Kúpeľná starostlivosť nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť a predstavuje dôležitú súčasť rekonvalescencie a zlepšenia zdravotného stavu. Rozsah zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia je definovaný zákonom č. 577/2004 Z. z. a pre mnohých poistencov je kľúčové pochopiť proces jej získania.
Čo je kúpeľná starostlivosť typu B?
Z hľadiska rozsahu úhrady zdravotnou poisťovňou je dôležité rozdelenie ochorení do dvoch základných kategórií: A a B. Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť určuje, či je diagnóza pacienta zaradená do kategórie A alebo B. Pri ochoreniach zaradených do skupiny B je poisťovňou hradená len zdravotná starostlivosť (procedúry), zatiaľ čo na úhrade ubytovania a stravy sa pacient podieľa vo výške:
- 5 eur počas pobytu v I. a IV. štvrťroku kalendárneho roka,
- 7,30 eur počas pobytu v II. a III. štvrťroku kalendárneho roka.
Oslobodenie od úhrad sa nevzťahuje na poistencov pri kúpeľnej indikácii typu B. Všetci pacienti bez ohľadu na skupinu kúpeľnej liečby platia aj daň z ubytovania, ktorej výška je stanovená mestom alebo obcou, kde sa kúpele nachádzajú. Osoby s ťažkým zdravotným postihnutím môžu mať nárok na zníženie alebo odpustenie dane z ubytovania po predložení preukazu ZŤP. Informácie o tejto možnosti poskytuje kúpeľné zariadenie alebo obecný úrad.
Ako získať návrh na kúpeľnú starostlivosť typu B?
Poskytnutie kúpeľnej starostlivosti schvaľuje príslušná zdravotná poisťovňa na návrh lekára. Návrh na kúpeľnú starostlivosť alebo e-Žiadosť (ďalej len „Návrh“ alebo „e-Žiadosť“) vypisuje lekár špecialista uvedený v tabuľkovej časti indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu. Ošetrujúci lekár, ktorý vám chce návrh vystaviť, sa musí riadiť už spomínaným Indikačným zoznamom.
Kto môže vypísať návrh?
- Lekár špecialista (napr. onkológ)
- Všeobecný lekár pre dospelých alebo pre deti a dorast (na základe odporúčania lekára špecialistu)
Lekár špecialista môže vypísať žiadosť o kúpele aj bez spolupráce so všeobecným lekárom pacienta. V návrhu by mal lekár podrobne opísať zdravotný stav pacienta - jeho anamnézu, výsledky laboratórnych vyšetrení, objektívny nález a funkčný stav. Súhrn výsledkov klinických a laboratórnych vyšetrení nesmie byť starší ako tri mesiace. U pacienta vo veku nad 70 rokov sa vyžaduje aj interné vyšetrenie.
Kompletnosť vypísaného Návrhu na kúpeľnú liečbu si dobre skontrolujte a nezabudnite ho podpísať. Poistenec by nemal zabudnúť v dolnej časti potvrdiť Návrh svojím podpisom. Vystavenie Návrhu hradí v plnom rozsahu zdravotná poisťovňa.
Dôležité lehoty a doručenie
Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. Ak ide o indikačnú skupinu, ktorá hovorí o lehote do 6 mesiacov od úrazu, operácie, hospitalizácie alebo diagnostiky choroby, napríklad ak udalosť nastala 7.1.2025, návrh je potrebné doručiť najneskôr 8.5.2025. V prípade detských indikačných skupín, ktoré sú pre poistencov do 1 dňa pred 19. narodeninami, je potrebné návrh na kúpele doručiť 6 týždňov plus 1 deň pred 19. narodeninami.
Návrh je možné doručiť:
- v papierovej forme (poštou, osobne na pobočke)
- elektronicky (cez portál pre PZS, cez elektronickú pobočku pre poistencov, DôveraLekárom)
Poisťovne ako VšZP a Dôvera sprístupnili aj elektronické podanie návrhov na kúpeľnú liečbu. Ak návrh zaslal lekár elektronicky cez Dôvera lekárom, odpoveď bude o 24 hodín. Ak ho lekár pošle z iného medicínskeho softvéru, návrh vyhodnotíme v priebehu 5 pracovných dní. Papierové žiadosti spracujeme do 10 pracovných dní.
Schvaľovanie a výber kúpeľov
Doručený návrh vyhodnocuje revízny lekár zdravotnej poisťovne. VšZP, v súlade so zákonom, posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti. Vychádza pritom z údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky zaujímal o výsledok. Na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku to nemá žiaden vplyv.
Poisťovňa Návrh na kúpeľnú liečbu schváli, ak spĺňa zákonom definované požiadavky, teda ak je kúpeľná liečba indikovaná, Návrh obsahuje všetky potrebné náležitosti a u pacienta sa nevyskytujú kontraindikácie kúpeľnej liečby.
Výber kúpeľov pre kategóriu B
Po schválení návrhu zasiela VšZP schválené Návrhy/e-Žiadosti poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP. Poistenca (v prípade detského poistenca - zákonného zástupcu) VšZP v liste o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti informuje o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu aj k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti. Presný termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť si už dohodne poistenec sám, priamo s PLK, ktoré si zo zoznamu vyberie.
VšZP od mája 2023 poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašleme. Poistenec si z tohto zoznamu vyberie PLK, v ktorom chce liečebný pobyt absolvovať. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená.
Pre ilustráciu, VšZP má zmluvy s rôznymi prírodnými liečebnými kúpeľmi, napríklad:
- Liečebné termálne kúpele Sklené Teplice a.s.
- Slovenské liečebné kúpele Rajecké Teplice a.s.
- Bardejovské kúpele a.s.
- Kúpele Bojnice, a.s.
- Kúpele Brusno, KB SPA s.r.o.
- Kúpele Dudince a.s.
- Pieniny Resort s.r.o.
- Slovthermae Dudince, Diamant, š.p.
- Kúpele Horný Smokovec s.r.o.
- Špecializovaný liečebný ústav Marína š.p.
- Kúpele Lúčky, a.s.
- Horezza a.s., Kúpele Nimnica, a.s.
- Horezza, a.s., Kúpele Sliač a.s.
- Kúpele Štós a.s.
- Sanatórium Tatranská Kotlina, n.p.
- Horezza a.s., Sanatórium Dr. Guhra, n.p.
- Kúpele Vyšné Ružbachy a.s.
- Prírodné jódové kúpele Číž a.s.
- Kúpele Kováčová s.r.o.
- Kúpele Lučivná, a.s.
- Kúpele Nový Smokovec a.s.
- Kúpele Trenčianske Teplice, a.s.
- Slovenské liečebné kúpele Turčianske Teplice, a.s.
- Slovenské liečebné kúpele Piešťany a.s.
- Prírodné liečebné kúpele Smrdáky, a.s.
VšZP v záujme skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti pristúpila k prehodnoteniu zmluvných podmienok s jednotlivými prírodnými liečebnými kúpeľmi a vo vybraných PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr. Uvedeným krokom chce zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia.
Dĺžka pobytu a špecifické situácie
Dĺžka liečebného pobytu je uvedená pri jednotlivých indikáciách Indikačného zoznamu. Pri onkologických ochoreniach je dĺžka kúpeľného pobytu hradeného zdravotnou poisťovňou 21 dní. V prípade onkologického ochorenia je potrebné podať návrh na kúpeľnú liečbu najneskôr do 24 mesiacov od ukončenia komplexnej onkologickej liečby (vrátane chemoterapie a rádioterapie), a ak je pacient v remisii, bez akýchkoľvek známok recidívy ochorenia, ide o kúpeľnú liečbu skupiny A, čo znamená, že kúpeľnú liečbu, stravu a ubytovanie uhrádza zdravotná poisťovňa. Pacient platí iba zákonom stanovený poplatok 1,70 € za deň pobytu, pričom prvý a posledný deň sa počíta ako jeden deň. Pacienti, ktorým bola priznaná dávka v hmotnej núdzi platia tento poplatok iba za prvé tri dni pobytu. Od poplatku sú úplne oslobodení darcovia krvi, ktorí sú nositeľmi striebornej, zlatej a diamantovej Jánskeho plakety.
Pri spôsobe úhrady „A“ aj „B“ je možné požiadať aj o ambulantnú formu kúpeľnej starostlivosti pre dospelých aj pre deti. Kúpele poskytujú kúpeľnú liečbu pri jednorazovom probléme (napr. úraz alebo operácia) iba 1-krát.
Sprievodca pri kúpeľnej starostlivosti
Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom). VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň. V prípade schválenia čiastočnej úhrady za sprievodcu zdravotná poisťovňa uhrádza náklady na jeho pobyt vo výške 4,98 € za deň pobytu.
Prerušenie alebo predĺženie kúpeľnej starostlivosti
V prípade, ak prerušenie kúpeľnej starostlivosti presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, podáva poistenec písomnú žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) na priame vybavenie Odboru schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu kúpeľnej starostlivosti alebo k predĺženiu termínu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.
V prípade prerušenia už prebiehajúcej kúpeľnej liečby z dôvodu pozitivity liečeného poistenca na ochorenie COVID-19, kontaktu liečeného poistenca s pozitívne testovanou osobou na ochorenie COVID-19, alebo z dôvodu uzatvorenia prevádzky kúpeľného zariadenia z pandemických dôvodov, môžete požiadať zdravotnú poisťovňu o dočerpanie kúpeľnej liečby.
Kedy môže byť úhrada zamietnutá?
V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. V uvedenom prípade VšZP cez portál pre PZS zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia. Poistencovi zašle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou. Prepracovanie e-Žiadostí nie je možné. PZS je elektronicky informovaný o zamietavom stanovisku.
Kúpeľnú liečbu nemožno navrhnúť v prípade kontraindikácií kúpeľnej liečby, ktorými sú:
- Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu.
- Epilepsia okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
- Inkontinencia moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.
- Recidíva onkologického ochorenia a nádorová kachexia (syndróm charakterizovaný progresívnou stratou svalovej hmoty, ktorú nie je možné zvrátiť konvenčnou nutričnou podporou a vedie ku progredujúcemu funkčnému zhoršovaniu).
tags: #navrh #na #kupelnu #starostlivost #b