Neodkladná zdravotná starostlivosť a poisťovňa Dôvera: Komplexný sprievodca

V súčasnej dobe, kedy sa ekonomická situácia mnohých Slovákov zhoršuje, je dôležité vedieť, aké sú podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti, najmä ak ste poistencom poisťovne Dôvera. Tento článok sa zameriava na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, jej definíciu, rozsah a podmienky úhrady poisťovňou Dôvera, ako aj na práva a povinnosti poistencov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Čo je neodkladná zdravotná starostlivosť?

Neodkladnú zdravotnú starostlivosť si vyžadujú náhle zmeny zdravotného stavu, ktoré bezprostredne ohrozujú život pacienta. Bez jej rýchleho poskytnutia by mohlo byť vážne ohrozené jeho zdravie alebo by pacient mohol trpieť neznesiteľnými bolesťami. Za neodkladnú zdravotnú starostlivosť sa považuje aj pôrod.

Konkrétne ide o situácie, ktoré:

• Bezprostredne ohrozujú život alebo niektorú zo základných životných funkcií.
• Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môžu vážne ohroziť zdravie.
• Spôsobujú náhlu a neznesiteľnú bolesť.
• Spôsobujú náhle zmeny správania a konania, pod vplyvom ktorých pacient bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie.

Kto má nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť?

V prípade neodkladnej zdravotnej starostlivosti je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti povinný poskytnúť pomoc bez ohľadu na to, či má zmluvu so zdravotnou poisťovňou pacienta. Aj v prípade, ak má poistenec dlh na zdravotnom poistení, jeho zdravotná poisťovňa je povinná uhradiť neodkladnú starostlivosť, ktorá mu bola poskytnutá.

V akútnych prípadoch má pacient zabezpečenú aj dopravu do zdravotníckeho zariadenia vozidlom rýchlej zdravotnej pomoci alebo vrtuľníkom záchrannej služby. V prípade potreby je zabezpečená aj preprava darcov orgánov, tkanív a buniek potrebných na transplantáciu.

Úhrada neodkladnej zdravotnej starostlivosti poisťovňou Dôvera

Poisťovňa Dôvera uhrádza širokú škálu výkonov súvisiacich s neodkladnou zdravotnou starostlivosťou. Ak s poisťovňou Dôvera nemáte podpísanú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, neodkladnú zdravotnú starostlivosť vykážte v samostatnej faktúre aj samostatnej dávke. Úhrada potvrdenej neodkladnej zdravotnej starostlivosti v týchto prípadoch sa uskutoční maximálne v rozsahu potvrdenom poisťovňou a v obvyklých cenách.

Postup pri potvrdzovaní a úhrade neodkladnej zdravotnej starostlivosti:

1. Žiadosť o potvrdenie: Bezodkladne zašlite žiadosť o potvrdenie, či ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Vyplňte formulár, ktorý nájdete na webovej stránke poisťovne.
2. Vyplnenie žiadosti: V žiadosti vyplníte všetky povinné položky vrátane uvedenia kódov výkonov, ktoré ste pri neodkladnej zdravotnej starostlivosti poskytli, ich počtu a adresy elektronickej pošty, na ktorú vám má byť zaslaná notifikácia a odpoveď.
3. Odoslanie žiadosti: Vyplnenú žiadosť odošlite bezodkladne, najneskôr však do 24 hodín stlačením tlačidla Odoslať v dolnej časti formulára.
4. Potvrdenie poisťovne: Do 24 hodín od doručenia žiadosti vám poisťovňa potvrdí, či ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

Hradené a nehradené výkony:

Poisťovňa Dôvera hradí nasledovné výkony:

• Výkony súvisiace s neodkladnou zdravotnou starostlivosťou.
• Kapitácia.
• Prvé vyšetrenie pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti.
• Lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, pri predpise ktorých lekár uviedol poznámku „Neodkladná zdravotná starostlivosť".
• Preventívne prehliadky tehotných žien.

Poisťovňa Dôvera nehradí nasledovné výkony:

• Ostatné preventívne vyšetrenia.
• ADOS (Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti).
• Stomatologické výkony okrem akútnej starostlivosti.
• Lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny bez poznámky „Neodkladná zdravotná starostlivosť".
• Plánovaná zdravotná starostlivosť nahlasovaná cez HOSPICOM (plánované operácie).
• Jednodňová zdravotná starostlivosť.
• Kúpeľná starostlivosť.
• Lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny podliehajúce predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne.

Pacienti - dlžníci a neodkladná zdravotná starostlivosť

Podľa zákona je za dlžníka považovaný poistenec, ktorý má voči zdravotnej poisťovni pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace. Rovnako sa to týka aj pohľadávky na nedoplatku alebo poistnom, ktoré bol povinný uhradiť od vzniku verejného zdravotného poistenia do potvrdenia prihlášky. Ak je táto pohľadávka vyššia ako 100 eur, poistenec je považovaný za dlžníka.

Ako zistiť, či je pacient dlžník?

Poisťovňa Dôvera zverejňuje zoznam dlžníkov na svojej webovej stránke. Informáciu o dlhu pacienta je možné zistiť aj prostredníctvom služby BLonline. Zoznam je denne aktualizovaný a stačí zadať meno a priezvisko fyzickej osoby, prípadne IČO alebo obchodný názov právnickej osoby.

Postup pri ošetrení pacienta - dlžníka:

Ak lekár zistí, že pacient je dlžník a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, mal by požiadať poisťovňu Dôvera o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom formulára. O žiadosti by malo byť rozhodnuté do 24 hodín. Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta nie je rozhodujúci dátum úrazu alebo zhoršenia stavu, ale aktuálny zdravotný stav pacienta v momente vyšetrenia.

V prípade, že je potrebné dlžníkovi neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, je nevyhnutné uviesť v preskripčnom zázname poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ" (alebo na rubovú stranu lekárskeho predpisu). Lekáreň následne vyznačí neodkladnú zdravotnú starostlivosť na dispenzačnom zázname. Ak lekár túto poznámku neuvedie, lekáreň má právo účtovať pacientovi plnú úhradu.

Novela zákona o zdravotnom poistení od roku 2023:

Od januára 2023 novela zákona 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení rozšírila okruh poistencov, ktorí majú nárok na plnohodnotnú zdravotnú starostlivosť, nielen na neodkladnú. Týka sa to napríklad tehotných žien, chronických pacientov a pacientov s infekčnými ochoreniami. Na plnohodnotnú úhradu majú nárok aj poistenci, ktorým poisťovňa povolila splátky dlžných súm a plnia dohodu o splátkach, tí, od ktorých sa dlžné poistné vymáha v exekučnom konaní a je uhrádzané formou splátok, a tiež v prípade, že na majetok dlžníka bol vyhlásený konkurz alebo mu bola povolená reštrukturalizácia.

Zmluvy s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti

Aby ste mohli využiť výhody povinného verejného zdravotného poistenia, je potrebné, aby váš lekár mal uzatvorenú zmluvu s vašou poisťovňou. Bez ohľadu na to, či lekár má zmluvu so zdravotnou poisťovňou pacienta, nesmie odmietnuť ošetrenie pacienta, ak ide o záchranu života alebo neznesiteľnú bolesť.

Dodatky k zmluvám o poskytovaní zdravotnej starostlivosti:

Slovenská lekárska únia špecialistov (SLÚŠ) odmietla podpísať dodatky k zmluvám o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktoré im rozposlala poisťovňa Dôvera. Podľa nich sú nevýhodné pre lekárov aj pacientov, pretože obsahujú obmedzenia v rozsahu diagnostických postupov a neumožňujú predpis plnohodnotnej liečby.

Situácia, keď nemocnica nemá zmluvu s poisťovňou Dôvera:

Ak nemocnica nemá zmluvu s poisťovňou Dôvera, je povinná poskytnúť poistencom tejto poisťovne len neodkladnú, akútnu zdravotnú starostlivosť. Pacienti si môžu uhradiť aj starostlivosť sami. V prípade, že nemocnica vypovie zmluvu s poisťovňou, Dôvera sa snaží zabezpečiť starostlivosť u iných zmluvných poskytovateľov, v prípade potreby aj prepravu dopravnou zdravotnou službou.

Kritériá pre uzatváranie zmlúv s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s., zverejňuje kritériá na uzatváranie zmlúv s poskytovateľmi ústavnej zdravotnej starostlivosti, špecializovanej ambulantnej starostlivosti a ambulancie dopravnej zdravotnej služby.

Kritériá pre ústavnú zdravotnú starostlivosť (platné od 1. apríla 2026):

Poisťovňa uzatvára zmluvu v prípade, že poskytovateľ spĺňa stanovené kritériá aspoň vo výške 80 %.

Názov a popis kritéria

• Personálne vybavenie zdravotníckeho zariadenia (25%)
• Materiálno-technické vybavenie zdravotníckeho zariadenia (25%)
• Parametre efektivity a kvality (20%)
• Využívanie elektronických služieb (inovácií) (10%)

EBHR limity pre vybrané výkony:

Kritériá pre špecializovanú ambulantnú starostlivosť a inú ako ústavnú zdravotnú starostlivosť (platné od 1. apríla 2026):

Poisťovňa uzatvára zmluvu v prípade, že poskytovateľ spĺňa stanovené kritériá aspoň vo výške 75 %.

• Zabezpečenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti (20%)
• Personálne vybavenie zdravotníckeho zariadenia (20%)
• Materiálno-technické vybavenie zdravotníckeho zariadenia (20%)
• Parametre efektivity a kvality (20%)
• Využívanie elektronických služieb (inovácií) (10%)
• Úväzky (min. 0,8 lekárskeho miesta)
• Prevoz materiálu BIO (pre pracoviská SVLZ)

Kritériá pre ambulancie dopravnej zdravotnej služby (platné od 1. apríla 2026):

Poisťovňa uzatvára zmluvu v prípade, že poskytovateľ spĺňa stanovené kritériá aspoň vo výške 75 %.

• Zabezpečenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti (25%)
• Personálne vybavenie zdravotníckeho zariadenia (25%)
• Materiálno-technické vybavenie zdravotníckeho zariadenia (25%)
• Vek vozidla (priemerný vek vozidiel najviac 8 rokov) (25%)

Zdravotné poistenie a neodkladná starostlivosť pre cudzincov

Na Slovensku je zdravotná starostlivosť spoplatnená služba. Ak nemáte zdravotné poistenie, musíte si za poskytnuté služby platiť v plnej výške. Ak máte zdravotné poistenie, za služby platí vaša poisťovňa v plnej výške alebo čiastočne.

Typy zdravotného poistenia:

• Povinné verejné zdravotné poistenie: Ide o štátom zriadený systém, ktorý môžete mať, ak splníte predpísané podmienky. Na základe tohto poistenia máte nárok na bezplatné alebo čiastočne spoplatnené zdravotnícke služby.
• Komerčné zdravotné poistenie: Je vhodné, ak nemôžete vstúpiť do systému povinného zdravotného poistenia. Na jeho základe máte nárok na zdravotnú starostlivosť v rozsahu, ktorý si dohodnete s poisťovňou.

Neodkladná zdravotná starostlivosť pre cudzincov:

Cudzinci majú nárok na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti u lekárov, ktorí sú napojení na verejný systém. Tieto služby však nemusia byť poskytnuté zadarmo. Ak nemáte žiadne zdravotné poistenie, musíte za zdravotnícke služby platiť v plnej výške.

Ľudia s dočasným útočiskom:

Ak ste na Slovensku získali dočasné útočisko, máte nárok na zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu, rovnako ako občania Slovenskej republiky, s výnimkou kúpeľnej liečby, ktorá vám môže byť poskytnutá iba ak sa zapojíte do systému povinného verejného zdravotného poistenia.

Povinné verejné zdravotné poistenie - kto ho platí?

Poistné na povinné verejné zdravotné poistenie sa platí každý mesiac. Nie vždy je plátcom poistného osoba, ktorá je poistená.

• Zamestnanci: Poistné strhne zamestnávateľ z ich hrubej mzdy.
• Podnikatelia a živnostníci: Poistné si platia sami.
• Študenti denného štúdia, nezamestnaní evidovaní na Úrade práce a poberatelia dávky v hmotnej núdzi: Poistné platí za nich štát.

Cudzinci a platenie poistného:

Ako cudzinec na Slovensku môžete byť zaradení do systému verejného zdravotného poistenia len ak spĺňate niektorú z nasledujúcich podmienok:

• Máte vek do 18 rokov vrátane (výnimka udelená iba občanom Ukrajiny).
• Študujete na Slovensku na základe medzinárodnej zmluvy.
• Bol vám na Slovensku udelený azyl.
• Legálne sa na Slovensku zamestnáte a vaša mzda bude aspoň vo výške zákonom stanovenej minimálnej mzdy.
• Máte oprávnenie na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti na území Slovenska.
• Má dieťa do 18 roku veku povolenie na pobyt na území SR a má zdravotne poisteného aspoň jedného zákonného zástupcu na území SR.

Všeobecný lekár a zdravotné poisťovne

Na Slovensku existujú tri zdravotné poisťovne, ktoré ponúkajú povinné verejné zdravotné poistenie: Všeobecná zdravotná poisťovňa, Dôvera a Union. Rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti je zo zákona rovnaký bez ohľadu na poisťovňu, ktorú si zvolíte. Zmeniť zdravotnú poisťovňu môžete iba na konci kalendárneho roka.

Výber všeobecného lekára:

Ak máte poistenie v systéme povinného verejného zdravotného poistenia, môžete si vybrať všeobecného lekára v mieste vášho bydliska alebo kdekoľvek inde na Slovensku. Zdravotná prehliadka sa začína u všeobecného lekára, u ktorého bude zriadená aj vaša zdravotná dokumentácia s históriou vášho zdravotného stavu. Všeobecný lekár vás v prípade potreby odporučí do starostlivosti odborného lekára.

Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti:

Právny vzťah, ktorého predmetom je poskytovanie zdravotnej starostlivosti, vzniká na základe dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti medzi poistencom a lekárom. Dohoda o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti sa uzatvára v písomnej forme najmenej na šesť mesiacov. Bez tejto dohody nemôže všeobecný lekár viesť zdravotnú dokumentáciu pacienta, predpisovať lieky, ani vydávať doklady o práceneschopnosti. Za uzatvorenie dohody sa neplatí.

Kedy dohoda zaniká?

• smrťou poistenca
• smrťou alebo zánikom poskytovateľa
• odstúpením od dohody a to presne prvým dňom kalendárneho mesiaca nasledujúceho po kalendárnom mesiaci, v ktorom bolo doručené písomné odstúpenie od dohody

Dohoda o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti a v špecializovanom odbore „gynekológia a pôrodníctvo“ môže zaniknúť aj pred uplynutím zákonom stanoveného minimálneho obdobia 6 mesiacov.

Odmietnutie alebo odstúpenie od dohody zo strany lekára:

Podľa zákona môže lekár odstúpiť od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, resp. odmietnuť pacienta iba z týchto dôvodov:

• ak by uzatvorením takejto dohody prekročil svoje únosné pracovné zaťaženie
• osobný vzťah zdravotníckeho pracovníka k osobe, ktorej má zdravotnú starostlivosť poskytovať, alebo k jej zákonnému zástupcovi nezaručuje objektívne hodnotenie jej zdravotného stavu
• poskytovaniu zdravotnej starostlivosti bráni osobné presvedčenie zdravotníckeho pracovníka, ktorý má zdravotnú starostlivosť poskytovať (uvedené dôvody sa vzťahujú len na umelé prerušenie tehotenstva, sterilizáciu a asistovanú reprodukciu)

V prípade, že lekár odmietne návrh na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti z vyššie uvedených dôvodov, pacient sa môže obrátiť na príslušný samosprávny kraj, ktorý odmietnutie prešetrí a tiež určí, ktorý poskytovateľ s odmietnutým pacientom uzatvorí takúto dohodu. Ak zistí, že odmietnutie uzatvorenia dohody nebolo opodstatnené, môže určiť aj lekára, ktorý pacienta pôvodne odmietol. Aj v prípade, že lekár odmietne uzavretie dohody, pacient má právo na poskytnutie neodkladnej starostlivosti. To je taká, ktorá bezprostredne ohrozuje jeho život alebo zdravie.

Pri zmene lekára z dôvodu odstúpenia od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti je lekár povinný odovzdať zdravotnú dokumentáciu alebo jej rovnopis novému poskytovateľovi, s ktorým poistenec uzatvoril dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a to do siedmych dní od vyžiadania.

tags: #neodkladna #zdravotna #starostlivost #dovera