže pacient nadobudnúť, ak si zdravotnícky pracovník všíma jeho potreby a názory na liečbu. Nemotivovaný pacient je „ťažším orieškom“. V takom prípade musí byť zdravotnícky pracovník trochu aj „psychológom“ - pacienta je potrebné podporovať, vypočuť, snažiť sa rozumieť jeho dôvodom prečo nechce spolupracovať. Pokiaľ to pacient umožní, je vhodné zapojiť do liečebného procesu aj rodinu.

Poskytnutie informovaného súhlasu, ktorému predchádza poučenie o povahe zákroku, prispieva k tomu, aby okrem splnenia zákonnej požiadavky zasiahnuť do integrity len na základe súhlasu bol pacient pre lekára partnerom v procese liečby. Aj napriek tomu, že sa niekedy stane, že pacient odmieta, aby mu liečba bola poskytnutá, musí mu lekár vysvetliť spôsob liečby a riziká, ktoré by odmietnutím liečby mohli nastať. Dôležitým determinantom ovplyvňujúcim disponovanosť pacienta spolupracovať so zdravotníckym pracovníkom je schopnosť empatie na strane zdravotníckeho pracovníka a správna forma vedenia komunikácie. Empatický prístup neznamená iba súcit s pacientom, ale aj vcítenie sa do jeho „kože“ a pochopenie, čo by najviac potreboval v takej situácii, v ktorej sa momentálne nachádza, ako sa vyrovnáva so svojím ochorením, resp. stavom a ako ho prežíva.

Agresivita u pacientov s demenciou

Agresivita chorých s diagnózou demencia, napr. starecká demencia pri Alzheimerovej chorobe, je dôsledkom neuroanatomických, neurofyziologických a neurochemických zmien mozgu, psychopatologickej symptomatiky (kognitívne poruchy, úzkosť, ilúzie, halucinácie, bludy) a porúch komunikácie, ako následku deficitov kognitívnych, poznávacích funkcií. U chorých sa prehlbuje osobná závislosť, neschopnosť vykonávať čoraz viac bežných denných činností. Problém vyplývajúci z poruchy reči pri demencii vedie k neschopnosti povedať ošetrujúcej sestre o prežívanej bolesti, telesnom diskomforte, hlade, smäde, chlade a pod. Výsledkom je nepokoj, repetitívna vokalizácia, agresivita, najmä vtedy, keď práve vykonávaný ošetrovateľský zákrok diskomfort chorého zvyšuje. Identifikácia možných telesných príčin vzniku agresivity u pacientov s demenciou by mala byť základným krokom v sesterskej diagnostike. Informáciu môžu priniesť neverbálne prejavy chorého.

Agresivita u chorých s demenciou býva vyvolaná aj úzkosťou. Vhodnou prevenciou je redukcia rizika vzniku úzkosti na minimum. Plány týkajúce sa chorého, napr. terapeutické, ktoré majú len charakter úvah, nie je vhodné preberať pred chorým, až kým nie sú aktuálne. Úzkosť dokáže redukovať pravidelný výkon činností, rutina. Ďalšími faktormi, ktoré modifikujú vznik agresivity u chorých s demenciou sú premorbídna osobnosť a faktory, ktoré vychádzajú z prostredia. Sú to aktivity ošetrujúcej sestry, resp. personálu.

Jednou z problémových situácií, ktoré sťažujú ošetrovateľskú činnosť, je odmietanie starostlivosti zo strany chorého. Príčinou môže byť prežívanie takejto starostlivosti ako narúšanie personálnej sféry, súkromia. Chorý lepšie reaguje na jemný dotyk, priateľský a mierny tón hlasu, udržiavanie očného kontaktu. Ak napriek takejto forme komunikácie chorý reaguje agresívne a starostlivosť odmieta, je vhodnejšie na poskytnutie nevyhnutnej starostlivosti použiť dve osoby. Kým jedna rozptyľuje chorého pozornosť, druhá osoba môže vykonať potrebný ošetrovateľský úkon. Pri neúspechu takejto stratégie je vhodnejšie ošetrovateľskú aktivitu prerušiť a neriskovať zvýšenie agresivity. Je pravdepodobné, že pacient o niekoľko minút zabudne a nevyhnutná starostlivosť mu tak bude môcť byť poskytnutá. Sociálne prostredie, v ktorom sa chorí s demenciami nachádzajú, môže tiež rozhodovať o frekvencii prejavov agresivity.

V zdravotníckych zariadeniach, alebo v zariadeniach sociálnej starostlivosti, je vhodné, ak sú jedinci s kognitívnym poškodením umiestňovaní s chorými s rovnakým poškodením. Ak to tak nie je, sú ostatní pacienti obťažovaní pacientmi s demenciou, ktorí im chodia do izieb, dotýkajú sa ich vecí, prípadne si ich berú ako vlastné. Fyzické prostredie vhodné pre pacientov s demenciami musí byť predovšetkým bezpečné. Neistota a obavy chorého z pádu vedú k zvýšeniu tenzie, k úzkosti a k agresivite. Musí byť zohľadnené riziko vzniku úrazov, ale tiež aj možnosť útekov, resp. odchodov z oddelenia, ktoré sú pre takto chorých ľudí nebezpečné. Ak sa chorý nachádza v prostredí, v ktorom je priveľa „šumu“, rozptyľuje to jeho pozornosť. Vplyvom rušného či hlučného prostredia môže dochádzať k nepokoju a k agresivite. Rovnováha stimulácie a pokoja umožňuje prostredie pre chorého optimalizovať a tak pomôcť udržiavať dosiaľ zachované záujmy, schopnosti, resp. činnosti. Narušenie komunikácie s pacientom s demenciou, ktoré môže viesť k agresii, býva spôsobené aj jeho senzorickými poruchami.

Etické dilemy a podpora rodiny

Ošetrovanie pacientov s demenciou a s prejavmi agresivity sa stáva aj zdrojom etických dilem. Paternalizmus zo strany ošetrujúceho personálu voči starým ľuďom s demenciou je častý. Čím viac je chorý s demenciou závislý od inej osoby, tým viac si musí byť ošetrujúci vedomý, že sa dotýka jeho osobnej integrity. Ak žije duševne chorý jedinec s prejavmi agresivity v prostredí vlastnej rodiny, jej pozornosť sa postupne sústreďuje na problémový jav, na agresivitu. Rodina žije v očakávaní novej agresívnej epizódy, postupne sa dostáva do izolácie a osamelosti. Vyrovnanie sa najbližších príbuzných s takýmto problémom závisí od úrovne ich copingu.

Aktívne formy zvládnutia situácie, aktívne vysporiadanie sa s ňou, sa nazývajú coping. Ak je coping nezrelý, rodiny sa trápia porovnávaním situácie svojej rodiny s inými rodinami, porovnávajú situáciu svojho chorého s inými chorými, objavuje sa hnev nad situáciou, ktorú nedokážu zmeniť. Podľa Hatfieldovej sa pocit záťaže redukuje pri zistení, že chorý svoje symptómy nedokáže kontrolovať. Ak berieme človeka ako chorého, sme tolerantnejší k jeho prejavom, čo znižuje aj pocit záťaže. Na prežívanie psychopatologickej symptomatiky duševne chorého rodinou je možný aj iný, opačný pohľad. Rodina cíti menej beznádeje, a teda aj menej záťaže, ak zisťuje, že chorý má svoje prejavy agresivity pod kontrolou. Získava tak presvedčenie, že chorý môže svoju agresivitu zmeniť. Pri poznaní, že situácia chorého je nezmeniteľná, alebo je len málo zmeniteľná (napr. pri demencii, kde je agresivita dôsledkom organických zmien), sa úroveň očakávania rodiny prispôsobí situácii. Na získavanie postoja zrelého copingu boli vypracované rôznymi psychiatrickými pracoviskami vo svete krátke vzdelávacie programy pre rodiny duševne chorých s agresivitou. Primerané profesionálne zvládnutie agresivity u psychiatrického pacienta je veľkou výzvou pre ošetrujúcich.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #s #agresivnymi