Etické princípy a komplexná starostlivosť o geriatrického pacienta

Staroba so sebou prináša špecifické výzvy v oblasti zdravotnej starostlivosti. Geriatrická zdravotná starostlivosť sa zameriava na komplexnú starostlivosť o seniorov, teda jedincov nad 65 rokov. Charakteristickým znakom staroby je krehkosť a znížená schopnosť adaptácie organizmu. Táto špecializovaná starostlivosť, zohľadňujúca starobné zmeny a súčasný výskyt viacerých ochorení, je zameraná na naplnenie potrieb seniorov a zahŕňa prevenciu, pravidelné sledovanie, diagnostiku, liečbu a rehabilitáciu.

Gerontológia a geriatria: Teoretické základy

Gerontológia sa zaoberá komplexným štúdiom starnutia, pokrývajúc jeho biologické, psychologické a sociálne aspekty. Teoretická gerontológia sa snaží vysvetliť mechanizmy starnutia, klinická gerontológia sa zameriava na diagnostiku a liečbu ochorení spojených so starobou a sociálna gerontológia skúma vplyv starnutia na spoločnosť a postavenie seniorov v nej.

Vývoj gerontológie a geriatrie ako vedných odborov je úzko spojený s predlžovaním ľudského života a so zvyšujúcim sa podielom starších ľudí v populácii. Pôvodné poznatky o starnutí pochádzali z medicíny a biológie, neskôr sa pridali sociologické a psychologické aspekty.

Starnutie populácie a jeho dôsledky

Slovenská republika, podobne ako ostatné krajiny Európy, čelí starnutiu populácie. Zvyšuje sa priemerný vek obyvateľstva a rastie podiel seniorov. Tento demografický trend má významné dôsledky pre zdravotníctvo, sociálne zabezpečenie a ekonomiku krajiny.

Starnutie prináša so sebou zmeny v biologických funkciách organizmu, ako aj zmeny v sociálnom postavení a aktivitách seniorov. Seniori sú náchylnejší na chronické ochorenia, ako sú kardiovaskulárne choroby, osteoporóza, demencia a diabetes mellitus. Často trpia viacerými ochoreniami naraz (multimorbidita), čo komplikuje diagnostiku a liečbu. Pre jedincov od 65. roku života je príznačné, že trpia viac ako tromi chorobami či zdravotnými problémami naraz, a preto potrebujú rôzne druhy starostlivosti.

Zdravotný stav seniorov úzko súvisí s ich sociálnou situáciou. Osamelosť, chudoba a nedostatok sociálnych kontaktov môžu negatívne ovplyvniť zdravie a kvalitu života seniorov.

Zdravé starnutie a podpora

Zdravé starnutie je proces udržiavania si čo najlepšieho fyzického, psychického a sociálneho zdravia počas starnutia. Zahŕňa aktívny životný štýl, zdravú výživu, pravidelnú telesnú aktivitu a udržiavanie sociálnych kontaktov.

Svetová zdravotnícka organizácia (SZO) kladie dôraz na zdravé starnutie ako jeden z kľúčových cieľov svojho programu "Zdravie 21". Výchova k zdraviu má za cieľ informovať seniorov o možnostiach, ako si udržať zdravie a predchádzať ochoreniam. Príprava na starnutie zahŕňa plánovanie finančného zabezpečenia, bývania, zdravotnej starostlivosti a sociálnych aktivít.

Edukácia vo vyššom veku pomáha seniorom udržiavať si mentálnu aktivitu, získavať nové poznatky a sociálne kontakty. Kreativita môže prispieť k duševnej pohode a sebarealizácii seniorov. Pravidelná telesná aktivita pomáha seniorom udržiavať si fyzickú kondíciu, predchádzať ochoreniam a zlepšovať náladu. Správna výživa je dôležitá pre udržanie zdravia a prevenciu ochorení u seniorov.

Komunikácia so seniormi vyžaduje trpezlivosť, rešpekt a porozumenie. Je dôležité prispôsobiť spôsob komunikácie individuálnym potrebám a schopnostiam seniora. Kvalita života v séniu je ovplyvnená mnohými faktormi, ako sú zdravie, sociálne vzťahy, finančná situácia a možnosti sebarealizácie. Doprava môže byť pre seniorov náročná, najmä ak majú obmedzenú pohyblivosť alebo zrakové či sluchové problémy.

Etické princípy ošetrovateľskej starostlivosti

Správanie každého zdravotníka by malo vychádzať zo základných princípov etiky, ktorým dominuje snaha jednať vždy v najlepšom záujme pacienta. K dôležitým etickým otázkam patrí zbavenie svojprávnosti u pacientov s poruchami kognitívnych funkcií alebo starostlivosť o zomierajúceho seniora, predovšetkým v ústavnom zariadení.

Ciele pre etické poskytovanie zdravotnej starostlivosti seniorom sú rovnosť pri diagnostike a liečbe, dostupnosť odbornej starostlivosti, zabezpečiť autonómnosť seniora, právo na dôstojnú smrť. K základným etickým princípom patrí beneficiencia, nonmaleficiencia, autonómia a spravodlivosť. U seniorov aj v súčinnosti s ich špecifickosťou súvisiacou s liečbou, priebehom ochorení a zmenami v procese starnutia môže byť ich dodržiavanie problematické.

Beneficiencia (Prospešnosť)

K synonymám patrí ochrana života (prevencia, záchrana), obnova zdravia (liečba, starostlivosť), zlepšovanie kvality života, úľava od utrpenia a bolesti. V praxi to značí, že lekár i sestra musia konať v prospech pacienta a hľadať pre neho najlepší postup liečby, najlepšie riešenie starostlivosti. Najčastejšie problémy s nedodržaním princípu súvisia s farmakologickou liečbou. Senior má predpísaný liek vzhľadom na ochorenie, nie na vek, liek je nevhodný pre seniora, má nesprávne dávkovanie a vzhľadom na polyfarmáciu rastie i riziko liekových interakcií.

Druhým vážnym problémom sú nedostatočné liečebné stratégie predovšetkým v terapii onkologického ochorenia. Neštandardný prístup k liečbe malignít má za následok zvýšenie mortality seniorov. Liečba geriatrických onkologických pacientov by sa preto mala začať odhadom dĺžky života, hodnotením celkového stavu a diskusiou o jej benefitoch a rizikách. Beneficiencia sa často neakceptuje pri starostlivosti o terminálne chorých v ústavných zariadeniach. Tu sa stretávame s etickými dilemami z akej starostlivosti bude mať terminálne chorý senior prospech a z akej nie. Najčastejšie ide o podávanie umelej enterálnej výživy a tekutín.

Nonmaleficiencia (Neškodiť)

Nonmaleficiencia znamená nikdy neškodiť (primum non nocere), nevytvárať riziká, minimalizovať možné riziká. Neuškodiť po fyzickej, psychickej, sociálnej (sociálnokultúrnej) a spirituálnej stránke ľudskej bytosti. V starostlivosti o seniorov to znamená zvážiť škodlivé následky, ktoré by mohlo mať konanie zdravotníckych pracovníkov vo vzťahu k pacientovi. Seniorom škodí veľký počet liečiv, rizikoví sú aj krehkí seniori a veľa krát môže škodiť aj nevhodná komunikácia. Pri komunikácii vedenej nevhodným spôsobom je narušená potreba sebavyjadrenia a sebarozvoja seniorov. Nevhodným spôsobom interakcie je komunikačná invázia a deprivácia. Pri komunikačnej invázii sa seniorovi vnucuje niečo, čo nechce a nežiada si.

Autonómia (Sebaurčenie)

Autonómia (voluntas aegroty suprema lex) znamená, že pacient má právo na sebaurčenie, môže zasahovať do procesu liečby. Má právo na informované a slobodné rozhodnutie, spoluúčasť na rozhodovacích procesoch (Informovaný súhlas / informované odmietnutie). U seniorov je dôležité správne posúdenie stupňa schopnosti alebo neschopnosti v rozhodovaní. Pacient by mal pochopiť, rozlíšiť, zvážiť všetky možné alternatívy, mať primeranú úroveň prijímať informácie, slobodne sa rozhodnúť bez vonkajšieho nátlaku alebo prinútenia. Má právo na rozhodnutie o budúcej starostlivosti. Pri ústavnej liečbe má právo na informácie a primeraný prístup, vysvetlenie priebehu intervencií, informovať o právach a povinnostiach počas hospitalizácie. V praxi sa však stretávame s tým, že senior nemôže zasahovať do procesu liečby, nie je dostatočne informovaný. Problémom je aj akceptovanie rozhodnutia pacienta v paliatívnej starostlivosti. Lekár musí byť pripravený počúvať a pacient rozprávať o svojich pocitoch, túžbach, dôvodoch svojho rozhodnutia.

Spravodlivosť (Nediskriminácia)

Spravodlivosť (iustitia) znamená nediskriminovať, spravodlivosť v rozdeľovaní nedostatkových materiálov, komu bude poskytnutý osobitný druh liečby. Podcenenie v súvislosti s vekom a zdravotným stavom môže byť častým prejavom ageizmu zo strany zdravotníckych pracovníkov. Kontraindikácia niektorých výkonov vzhľadom na vek nie je správna. V starobe a krehkosti nesmie byť obmedzená dostupnosť zdravotnej starostlivosti vrátane lekárskej. Vek nie je kritériom zmeny medicínskeho prístupu.

Výskyt etických problémov v praxi

Realizovaný výskum mal za cieľ zistiť, ako sa v praxi dodržiavajú základné etické princípy pri starostlivosti o seniorov. Pilotnou štúdiou, ktorá prebiehala počas roka 2020 a prvého polroka 2021 v Ústrednej vojenskej nemocnici SNP Ružomberok-FN, sa zistilo, že v ústavnej starostlivosti sa najčastejšie nedodržiava princíp spravodlivosti a autonómie. Na otázku, kto z kategórie zdravotníckych pracovníkov najčastejšie porušuje etické princípy, sestry odpovedali, že najčastejšie sú to sanitári a zdravotnícki asistenti.

Zistilo sa, že sestry aj iní zdravotnícki pracovníci majú vedomosti o základných etických princípoch, vedia o ich odlišnostiach pri poskytovaní individuálnej starostlivosti seniorom, ale aj konštatovali, že bývajú pomerne často narúšané.

Tabuľka 1: Porušenie etických princípov v ústavných zariadeniach (pilotná štúdia)

Z odpovedí sestier vyplynulo, že etické problémy sú spojené s nevhodnou sociálnou komunikáciou, napríklad nevhodné oslovovanie seniorov. Z ďalších najčastejšie sa objavujúcich etických problémov to bola kontraindikácia niektorých výkonov a neadekvátna kompetentnosť rozhodovania sa.

V klinikách, ktoré poskytovali akútnu starostlivosť, to bolo hlavne realizovanie diagnostických a terapeutických intervencií. Na oddelení subakútnej starostlivosti bola problémom nadmerná starostlivosť o zomierajúcich. V pôvodných vedeckých prácach a metaanalýzach to bola oblasť dlhodobej starostlivosti, najčastejšie v domoch ošetrovateľskej starostlivosti a oblasť starostlivosti o zomierajúcich.

Narušenie autonómie a spravodlivosti

Podľa výsledkov narrative review to bol predovšetkým princíp autonómie a následne princíp spravodlivosti a neuškodiť. Princíp autonómie a jeho narušenie je vo vedeckej literatúre spájaný s témou starostlivosti na konci života a starostlivosti o pacientov s poruchami kognitívnych funkcií. Pre autonómiu terminálne chorého seniora a jeho rodinných príslušníkov sú dôležité komplexne spracované smernice, ale aj starostlivosť zameraná na individuálne potreby seniora.

Bollig (2015) poukazoval, že v domoch ošetrovateľskej starostlivosti a pri dlhodobej starostlivosti je dôležité zabezpečiť, aby starostlivosť optimalizovala pomer rizika a prínosu vo všetkých intervenciách s rešpektom voči právu jednotlivca robiť slobodné a autonómne rozhodnutia, ochranou súkromia a ochranou najviac ohrozených ľudí a zabezpečenia rovnocennej distribúcie zdrojov.

Tabuľka 2: Najčastejšie témy výskumu etických problémov (narrative review)

Organizácia starostlivosti o seniorov

V našej spoločnosti z roka na rok rastie počet starých ľudí, ktorí sú odkázaní, resp. závislí od pomoci iných. Geriatria je odbor, ktorý sa venuje starostlivosti o špecifickú skupinu ľudí. Starostlivosť a opatera sú náročné po fyzickej aj psychickej stránke, počnúc rannou toaletou, aplikáciou liečiv a polohovaním. S vyšším vekom rastú aj nároky na ošetrovanie a starostlivosť o pacienta. Z dôvodu zvýšenej chorobnosti staršej populácie je na liečbu a lieky potrebné vynakladať viac času a finančných prostriedkov.

Ambulantná starostlivosť

Ambulantná starostlivosť o starších pacientov sa poskytuje ako všeobecná a špecializovaná zdravotná starostlivosť. Všeobecná zdravotná starostlivosť sa poskytuje geriatrickým pacientom prostredníctvom ambulancie praktického lekára pre dospelých a agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS). Ošetrovateľské činnosti v ambulancii delíme do týchto skupín:

• preventívne činnosti: zahŕňajú podporu a upevňovanie zdravia jednotlivcov a rodín a v preventívnom zameraní prostredníctvom zdravotno-výchovných a poradenských činností.
• diagnosticko-terapeutické činnosti: sestra ich realizuje na základe ordinácie lekára samostatne alebo v spolupráci s lekárom.
• administratívne činnosti: sestra zabezpečuje vedenie zdravotných záznamov, triedenie výsledkov vyšetrení, spolupracuje s poisťovňami.
• návštevná služba geriatrického pacienta v domácnosti: je súčasťou primárnej a sekundárnej ošetrovateľskej starostlivosti. Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti zabezpečujú poskytovanie komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti pacientom v geriatrickom veku. Ošetrovateľská starostlivosť je poskytovaná v prirodzenom sociálnom prostredí na základe indikácie lekára prvého kontaktu v spolupráci so zdravotnou poisťovňou.

Špecializovaná ambulantná zdravotná starostlivosť sa poskytuje geriatrickým pacientom v geriatrickej ambulancii alebo v ambulanciách ostatných špecializačných odborov pre dospelých. Okrem iného zahŕňa aj starostlivosť o inkontinentných, imobilných seniorov i dementných pacientov. Ambulantná starostlivosť o geronto-psychiatrických pacientov sa realizuje v geronto-psychiatrických ambulanciách a v denných stacionároch. V budúcnosti sa uvažuje o vytvorení zariadení jednodňovej starostlivosti v odbore geriatria, ktoré budú zabezpečovať zdravotnú starostlivosť pre starých ľudí, ktorú nie je možné poskytnúť v domácom prostredí u pacientov, ktorí nevyžadujú hospitalizáciu 24 hodín.

Ústavná zdravotná starostlivosť

Ústavná geriatrická zdravotná starostlivosť sa poskytuje na akútnych lôžkach geriatrických oddelení nemocníc, geronto-psychiatrických oddelení nemocníc a chronických lôžkach liečební pre starých a dlhodobo chorých. Rovnako sa ústavná geriatrická starostlivosť poskytuje v rámci paliatívnej starostlivosti a v hospicoch.

Geriatrické oddelenia sú súčasťou nemocníc s poliklinikou II. a III. typu a fakultných nemocníc, ktoré zabezpečujú geriatrickým pacientom akútnu špecializovanú geriatrickú starostlivosť. Dôležitý je multidisciplinárny prístup podmienený polymorbiditou a špecifikami geriatrického organizmu. Geriatrický pacient je prijatý na toto oddelenie po odporúčaní lekára so špecializáciou v odbore geriatria a lekára so špecializáciou v iných medicínskych odboroch pre dospelých.

Ošetrovateľské činnosti na geriatrickom oddelení zahŕňajú tieto zložky:

• základná ošetrovateľská starostlivosť: sestra poskytuje činnosti zamerané na uspokojovanie základných potrieb.
• špeciálna ošetrovateľská starostlivosť: zahŕňa činnosti zamerané na uspokojovanie novovzniknutých potrieb súvisiacich s chorobami a ich komplikáciami.
• diagnosticko-terapeutické činnosti: ide o povinné činnosti, ktoré sa týkajú zabezpečenia diagnostických, terapeutických a rehabilitačných výkonov.
• administratívne činnosti: sú to činnosti, pomocou ktorých sú vypracované ošetrovateľské záznamy, plány ošetrovateľskej starostlivosti, výsledky vyšetrení, dokumentácia pre zdravotné poisťovne.

Oddelenie pre dlhodobo chorých a liečebňa pre dlhodobo chorých (ODCH, LDCH) poskytujú liečebno-preventívnu starostlivosť pacientom, ktorých stav si nevyžaduje intenzívne vyšetrovanie, vyžaduje si však liečbu, rehabilitáciu, ošetrovanie a nácvik bežných denných činností.

Domy ošetrovateľskej starostlivosti poskytujú ošetrovateľskú starostlivosť a rehabilitáciu pacientom, ktorých stav je stabilizovaný do tej miery, že nepotrebujú každodennú lekársku starostlivosť. Súčasťou domu ošetrovateľskej starostlivosti môže byť stacionár. Starostlivosť v domoch ošetrovateľskej starostlivosti vykonávajú sestry a zdravotnícki pracovníci nasledovných kategórií: zdravotnícky asistent, sanitár.

Paliatívna a hospicová starostlivosť slúži na poskytovanie starostlivosti pacientom v terminálnom štádiu ochorenia, ktorých stav vyžaduje multidisciplinárny prístup. Paliatívna starostlivosť sa zameriava na diagnostikovanie a liečbu bolesti, iných fyzických a psycho-sociálnych problémov, na zlepšenie kvality života a zmiernenie utrpenia pacienta. Hospicová starostlivosť sa orientuje na starostlivosť o zomierajúcich a ich blízkych.

Klinika geriatrie poskytuje nadregionálnu starostlivosť pacientom starším ako 65 rokov. Plní pedagogické úlohy na úrovni pregraduálneho a postgraduálneho vzdelávania v geriatrii a úlohy výskumné. Geriatrické centrum sa skladá z nasledujúcich jednotiek:

• Geriatrické oddelenie
• Oddelenie pre starých a dlhodobo chorých
• Iné lôžkové oddelenia podľa možnosti centra (rehabilitačné oddelenie, jednotka pre liečbu NCMP, geronto-psychiatrické oddelenie a iné)
• Ošetrovateľské oddelenie
• Denná nemocnica, Denná geronto-psychiatrická nemocnica
• Ambulantné zariadenia (geriatrická, diabetologická, rehabilitačná ambulancia a iné)
• Agentúra sestier pre návštevnú činnosť
• Sociálna sestra.

Sociálna starostlivosť o seniorov

Sociálna starostlivosť o seniorov na území Slovenskej republiky sa realizuje podľa platných právnych úprav, ktoré sú zakotvené v zákone č. 195/1998 Z. z. o sociálnej pomoci a v zákone č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení.

Typy sociálnych zariadení a služieb

1. Domov dôchodcov: Poskytuje nevyhnutnú starostlivosť (stravovanie, bývanie, zaopatrenie) a ďalšiu starostlivosť (poradenstvo, záujmová, kultúrna a rehabilitačná činnosť) občanovi, ktorému nemožno poskytovať inú sociálnu službu alebo ju nemožno zabezpečiť v rodine.
2. Zariadenie opatrovateľskej služby: Poskytuje starostlivosť občanovi, ktorý je podľa odporúčania zdravotníckeho zariadenia odkázaný na zabezpečenie nevyhnutných životných úkonov, ak mu nemožno poskytnúť opatrovateľskú službu v jeho byte.
3. Domov - penzión pre dôchodcov: Poskytuje bývanie a zaopatrenie občanovi, ktorému nemožno inak zabezpečiť bývanie, ak je poberateľom starobného dôchodku alebo poberateľom výsluhového dôchodku starším ako 60 rokov a jeho zdravotný stav nevyžaduje sústavnú starostlivosť inej osoby.
4. Klub dôchodcov: Utvára podmienky pre záujmovú a kultúrnu činnosť a na udržanie fyzickej a psychickej aktivity občana, ktorý je poberateľom starobného dôchodku alebo občanom s nepriaznivým zdravotným stavom.
5. Jedáleň pre dôchodcov: Poskytuje spoločné stravovanie občanovi, ktorého stravovanie nemožno zabezpečiť inak a ktorý je poberateľom starobného dôchodku alebo pre svoj nepriaznivý zdravotný stav je odkázaný na spoločné stravovanie.
6. Stredisko osobnej hygieny: Zabezpečuje osobnú hygienu občanovi, ktorý je z dôvodu sociálnej neprispôsobenosti bez prístrešia.
7. Práčovňa: Slúži pre občana, ktorému sa poskytuje opatrovateľská služba, alebo pre občana, ktorý je z dôvodu sociálnej neprispôsobenosti bez prístrešia, na pranie osobného šatstva alebo iného textilu, ak nemožno pranie zabezpečiť inak.
8. Denné centrá - stacionáre: Umožňujú osamelo žijúcim starým ľuďom alebo rodine postarať sa o jej rodinného príslušníka. Aktivity sa vykonávajú formou sociálnej skupinovej činnosti.

Okrem toho existujú peňažné príspevky na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia, na zaobstaranie, opravu a kúpu pomôcky, na kúpu osobného motorového vozidla, na prepravu, na úpravu bytu, rodinného domu alebo garáže a peňažný príspevok za opatrovanie.

Seniori a tretí sektor

Tretí sektor hrá v starostlivosti o starých ľudí veľmi dôležitú úlohu. Starostlivosť starým ľuďom poskytuje Červený kríž a charitatívne organizácie jednotlivých cirkví. Na Slovensku je to najmä Katolícka charita a Evanjelická diakónia. Výhodou tretieho sektoru je, že veľmi často vykonávajú starostlivosť osoby, ktoré majú pre svoju činnosť silnú motiváciu, napr. náboženskú. Ďalšou výhodou starostlivosti poskytovanej dobrovoľníckymi organizáciami je, že je lacnejšia a preto bude v budúcnosti častejšie využívaná.

Cielene sa problematikou ochrany starších ľudí zaoberajú aj viaceré mimovládne organizácie, ako napríklad Jednota dôchodcov na Slovensku, Zväz staršej generácie Európy (EURAG), Slovenský Červený kríž, Fórum pre pomoc starším a ďalšie. Samosprávne orgány sa tiež významne podieľajú na zvyšovaní kvality života starších ľudí, napr. organizovaním spoločného stravovania, zriaďovaním práčovní a stredísk osobnej hygieny, poskytovaním finančných zliav a jednorazovej dávky sociálnej pomoci.

tags: #ose #starostlivost #o #geriatrickeho #pacienta