Nemocenské poistenie: Komplexný sprievodca sumami a nárokmi

Keď ochorie zamestnanec a dlhšiu dobu nemôže chodiť do práce, stále má istotu aspoň nejakého príjmu - dostáva nemocenskú. A to vďaka tomu, že za neho zamestnávateľ pravidelne odvádza nemocenské poistenie.

Podnikatelia povinnosť platiť nemocenské poistenie nemajú, resp. im táto povinnosť vzniká až od dosiahnutia určitej hranice príjmu, prihlásiť sa k nemu ale môžu dobrovoľne. Zabezpečia si tak príspevok od štátu v prípade, keď kvôli chorobe či úrazu prídu na týždne aj mesiace o príjmy.

Nemocenské dávky: Kedy a pre koho?

Nemocenské poistenie je súčasťou sociálneho poistenia a nie je možné ho platiť samostatne. Na rozdiel od zdravotného poistenia, na ktoré ako SZČO povinne prispievate, je sociálne poistenie povinné až od presiahnutia určitej hranice príjmov z podnikania a z inej samostatnej zárobkovej činnosti. Je ňou 6-násobok priemernej mesačnej mzdy v hospodárstve Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza príslušnému kalendárnemu roku.

Keďže v roku 2021 bola priemerná mesačná mzda na Slovensku 1 211 eur, tak v roku 2023 vzniká povinné sociálne poistenie tým SZČO, ktoré za rok 2022 dosiahli príjmy vyššie ako 7 266 eur.

Nemocenské poistenie ako súčasť sociálneho poistenia tak do určitej hranice príjmov nie je povinné. Môžete si ho však platiť dobrovoľne spolu s dobrovoľným dôchodkovým poistením (byť len dobrovoľne nemocensky poistený nie je možné) a mať tak istotu dávok z nemocenského poistenia.

Medzi tieto dávky patria: nemocenské, ošetrovné, tehotenské, materské.

Podmienky nároku na dávky z nemocenského poistenia

Ak sa rozhodnete dobrovoľné nemocenské poistenie platiť, potom čím skôr začnete, tým lepšie. Aby ste získali nárok na výplatu nemocenského, ošetrovného, tehotenského a materského, musíte v posledných dvoch rokoch pred vznikom nároku byť nemocensky poistený najmenej 270 dní (počítajú sa sem aj dni, keď ste boli poistený ako zamestnanec a podobne).

Na rozdiel od toho, ak platíte sociálne poistenie povinne, tak nárok na nemocenské a ošetrovné vám vzniká ihneď, ale nárok na tehotenské a materské vám vzniká tiež len vtedy, ak ste boli v posledných dvoch rokoch pred vznikom nároku nemocensky poistený najmenej 270 dní.

Peter je marketingový špecialista na voľnej nohe. Prvé dva roky ako SZČO má úspešne za sebou a postrážil si všetky náležitosti. Povinné sociálne poistenie mu zatiaľ nevzniklo. Keby začal dobrovoľné nemocenské poistenie platiť v apríli 2023, na nemocenské bude mať nárok v januári 2024.

Pokiaľ by sa rozhodol s partnerkou (tiež SZČO bez povinného sociálneho poistenia) založiť rodinu, mala by sa k dobrovoľnému nemocenskému poisteniu prihlásiť čo najskôr. Keby začala dobrovoľné poistenie platiť tiež v apríli 2023, nárok na finančnú podporu od štátu by mala najskôr v januári 2024, ak v posledných dvoch rokoch pred tým nebola zamestnaná.

Ako sa prihlásiť na dobrovoľné nemocenské poistenie?

Marketingovému špecialistovi Petrovi z úvodu článku sa nemocenské poistenie javí ako vhodné riešenie, keďže povinné sociálne poistenie mu nevznikne ani v tomto roku. Aby si mohol začať na poistenie prispievať, musí sa k nemu najskôr prihlásiť.

Stačí vyplniť online formulár alebo tlačivo s názvom Registračný list fyzickej osoby (RLFO), priložiť k nemu aj vyhlásenie dobrovoľne poistenej osoby a doručiť ho na pobočku Sociálnej poisťovne v mieste bydliska, buď osobne, poštou alebo elektronicky prostredníctvom portálu www.slovensko.sk.

Výpočet výšky mesačného poistného

Teraz je náš podnikateľ Peter k dobrovoľnému nemocenskému a dôchodkovému poisteniu prihlásený a čakajú ho pravidelné mesačné platby poistného. Splatnosť je vždy do ôsmeho dňa mesiaca nasledujúceho po mesiaci, za ktorý si poistenie platí.

Výšku dobrovoľného nemocenského a dôchodkového poistenia si Peter určí sám - sám si určuje vymeriavací základ, z ktorého sa mu poistenie počíta. Musí však pri tom rešpektovať minimálny a maximálny vymeriavací základ platný v danom roku. V roku 2023 je minimálny mesačný vymeriavací základ 605,50 eura a maximálny mesačný vymeriavací základ 8 477 eur.

Minimálna výška poistného v roku 2023 je 200,72 eura mesačne a táto suma sa počíta ako:

• 4,40 % nemocenské poistenie
• 18 % starobné dôchodkové poistenie
• 6 % invalidné dôchodkové poistenie
• 4,75 % poistenie do rezervného fondu solidarity

z minimálneho vymeriavacieho základu.

Ak by Peter dosiahol za rok 2022 príjmy vyššie ako 7 266 eur, vzniklo by mu v roku 2023 povinné sociálne poistenie a jeho vymeriavací základ by mohol byť iný - musel by sa vypočítať. Naďalej by však bol v medziach minimálneho a maximálneho vymeriavacieho základu.

Ako si vymeriavací základ v prípade vzniku povinného sociálneho poistenia môžete vypočítať? Ide o základ dane z príjmov z podnikania a z inej samostatnej zárobkovej činnosti uvedený v daňovom priznaní, ku ktorému pripočítate zaplatené povinné zdravotné poistenie a povinné sociálne poistenie a potom výsledok vydelíte koeficientom 1,486. Napokon tento výsledok ešte vydelíte 12, aby ste dostali mesačný vymeriavací základ. Z neho potom 4,40 % + 18 % + 6 % + 4,75 % tvorí suma, ktorú budete odvádzať na povinné sociálne poistenie.

Nemocenské dávky v prípade pracovnej neschopnosti

Marketingový špecialista Peter si dobrovoľné nemocenské poistenie (spolu s dobrovoľným dôchodkovým poistením) platí už 9 mesiacov. Pokiaľ by ochorel a lekár by mu vystavil potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti (tzv. „PN-ka“), vznikne mu nárok na nemocenské.

Ak by mu lekár vystavil elektronickú PN-ku, nemusel by Sociálnu poisťovňu o nič žiadať, ale ak by mu vystavil papierovú PN-ku, musel by Sociálnej poisťovni predložiť II. diel tohto potvrdenia, ktorý slúži ako žiadosť o nemocenské. Peniaze by Peter dostal najneskôr do konca mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom bol chorý.

Pri nemocenských dávkach platí priama úmera - teda čím viac zaplatíte na poistnom, tým vyššie dávky v prípade choroby či úrazu dostanete. Ako povinne alebo dobrovoľne nemocensky poistená SZČO dostávate počas prvých troch dní dočasnej pracovnej neschopnosti 25 % denného vymeriavacieho základu a od štvrtého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti 55 % denného vymeriavacieho základu.

Pri minimálnom mesačnom poistnom 200,72 eura platenom z minimálneho mesačného vymeriavacieho základu 605,50 eura v roku 2023 bude teoretická výška nemocenského 4,976725 eura za deň počas prvých troch dní a 10,948795 eura za deň od štvrtého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Maximálna výška nemocenského v roku 2023 je 19,90685 eura za deň počas prvých troch dní a 43,79507 eura za deň od štvrtého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti.

Mnoho podnikateľov si však dobrovoľné nemocenské poistenie neplatí. Namiesto toho využívajú poistenie pracovnej neschopnosti, ktoré ponúkajú poisťovne. V prípade pracovnej neschopnosti im dohodnutú sumu poisťovňa vypláca za každý deň. Aj tu sú však rôzne obmedzenia.

Maximálne sumy nemocenských dávok v roku 2025

Po splnení zákonných podmienok dostanú poistenci Sociálnej poisťovne v roku 2025 vyššie maximálne sumy štyroch nemocenských dávok: nemocenské, ošetrovné, tehotenské aj materské.

Maximálne sumy nemocenských dávok sa oproti roku 2024 zvyšujú. Vyplýva to z každoročného zvýšenia všeobecného vymeriavacieho základu, z ktorého sa odvíja výška poistného na nemocenského poistenie a na základe ktorého rastie aj maximálny denný vymeriavací základ, z ktorého sa nemocenské dávky vypočítavajú. Podľa zákona o sociálnom poistení platí, že denný vymeriavací základ nesmie byť vyšší ako denný vymeriavací základ určený z 2-násobku priemernej mzdy zistenej v kalendárnom roku, ktorý 2 roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa začína poskytovať nemocenská dávka (pre rok 2025 ide o priemernú mzdu za rok 2023).

Od 1.1.2025 do 31.12.2025 je výška maximálneho denného vymeriavacieho základu: 94,0274 eur/deň. Znamená to, že ak dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky vznikne v období od 1. januára do 31. decembra 2025, denný vymeriavací základ, pravdepodobný denný vymeriavací základ a úhrn denných vymeriavacích základov alebo pravdepodobných denných vymeriavacích základov nesmú byť vyššie ako 94,0274 eur.

Nemocenské

Nemocenské sa poskytuje poistencovi, ak bol pre chorobu alebo úraz uznaný dočasne práceneschopným na výkon zárobkovej činnosti alebo mu bolo nariadené karanténne opatrenie. Nárok na nemocenské má fyzická osoba po splnení zákonom stanovených podmienok, ktoré sú stanovené odlišne pre jednotlivé dávky, príp. pre jednotlivé typy poistencov (zamestnancov, povinne poistených osôb, dobrovoľne poistených osôb).

Výška nemocenského zamestnanca, ktorému dočasná pracovná neschopnosť vznikla v ochrannej lehote, zamestnanca, ktorému zaniklo nemocenské poistenie v období dočasnej pracovnej neschopnosti, povinne nemocensky poistenej samostatne zárobkovo činnej osoby a dobrovoľne nemocensky poistenej osoby, je v období:

• od 1. do 3. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti 25 % denného vymeriavacieho základu,
• od 4. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti 55 % denného vymeriavacieho základu.

Ak sa poistenec stane dočasne práceneschopným v roku 2025, maximálna výška jeho nemocenského na deň predstavuje 51,71507 eur (55 % z 94,0274 eur).

Ošetrovné

Ošetrovné je poskytované z dôvodu celodenného ošetrovania chorého dieťaťa, chorého manžela, chorej manželky, chorého rodiča alebo chorého rodiča manžela (manželky) alebo z dôvodu starostlivosti o dieťa do 10 rokov veku. Poskytuje sa aj vtedy, ak fyzická osoba, ktorá sa inak o dieťa stará, ochorela, bolo jej nariadené karanténne opatrenie alebo izolácia alebo bola prijatá do ústavnej starostlivosti zdravotníckeho zariadenia, a preto sa nemôže o dieťa starať.

Výška ošetrovného je 55 % denného vymeriavacieho základu určeného alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu. Ošetrovné sa poskytuje maximálne 14 dní, resp. 90 dní pri tzv. dlhodobom ošetrovnom.

Maximálne denné ošetrovné v roku 2025 predstavuje hodnotu 51,71507 eur (55 % z 94,0274 eur). Dávka ošetrovné, ktorú Sociálna poisťovňa podľa zákona vypláca najviac za 14 dní, tak dosiahne maximálnu výšku 724,10 eura. Dlhodobé ošetrovné môže Sociálna poisťovňa po splnení zákonných podmienok vyplácať najviac 90 dní.

Tehotenské

Tehotenské je dávka určená na zmiernenie finančných výdavkov v období tehotenstva. Výška tehotenského je 15 % denného vymeriavacieho základu, resp. pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (alebo úhrnu základov). V prípade tehotenského je určená aj minimálna suma.

Maximálne denné tehotenské v roku 2025 je vo výške 14,10411 eura (15 % z 94,0274 eur). Minimálne denné tehotenské v roku 2025 je 11,28329 eura.

Materské

Materské je dávka poskytovaná ženám z dôvodu tehotenstva alebo starostlivosti o dieťa, ako aj inému poistencovi z dôvodu starostlivosti o dieťa do troch rokov jeho veku (obvykle otcovi dieťaťa). Výška materského je 75 % denného vymeriavacieho základu alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu.

Maximálne denné materské je tak v roku 2025 vo výške 70,52055 eura (75 % z 94,0274 eur). Znamená to, že maximálne materské vyplácané matkám, otcom či iným určeným poistencom je v roku 2025 vo výške presahujúcej 2 000 eur.

Vyrovnávacia dávka

Vyrovnávacia dávka sa poskytuje zamestnankyni, ak je z dôvodu tehotenstva preradená na inú prácu, pretože práca, ktorú predtým vykonávala, je podľa osobitného predpisu zakázaná tehotným ženám alebo podľa lekárskeho posudku ohrozuje jej tehotenstvo, a pri práci, na ktorú je preradená, dosahuje bez svojho zavinenia nižší príjem ako pri práci, ktorú vykonávala pred preradením. Taktiež ak je počas materstva do konca deviateho mesiaca po pôrode preradená na inú prácu, pretože práca, ktorú predtým vykonávala, je zakázaná matkám do 9. mesiaca po pôrode alebo podľa lekárskeho posudku ohrozuje jej zdravie alebo materstvo a pri práci, na ktorú je preradená, dosahuje bez svojho zavinenia nižší príjem ako pri práci, ktorú vykonávala pred preradením.

Na vyrovnávaciu dávku má nárok len zamestnankyňa, ktorá si uplatňuje nárok na žiadosti „Žiadosť o vyrovnávaciu dávku“ potvrdenom lekárom zdravotníckeho zariadenia.

Podmienky nároku:

• Preradenie na inú prácu počas tehotenstva alebo materstva,
• Trvanie nemocenského poistenia,
• Existencia príjmu, ktorý sa považuje za vymeriavací základ zamestnankyne.

Výška dávky:

Vyrovnávacia dávka sa určuje z mesačného vymeriavacieho základu (MVZ). 55 % z rozdielu medzi MVZ (30,4167- násobok DVZ) a vymeriavacím základom, z ktorého zamestnankyňa platí poistné na nemocenské poistenie v jednotlivých kalendárnych mesiacoch po preradení na inú prácu.

Oznámenie a výplata dávok

Do 8 dní oznámiť príslušnej pobočke zmenu v skutočnostiach rozhodujúcich na trvanie nároku na dávku, nároku na jej výplatu a jej sumu. Taktiež do 8 dní písomne oznámiť príslušnej pobočke zmenu adresy, mena a priezviska.

Poistenec je povinný zúčastniť sa na kontrole posudzovania spôsobilosti na prácu počas trvania DPN a dodržiavať liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom počas trvania DPN, zdržiavať sa počas DPN na adrese uvedenej na potvrdení a v žiadosti uvádzať svoje identifikačné číslo sociálneho zabezpečenia, ktorým je rodné číslo.

Sociálna poisťovňa vypláca mesačne pozadu, spravidla okolo 20. dňa kalendárneho mesiaca nasledujúceho po kalendárnom mesiaci, za ktorý sa nemocenské vypláca. Doklady musia byť pobočke predložené spravidla do 3. až 5. dňa nasledujúceho kalendárneho mesiaca.

Uplatnenie nároku na nemocenské

Nemocenské si uplatníte prostredníctvom Sociálnej poisťovne, a to podaním Potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti od lekára. Najčastejšie poskytovanou nemocenskou dávkou je nemocenské. Nemocenské sa poskytuje všetkým nemocensky poisteným osobám. Účelom nemocenského je zabezpečiť poistencovi príjem, ktorý stratil v dôsledku choroby alebo úrazu, resp. neschopnosti z dôvodu choroby, úrazu alebo nariadeného karanténneho opatrenia.

Zamestnanec odovzdá II. diel potvrdenia pobočke iba v prípade, ak DPN trvala viac ako 10 kalendárnych dní a to prostredníctvom svojho zamestnávateľa. Zamestnávateľ vyplatí náhradu príjmu zamestnancovi prvých 10 dní, na základe dokladu IIa. Žiadosť o náhradu príjmu (zákon č. 462/2003 Z.z.).

SZČO a DNPO a fyzická osoba v ochrannej lehote predložia II. Diel potvrdenia ihneď po jeho vystavení pobočke Sociálnej poisťovne, ktorá vykonáva ich nemocenské poistenie.

Zánik nároku na nemocenské zaniká dňom nasledujúcim po skončení dočasnej pracovnej neschopnosti, uplynutím 52 týždňov od vzniku DPN, t. j. uplynutím podporného obdobia (do podporného obdobia sa započítavajú aj predchádzajúce obdobia DPN, ak patria do obdobia 52 týždňov pred jej vznikom. Ak nemocenské poistenie trvalo aspoň 26 týždňov od skončenia poslednej DPN a poistencovi počas tohto obdobia nevznikla DPN, predchádzajúce obdobia DPN sa do podporného obdobia nezapočítavajú).

Dňom právoplatnosti rozhodnutia súdu, podľa ktorého bol poistenec právoplatne odsúdený za úmyselný trestný čin, v dôsledku ktorého sa stal DPN, alebo dňom smrti poistenca.

Uplatnenie nároku na ošetrovné

Nárok na ošetrovné sa uplatňuje predložením žiadosti - I. diel tlačiva Sociálnej poisťovne - „Žiadosť o ošetrovné“, potvrdenej lekárom zdravotníckeho zariadenia a žiadateľ je povinný vyplniť a podpísať vyhlásenie.

Zamestnanec predloží žiadosť prostredníctvom zamestnávateľa. SZČO, DNPO a fyzická osoba v ochrannej lehote predložia žiadosť hneď po vystavení pobočke Sociálnej poisťovne, ktorá vykonáva ich nemocenské poistenie.

Skončenie potreby ošetrovania alebo starostlivosti o dieťa do 10 rokov veku nahlasuje prostredníctvom druhej časti - II. Potvrdenie o skončení potreby ošetrovania/starostlivosti.

Ošetrovné sa určuje ako pri nemocenskom z denného vymeriavacieho základu (DVZ) alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (PDVZ). Poskytuje sa od 1. dňa 55 % DVZ alebo PDVZ.

Uplatnenie nároku na materské

Dávka sa poskytuje z dôvodu tehotenstva alebo starostlivosti o narodené dieťa. „Žiadosť o materské“ vystavuje lekár zdravotníckeho zariadenia, pred predložením žiadosti je fyzická osoba povinná vyplniť a podpísať vyhlásenie. Žiadosť o materské sa predkladá prostredníctvom zamestnávateľa u zamestnancov, SZČO, DNPO a fyzické osoby v ochrannej lehote predkladajú žiadosť priamo v pobočke Sociálnej poisťovne.

Podmienky nároku na materské:

• Starostlivosť o dieťa,
• Poistný vzťah v období dôvodu na poskytnutie materského, prípadne trvanie ochrannej lehoty (8 mesiacov),
• 270 dní poistenia v posledných 2 rokoch pred pôrodom (aj akéhokoľvek ukončeného nemocenského poistenia, prerušenie poistenia z dôvodu poberania rodičovského príspevku),
• Absencia príjmu z poistenia zamestnanca, z ktorého si uplatňuje nárok na materské.

Materské je 65 % DVZ alebo PDVZ od prvého dňa nároku. Materské sa poskytuje za to isté obdobie len raz a len jednému poistencovi. Poistenec si môže uplatniť nárok na materské 6. až 8. týždňov pred očakávaným dňom pôrodu určeného lekárom, v prípade nároku na dávku v ochrannej lehote 6. týždňov pred očakávaným dňom pôrodu. Ak porodila skôr odo dňa pôrodu.

Dĺžka materského:

Obdobie nároku na materské nesmie byť kratšie ako 14 týždňov od vzniku nároku na materské a nesmie zaniknúť pred uplynutím 6 týždňov odo dňa pôrodu.

• Poistenkyni, ktorá dieťa porodila - 34 týždňov,
• Poistenkyni, ktorá porodila zároveň dve alebo viac detí a aspoň o dve z nich sa stará - 43 týždňov,
• Inému poistencovi, ktorý prevzal jedno dieťa do starostlivosti - 28 týždňov,
• Inému poistencovi, ktorý prevzal do starostlivosti súčasne viac detí - 37 týždňov,
• Poistenkyňa, ktorá je osamelou matkou - 37 týždňov,
• Inému poistencovi, ktorý je osamelý - 31 týždňov.

tags: #nemocenske #poistenie #suma