Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta po cievnej mozgovej príhode

Cievna mozgová príhoda (CMP), často označovaná aj ako mozgový infarkt alebo porážka, patrí k popredným príčinám invalidity s bohatou symptomatológiou, bez ohľadu na príčinu poruchy cievneho zásobenia mozgu. Ide o ochorenie mozgu spôsobené náhle vzniknutou poruchou cievneho zásobenia.

Na celom svete sú CMP jednou z najčastejších príčin morbidity a mortality, ale tiež dlhodobej invalidity. Na Slovensku každý rok približne 13 000 pacientov dostane cievnu mozgovú príhodu, pričom v roku 2022 bolo nahlásených 11 362 prípadov.

CMP je závažný stav, pri ktorom dochádza k poškodeniu nervového tkaniva. Pri cievnej mozgovej príhode časť mozgu stráca prívod krvi, čo mozog poškodí. Ak je pacient správne diagnostikovaný a liečený, je možné zlepšiť jeho prognózu a minimalizovať trvalé následky.

Z medicínskeho hľadiska majú lekári len veľmi obmedzený čas (časové okno na účinnú pomoc pre pacienta s CMP) na liečbu pacientov, a preto apelujú na pacientov, ale aj na ich rodinných príslušníkov, aby v prípade podozrenia na mŕtvicu neváhali privolať prvú pomoc. Čím skôr dôjde k obnoveniu prietoku krvi v mozgovej cieve pri ischemickej príhode, tým je väčšia šanca na záchranu života a lepšiu kvalitu života.

Typy a príznaky cievnej mozgovej príhody

Cievna mozgová príhoda môže byť spôsobená buď nedokrvením (ischémiou) alebo krvácaním (hemorágiou). Až 85 - 90 % mozgových príhod je spôsobených ischémiou. Menšiu časť CMP predstavujú stavy, keď praskne samotná cieva alebo aneuryzma. Samostatné a špecifické je krvácanie do mozgových obalov, tzv. subarachnoidálne krvácanie.

Ischemická cievna mozgová príhoda

Ischemická CMP je spôsobená blokádou cievy, ktorá zásobuje mozog krvou (napr. trombom alebo embolom). V prvých dňoch dochádza k zvýšeniu tlaku krvi (TK), ktorý môže po niekoľkých dňoch klesať spontánne na pôvodné hodnoty. U väčšiny pacientov v akútnej fáze mozgového infarktu zisťujeme vzostup TK nad 160/90 mmHg. Pokiaľ nie sú hodnoty tlaku krvi enormne vysoké (viac ako 200/120 mmHg), alebo pokiaľ nie je iktus sprevádzaný ďalšími závažnými stavmi, s antihypertenznou liečbou sa radšej vyčkáva. Príliš razantné znižovanie tlaku krvi pri akútnej ischemickej cievnej príhode nie je prospešné, pretože jeho výrazné zníženie môže byť príčinou nielen tichých infarktov, ale aj symptomatických ischemických príhod.

Hemoragická cievna mozgová príhoda

Hemoragická CMP je spôsobená prasknutím cievy v mozgu a krvácaním do mozgového tkaniva. Pri mozgovom krvácaní znižujeme tlak krvi už od hodnôt 180/105 mmHg. Vysoké hodnoty krvného tlaku sprevádzajú väčšinu hemorágií a ich normalizácia je jedným z hlavných problémov akútneho štádia. Cieľom je zníženie hodnoty systolického TK pod 140 mmHg, s dlhodobým cieľom udržať hodnoty do 130/80 mmHg.

Prejavy CMP

Klinický obraz náhlej cievnej mozgovej príhody je variabilný a je závislý od typu poruchy mozgovej cirkulácie, jej lokalizácie a rozsahu postihnutia mozgového tkaniva. V mnohých prípadoch je rozpoznanie ischemického a hemoragického iktu podľa klinických príznakov nemožné. Najčastejšími príznakmi CMP sú:

• Porucha hybnosti končatín na jednej polovici tela (no poruchy hybnosti môžu byť aj na všetkých končatinách), slabosť, ochrnutie polovice tela, strata svalového tonusu.
• Porucha citlivosti.
• Porucha tvorby a porozumenia reči, nezrozumiteľné rozprávanie.
• Porucha schopnosti čítať, písať a počítať.
• Poruchy zraku.
• Poruchy hlavových nervov.
• Poruchy prehĺtania (dysfágia), výslovnosti.
• Bolesti hlavy, nauzea, zvracanie (často pri subarachnoidálnom krvácaní).
• Poruchy pamäti a správania, problémy s chápaním, postihnutie pamäti, sústredenia.
• Psychologické a emocionálne problémy, objavenie sa depresie, úzkosti, zmeny nálady, strach.
• Inkontinencia.
• Poruchy vnímania a strata zmyslového rozlišovania (problémy s hmatom, zrakom, sluchom, rečou, čuchom a rovnováhou).

Každý človek dokáže rozoznať tri hlavné príznaky cievnej mozgovej príhody - pokles ústneho kútika (Face), slabosť, ktorá sa prejavuje ako neschopnosť udržať obe ruky v predpažení (Arm), a nezrozumiteľná reč (Speech). Tieto tri príznaky sa dajú ľahko zapamätať aj podľa anglickej skratky FAST (v preklade z angličtiny: rýchlo). Písmeno T (Time) značí čas, pretože je veľmi dôležité konať rýchlo. Ľudia, ktorí majú cievnu mozgovú príhodu, potrebujú čo najrýchlejší prístup k lekárskej zdravotnej starostlivosti.

Ošetrovateľská starostlivosť a rehabilitácia po CMP

Starostlivosť o pacienta s CMP je náročná a dlhodobá, a preto je dôležité hneď na začiatku získať ho pre aktívnu spoluprácu. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť je multidisciplinárny prístup, ktorý zahŕňa rôzne aspekty starostlivosti o pacienta po CMP. Jej cieľom je minimalizovať následky CMP, podporiť rehabilitáciu a zlepšiť kvalitu života pacienta.

Monitorovanie vitálnych funkcií a neurologického stavu

Pravidelné monitorovanie vitálnych funkcií (krvný tlak, pulz, dýchanie, teplota) je nevyhnutné na včasné odhalenie komplikácií. Za neuroprotektívny postup je považované udržiavanie normotermie, pretože zvýšená telesná teplota pravdepodobne zväčšuje rozsah mozgovej ischémie a zhoršuje výsledný stav pacienta. Cieľom sú hodnoty telesnej teploty do 37,5 °C, pri teplote nad 38,5 °C je na mieste fyzikálne chladenie. U pacientov s mozgovým infarktom je potrebné zaistenie adekvátnej oxygenácie. Oxygenoterapia je indikovaná pri saturácii krvi kyslíkom pod 95 %.

Polohovanie a prevencia komplikácií z imobility

Pacienti po CMP sú často imobilní alebo majú obmedzenú hybnosť. Z hľadiska prevencie komplikácií spojených s inaktivitou sestra realizuje ošetrovateľskú rehabilitáciu, ktorá zahŕňa aj polohovanie pacienta s dôrazom na správne (fyziologické) postavenie kĺbov na končatinách. Snažíme sa o tzv. antispastické polohy. Dôsledné polohovanie a pravidelné zmeny polohy sú kľúčové pre prevenciu preležanín (dekubitov), kontraktúr a pneumónie. Dobré polohovanie pomáha zabrániť bolestivým pleciam, predchádzať problémom s obehom (krvným aj lymfatickým), posielať do mozgu normálne povely, podporovať rozpoznanie a uvedomenie si postihnutej strany.

Pacienta polohujeme každé 2 hodiny a striedame polohy na chrbte, oboch stranách a bruchu. Pri zmene polohy pacienta premasírujeme miesta vystavené najväčšiemu tlaku masážnym gélom. Najvýhodnejšou polohou pre pacienta, v ktorej by mal zotrvávať čo najviac času počas 24 hodín, je ľah na paretickom boku, ktorý povzbudzuje vnímanie ochrnutej polovice tela. Najmenej žiadúca je poloha v ľahu na chrbte, v ktorej sa zvyšuje spasticita a riziko vzniku dekubitov.

Lôžko pacienta vybavíme bočnicami a hrazdičkou pre uľahčenie pohybu. Pri podozrení na mozgový edém uložíme pacienta na lôžko s podhlavníkom zdvihnutým o 30° s hlavou a krkom v neutrálnej polohe, čo podporuje návrat žilovej krvi z oblasti hlavy.

Správne polohovanie zahŕňa:

• Ramenný a stehenný kĺb udržovať smerom dopredu, noha je mierne otočená dovnútra, chodidlo smeruje hore, coxa, koleno mierne ohnuté a horná končatina je otočená von, dlaň je otvorená, prsty a palec natiahnuté, ruka v naznačenej dorzálnej flexii.
• Pri zvýšenom svalovom napätí ruky, do ruky pacienta môžeme vložiť valček (zrolovaný ručník), alebo použijeme dlahu, v ktorej je ruka vo funkčnej polohe.
• Pri posadzovaní trup musí byť vzpriamený, preto pacient musí byť dobre podložený vankúšmi. Rameno je ťahané dopredu, pričom paža je vytočená von a natiahnutá.
• K pacientovi vždy pristupujeme a akúkoľvek asistenciu poskytujeme z postihnutej strany. Hovorte k nemu tiež z postihnutej strany, váš hlas mu bude stimulovať jeho sluch a zrak, čím dostáva dôležitú zmyslovú stimuláciu.
• Pri nácviku stoja si pacient musí osvojiť správnu polohu v stoji. To znamená, že váha tela musí byť prenášaná cez pätu, pričom celé chodidlo je na podlahe a smeruje rovno dopredu, koleno je mierne ohnuté, stehenný kĺb smeruje dopredu.

Starostlivosť o kožu a prevencia dekubitov

Poškodenie kože a vznik dekubitov sú častou komplikáciou u imobilných pacientov. Dôkladná starostlivosť o kožu, pravidelné premasťovanie a používanie antidekubitných pomôcok sú nevyhnutné pre prevenciu dekubitov. Ležiacich pacientov pravidelne masírujeme masážnym krémom, hlavne miesta vystavené väčšiemu tlaku, čím predchádzame dekubitom. Lôžko pacienta a osobná bielizeň musí byť vždy čistá a suchá, posteľná plachta napnutá, aby sa koža neotlačila a nevznikli dekubity.

Podpora výživy a hydratácie

Častým problémom pacientov s CMP býva dysfágia (porucha prehĺtania), ktorá znemožňuje orálnu výživu a môže viesť k malnutrícii a dehydratácii. Komplikáciou dysfágie je často zápal pľúc. Z hľadiska prevencie aspirácie je potrebné pred podávaním stravy a tekutín zvýšiť polohu pacienta, zaistiť neutrálnu pozíciu hlavy, podávať stravu do nepostihnutej strany úst, slovne stimulovať pacienta k prehĺtaniu, podávať stravu po malých sústach, skontrolovať dutinu ústnu pred ďalším podaním sústa, nerozvíjať s pacientom počas stravovania rozhovor.

Prvé jedlá musia byť vlhké, musia mať takú konzistenciu, aby sa nemuseli hrýzť, a mohli byť pomaly a hladko transportované, najlepšie kašovité pokrmy. Ak má pacient problémy s hryzením, žuvaním, podávame stravu tekutú prípadne kašovitú. Ak podávame stravu racionálnu, jedlo pokrájame, aby sa mohol zdravou rukou samostatne najesť.

Dysfágia sa obvykle do týždňa upravuje, no toto obdobie je niekedy potrebné preklenúť zavedením nazogastrickej sondy. Často takýchto pacientov v akútnom štádiu kŕmime sondou. Sondovú stravu podávame Janetovou striekačkou do žalúdočnej sondy (ŽS) zavedenej cez nosovú dierku priamo do žalúdka. Po podaní stravy ŽS prepláchneme horkým čajom. Príjem tekutín za 24 hodín je 2 litre. Niekedy sa priamo do žalúdka zavádza PEG (trvalá sonda zavedená priamo do žalúdka cez stenu žalúdka).

Starostlivosť o močový a tráviaci systém

Inkontinencia moču a stolice sú časté problémy po CMP. Je dôležité zabezpečiť pravidelné vyprázdňovanie močového mechúra a čriev, používať vhodné pomôcky a monitorovať stav pokožky v oblasti genitálií a perinea. Pokiaľ je pacient inkontinentný, je možnosť používať jednorazové pomôcky „pampers“.

Ak má pacient permanentný katéter (PK) je potrebné pravidelne odpúšťať moč každé 4 hodiny a kontrolovať jeho priechodnosť. Raz za 21 dní je nutná výmena PK na urologickej ambulancii. Ak pacient používa na močenie močovú fľašu, podložnú misu alebo toaletnú stoličku, je potrebné požiadať o jej predpísanie na recept.

Podpora mobility a rehabilitácie

Podpora mobility a rehabilitácie je kľúčová pre obnovenie funkcií postihnutých CMP. Včasná rehabilitácia pacientov po CMP zvyšuje šancu na hodnotný život. Najvyšším cieľom rehabilitácie je pomôcť pacientovi tak, aby bol schopný sám vykonávať čo najviac aktivít bežného života. Stratégia rehabilitácie má niekoľko štádií.

Fázy rehabilitácie:

1. Neurologické lôžko: Pacient zvláda akútne príznaky CMP a je v rukách neurológov. Rehabilitácia sa dá vykonávať aj na akútnom lôžku, ide o pasívnu, poloaktívnu rehabilitáciu, kde sa snažíme zachovávať hybnosti, ktoré ostali zachované.
2. Včasná rehabilitácia: Pacient môže byť preložený z neurologického lôžka na rehabilitačné lôžko. Cvičenie musí byť odstupňované od typu a závažnosti postihnutia. V tomto období (prvé týždne, prvé mesiace) majú pacienti najväčšiu šancu sa zlepšovať. Proces neuroplasticity (tvorba nových nervových spojení) je najintenzívnejší do prvého polroka.
3. Následná rehabilitácia: Pacient je naučený vykonávať základné funkčnosti pre život, aktivity denného života. Potom sa snažíme zlepšovať funkčné poruchy, ktoré tam ešte ostali. Pacient pokračuje v terapii ambulantne.

Nevyhnutnosťou je vykonávanie liečebnej rehabilitácie dostatočne dlho a často. Všetky postihnuté kĺby sa musia pasívne pohybovať vo všetkých smeroch a v normálnom pohybovom rozsahu. Pohyb vykonávať pomaly a jemne. Zvýšenú pozornosť od prvých dní po CMP je nutné venovať ramenu a coxe. Človek sa musí naučiť sám vykonávať pohyb, napríklad spojením rúk a ich dvíhaním cez hlavu viackrát za deň, alebo pohybom ramien zo strany na stranu.

Pacient sa učí pretáčať z jednej strany na druhú na lôžku, posadzovať z ľahu do sedu, aktívne cvičiť v sede, vstávať zo sedu a správny nácvik chôdze. Podporu sebestačnosti v oblasti pohybu je možné docieliť používaním kompenzačných pomôcok (členkovo-nožná ortéza, palica, chodúľka, G-aparát, rolátor, vozík). Ich používanie je jednou z intervencií v rámci prevencie pádov.

Neuroplasticita a spasticita

Nervové tkanivo sa nedokáže regenerovať, ale má určitú mieru plasticity, ktorú označujeme ako neuroplasticita. Znamená to, že niektoré spojenia, ktoré boli porušené, zničené, je možné znova inými mechanizmami a štruktúrami pozapájať. Je možné ich stimulovať, aby vznikali. Neuroplasticita je teda proces, kedy sa zapájajú ďalšie štruktúry, vytvárajú sa nové spojenia. Rehabilitácia je dôležitá, pretože cvičením, pohybmi, stimuláciou dokážeme vysielať signály do mozgu a podporovať tento proces.

Ďalší jav, ktorý vzniká u pacientov po cievnej mozgovej príhode, je reakcia svalov na postihnutie - spasticita. Svaly sú najprv akoby opadnuté (chabá spasticita), ktorá časom prechádza do hypertonickej spasticity, svaly sú stuhnuté a dochádza k ich skracovaniu. Dôležité je odpozorovať nástup spasticity a zaliečiť ju, pretože preťažené, skrátené svaly bránia vykonávať pohyb.

Moderné technológie v rehabilitácii

Rehabilitácia prekonáva veľkými skokmi svoj rozvoj aj vďaka moderným technológiám. Momentálne je v popredí robotická rehabilitácia. Roboty dokážu efektívne cvičiť s pacientami, mechanickým spôsobom hýbať končatinou, vyhodnocovať svalovú silu, hybnosť, antigravitačné odľahčenie a spätnou väzbou pomáhať pacientovi pri pohybe.

Roboty často pracujú s rôznymi softvérmi, hovoríme o semi-imerznej virtuálnej realite, kedy to vyzerá, akoby pacient hral počítačovú hru s robotom, ale hra má vždy rehabilitačný zámer. Robotická rehabilitácia prináša aj senzomotorickú stimuláciu, kedy pacient vidí predmety alebo hru a jeho pohybové akcie v tom momente, ako ich vykonáva, vie spätnou väzbou ovplyvňovať. Prináša teda mnoho výhod oproti konvenčnej fyzioterapii s fyzioterapeutom na lôžku a zároveň šetrí zdravotnícky personál. Je dôležité, aby pacient mal kapacitu a schopnosť s robotom spolupracovať.

V rehabilitácii má priestor aj telemedicína s rôznymi aplikáciami, ktoré pomáhajú cvičiť alebo správne rehabilitovať. Fyzioterapeut dokáže na diaľku vyhodnocovať, koľko pacient cvičil a ako to šlo.

Komunikácia a podpora psychického zdravia

CMP môže mať negatívny dopad na psychické zdravie pacienta. Je dôležité zabezpečiť otvorenú komunikáciu, poskytnúť pacientovi emocionálnu podporu a pomôcť mu vyrovnať sa s následkami CMP. Pacient po CMP môže mať problémy s kontrolou svojich emócií, môže sa stať veľmi citlivým, ľahko sa rozčúli, rozplače, rozosmeje, často sa objavuje skľúčenosť, depresia, úzkosť, strach. Okrem týchto ťažkostí môžu byť poruchy reči, psychologické problémy, poruchy intelektu, problémy v zamestnaní, sociálne a rodinné problémy.

Poruchy reči sú u pacientov po cievnej príhode veľmi časté. Strata možnosti komunikácie znamená stratu kontaktov, životnej kvality a narastajúcu sociálnu izoláciu. Najčastejšími poruchami sú rôzne typy afázie.

V prístupe k pacientovi s fatickou poruchou by si mala sestra uvedomiť, že v mnohých prípadoch pacient počuje, rozumie, aj keď sám nerozpráva. Dôležité je hovoriť pomaly, jasne a zrozumiteľne vyslovovať slová, hovoriť v krátkych vetách a eliminovať rušivé faktory prostredia počas rozhovoru. Pacientovi je potrebné dopriať čas na porozumenie hovorenému, robiť medzi vetami krátke prestávky a monitorovať spätnú väzbu. Pri hovorení nie je vhodné pacienta prerušovať a komentovať hovorené slovo. Možnosťou je aj písomná príprava zoznamu slov, slovných fráz a spojení, ktoré súvisia s komunikáciou a okolím. Vhodné je hľadať akúkoľvek formu porozumenia, zaviesť tzv. neverbálnu komunikáciu.

V prvom rade sa snažte vcítiť do jeho problémov. Ignorujte nevhodné správanie a podporujte vhodné správanie. Nenechávajte ho osamote. Hovorte s ním aj keď si myslíte, že vás nepočuje alebo nechápe. Psychologická podpora je veľmi dôležitá u pacientov, ktorí majú komunikačné problémy. Aktívna spolupráca a dôvera je základom úspešnej liečby a rehabilitácie.

Dôležité aspekty v akútnej fáze

V akútnej fáze počas intravenóznej trombolytickej terapie a do 60 minút po jej ukončení nezavádzame permanentný močový katéter, neaplikujeme intramuskulárne injekcie, nezavádzame nazogastrickú sondu ani centrálny žilový katéter. Nerealizujeme arteriálnu punkciu počas intravenóznej trombolýzy, a to až do doby normalizácie koagulačných parametrov. Neodporúča sa odoberanie krvi z paretickej končatiny.

Neurológ je zodpovedný za presnú diagnostiku neurologickej poruchy bezprostredne po príchode pacienta do nemocnice vrátane indikácie CT vyšetrenia. Limit pre podanie akútnej liečby je 4 a pol hodiny a mechanická trombektómia je možná do 6 hodín a v niektorých prípadoch až do 24 hodín od prvých príznakov.

Na Slovensku sú pacienti s CMP liečení v zmysle medzinárodných štandardov. V závislosti od zdravotného stavu a rozhodnutia lekára, po zrealizovaní potrebných diagnostických výkonov môžu pacienti podstúpiť trombolýzu, teda rozpustenie krvnej zrazeniny v mozgu, alebo mechanickú trombektómiu, teda odstránenie zrazeniny mechanicky, intervenčným rádiológom.

Tabuľka: Prehľad starostlivosti o pacienta po CMP

Edukácia o aktivitách denného života

Najvyšším cieľom rehabilitácie je pomôcť pacientovi tak, aby bol schopný sám vykonávať čo najviac aktivít bežného života. A dosiahne to vtedy, keď:

• Od začiatku ho budete viesť k tomu, aby každodennú činnosť vykonával za použitia normálnych pohybovaných vzorov, pričom tiež stimulujeme jeho zmysly.
• Spoločne sa snažte riešiť rôzne problémy, ktoré môžu nastať napr. pri vyzliekaní, umývaní, obliekaní, používaní toalety, pri stolovaní.
• Uistite sa, že pacient vykonáva zmysluplnú činnosť.
• Môžete asistovať pri manipulácii s predmetom. Veďte jeho ruku pomocou svojej ruky, ktorú na ňu položíte.
• Môžete viesť a kontrolovať celé jeho telo z jeho postihnutej strany.
• Musí sa naučiť používať čo najviac postihnutú ruku pri všetkých domácich prácach (utieranie prachu, umývanie riadu, pranie atď.). Tieto činnosti sú dôležité pre znovunadobudnutie pohybu ale aj pre zlepšenie hmatových vnemov.
• Musia sa podieľať na rodinnom živote, hrách, nesmú sa odstrkovať do kúta.

Na požiadanie vás rehabilitačná sestra naučí správne postupovať pri rehabilitovaní pacienta po CMP, pred následným prepustením do domácej starostlivosti. V spolupráci s rehabilitačným pracovníkom prakticky ukážeme ako správne polohovať, posadzovať, postavovať pacienta s CMP. Rehabilitačná sestra vám ukáže základné rehabilitačné cvičenia, nácvik chôdze. Ak si sami v začiatkoch po prepustení pacienta netrúfate na tieto úkony, je možné pokračovať v rehabilitovaní cestou ADOS.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #po #cmp