Nárok na zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte

Zdravotná starostlivosť v inom členskom štáte Európskej únie podlieha špecifickým pravidlám a reguláciám, ktoré sú určené na zabezpečenie prístupu k liečbe pre poistencov. Základom je koordinácia systémov sociálneho zabezpečenia, ktorá umožňuje občanom EÚ čerpať zdravotnú starostlivosť v rôznych krajinách za určitých podmienok.

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 10 ods. 1 a 7 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. upravuje okruh poistencov verejného zdravotného poistenia, ktorým sa uhrádza potrebná zdravotná starostlivosť poskytovaná v inom členskom štáte.

Medzi týchto poistencov patria aj deti narodené v inom členskom štáte na základe rodinného vzťahu poistenca k matke alebo otcovi, ktoré je poistencom podľa osobitného predpisu.

Predpokladom úhrady nákladov potrebnej zdravotnej starostlivosti poskytovanej v inom členskom štáte je, ak poistenec predloží:

• európsky preukaz zdravotného poistenia (ďalej len „európsky preukaz“),
• náhradný certifikát k európskemu preukazu,
• preukaz poistenca s označením „Potrebná zdravotná starostlivosť“.

Typy zdravotnej starostlivosti a súvisiace dokumenty

Nárok na zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte EÚ sa líši v závislosti od jej typu - či ide o neodkladnú, potrebnú, plánovanú alebo cezhraničnú zdravotnú starostlivosť.

Neodkladná a potrebná zdravotná starostlivosť

Ak budete potrebovať lekárske ošetrenie počas pobytu v krajinách EÚ, máte nárok na zdravotnú starostlivosť stanovenú miestnym právom. Ide o akútnu (neodkladnú) zdravotnú starostlivosť, ktorú vzhľadom na váš stav musíte absolvovať na mieste, nie až po návrate domov. Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život. Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže taký zdravotný stav osoby vážne ohroziť jej zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny jej správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.

Na základe Európskeho preukazu zdravotného poistenia (EPZP), ktorý vám bezplatne vydajú vo vašej materskej krajine, máte nárok na neodkladnú a potrebnú zdravotnú starostlivosť.

Okruh poistencov, ktorým sa uhrádza potrebná zdravotná starostlivosť, zahŕňa aj dieťa narodené v inom členskom štáte na základe rodinného vzťahu poistenca k matke alebo otcovi.

Vecné dávky v plnom rozsahu znamenajú takú zdravotnú starostlivosť, na akú má nárok „domáci“ poistenec a musí byť poskytnutá za rovnakých podmienok ako domácemu poistencovi. Takýto rozsah zdravotnej starostlivosti je poskytovaný osobám s bydliskom v SR poisteným v inom členskom štáte z titulu výkonu zamestnania alebo samostatne zárobkovej činnosti v inom členskom štáte, poberania dôchodku v inom členskom štáte, alebo z titulu rodinnej príslušnosti k poistencovi z niektorého z vyššie uvedených dôvodov.

Ak sa jedná o neodkladnú a potrebnú zdravotnú starostlivosť, Európsky preukaz zdravotného poistenia vám zdravotnícke zariadenie môže akceptovať. V tom prípade platíte len sumu, ktorá nie je hradená z verejného zdravotného poistenia (napríklad nadštandardnú izbu v nemocnici počas hospitalizácie).

Pokiaľ vám Európsky preukaz zdravotného poistenia nebude zdravotníckym zariadením akceptovaný, zdravotnú starostlivosť, ktorú vám poskytnú, musíte uhradiť. Vo svojej krajine však môžete požiadať o preplatenie neodkladnej a potrebnej zdravotnej starostlivosti.

Ak poistenec nemá vydaný európsky preukaz, stratil ho, bol mu odcudzený alebo skončila jeho platnosť, príslušná zdravotná poisťovňa mu vystaví na základe žiadosti náhradný certifikát s platnosťou tri mesiace. Náhradný certifikát k EPZP je možné vydať aj v prípade straty alebo odcudzenia EPZP, keď ste už v zahraničí.

Plánovaná zdravotná starostlivosť

Pre plánovanú zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte je potrebný predchádzajúci súhlas príslušnej zdravotnej poisťovne. Ak má poistenec EÚ záujem čerpať počas svojho pobytu v SR plánovanú zdravotnú starostlivosť, na túto bude mať nárok na základe formulára E112 alebo prenosného dokumentu S2.

Príslušná zdravotná poisťovňa vydá rozhodnutie o udelení predchádzajúceho súhlasu na plánovanú zdravotnú starostlivosť na základe žiadosti predloženej poistencom na tlačive „Žiadosť o udelenie súhlasu“.

K žiadosti sa prikladá výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte a potvrdenie o možnom prijatí poistenca v inom členskom štáte u verejného poskytovateľa. Tento výpočet nákladov je vyplnený verejným poskytovateľom z iného členského štátu, ktorý má zdravotnú starostlivosť poskytnúť.

Poskytovateľ v príslušnom špecializačnom odbore odôvodňuje v žiadosti potrebu poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Ak sa poskytovateľ nenachádza v zozname klinických pracovísk, žiadosť spolu s prílohami bezodkladne pošle na vyjadrenie klinickému pracovisku príslušného špecializačného odboru. Tento postup pri schvaľovaní plánovanej zdravotnej starostlivosti je rovnaký ako pre cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, ktorá si vyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne.

Preto chcem poistencov, ktorí sa chystajú odísť za prácou do zahraničia upozorniť, aby nezanedbali svoju oznamovaciu povinnosť a včas informovali zdravotnú poisťovňu o tom, že sú poistení v inom štáte.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť

Od 1.10.2013 má poistenec možnosť vycestovať za zdravotnou starostlivosťou do iného ČŠ EÚ bez súhlasu zdravotnej poisťovne - cezhraničná zdravotná starostlivosť. Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom ČŠ EÚ u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti iného ČŠ EÚ (zmluvného alebo nezmluvného), ak patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v SR, a to vo výške úhrady v SR.

Príslušná zdravotná poisťovňa rozhoduje o udelení predchádzajúceho súhlasu s poskytnutím cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie na základe žiadosti predloženej poistencom. K žiadosti sa môže priložiť výpočet predpokladaných nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť.

Poskytovateľ v príslušnom špecializačnom odbore v žiadosti odôvodňuje potrebu poskytnutia cezhraničnej zdravotnej starostlivosti uvedenej v osobitnom predpise. Ak príslušná zdravotná poisťovňa vydá rozhodnutie o neudelení predchádzajúceho súhlasu s cezhraničnou zdravotnou starostlivosťou v stanovenej lehote.

Pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorá nemusí byť vopred schválená, ide o takú zdravotnú starostlivosť, ktorá je v SR hradená z verejného zdravotného poistenia a poskytuje sa v SR.

Formulár S1 a prenosný dokument S3

Pre cudzincov existuje aj formulár S1 - tzv. osvedčenie o nároku na zdravotnú starostlivosť, ak nežijete v krajine, v ktorej ste poistený. Je určený pre všetkých, ktorí spĺňajú legislatívne podmienky pre vystavenie formuláru S1. Formulár S1 vám môže zabezpečiť plnú zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte EÚ. Tlačivo formuláru S1 vydáva zdravotná poisťovňa. Prenosný dokument S1 sa vystavuje pre každú osobu jednotlivo. Pri vystavovaní sa overuje rodinný vzťah poistenca.

Pokračovanie poskytovania zdravotnej starostlivosti, ktorá sa začala v štáte bývalého výkonu práce, sa uhrádza bývalému cezhraničnému pracovníkovi, ktorý dovŕšil dôchodkový vek, ktorému príslušná zdravotná poisťovňa vystaví prenosný dokument S3.

Preplácanie nákladov a spoluúčasť

Poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v zákone, ak sú splnené všetky podmienky. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie.

Príslušná zdravotná poisťovňa preplatí náklady zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte na základe poistencom predloženej žiadosti o preplatenie nákladov. Ak ide o spôsob preplatenia nákladov v cenách členského štátu, príslušná zdravotná poisťovňa žiada formulárom E126SK prostredníctvom úradu inštitúciu miesta pobytu iného členského štátu, kde bola poskytnutá starostlivosť, o potvrdenie sadzieb na preplatenie alebo výšku skutočných výdavkov za poskytnutú starostlivosť.

Výška preplatenej sumy poistencovi nesmie presiahnuť výšku skutočne vynaložených nákladov za poskytnutú starostlivosť. Ak je v sume, ktorú poistenec zaplatil, zahrnutá aj spoluúčasť, poplatok, ktorý platia povinne aj poistenci v danom štáte, a ktorá sa neuhrádza z verejného zdravotného poistenia, táto sa poistencovi neprepláca. Ak ste museli uhradiť danú zdravotnú starostlivosť sami, obráťte sa na svoju zdravotnú poisťovňu s potvrdeniami o zaplatení, z ktorých sú jasné zrealizované výkony. Poisťovňa potom určí, či a prípadne aká suma vám môže byť preplatená. Po návrate domov môžete požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o náhradu výdavkov. To platí pre verejných aj súkromných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Vaše výdavky budú nahradené podľa pravidiel a sadzieb platných v krajine ošetrenia.

V každej krajine je spoluúčasť - čiže poplatky pacientov za zdravotnú starostlivosť - daná zákonom. Niektoré druhy zdravotnej starostlivosti vám musia byť poskytnuté bezplatne, za iné však budete musieť zaplatiť. Bezplatná zdravotná starostlivosť by vám mala byť poskytnutá rovnako ako ostatným občanom na základe zdravotného poistenia.

Príklady spoluúčasti v rôznych krajinách

Belgicko

Ošetrenie si uhradíte priamo u lekára a následne sa so svojím EPZP a so všetkými účtami za ošetrenie obrátite na belgickú zdravotnú poisťovňu, ktorá vám náklady preplatí (okrem nákladov, ktoré nepokrýva zdravotné poistenie a poistenci danej krajiny si ich hradia sami). Ak ste sa počas pobytu nestihli obrátiť na belgickú zdravotnú poisťovňu, po návrate môžete o úhradu požiadať svoju poisťovňu.

Prehľad spoluúčasti v Belgicku:

Bulharsko

Ak potrebujete lekárske ošetrenie, vyhľadajte zdravotnícke zariadenie, ktoré má zmluvu s Národnou zdravotnou poisťovňou a pred ošetrením predložte svoj európsky preukaz zdravotného poistenia. Nie ste povinní uhrádzať žiadne poplatky okrem tzv. spotrebiteľskej dane. Ak potrebujete urgentné lekárske ošetrenie, obráťte sa pohotovostnú službu (t .č. 150).

Prehľad spoluúčasti v Bulharsku:

Výnimky zo spoluúčasti: deti, tehotné ženy a ženy v šestonedelí, zdravotne postihnutí, pacienti s ťažkým chronickým ochorením.

Cyprus

Ak potrebujete lekárske ošetrenie, vyhľadajte štátne zdravotnícke zariadenie a pred ošetrením predložte európsky preukaz. Národný zdravotnícky systém nekryje ošetrenie súkromnými lekármi a ošetrenie v súkromných zdravotníckych zariadeniach, výnimkou sú služby poskytované tými zdravotníckymi zariadeniami (lekármi), ktorí sú v evidencii obvodnej lekárskej komisie.

Prehľad spoluúčasti na Cypre:

Oslobodení od poplatkov sú: dôchodcovia nad 65 rokov, poberatelia dávok v hmotnej núdzi, rodiny s troma a viac deťmi.

Česká republika

Ak potrebujete lekárske ošetrenie, obráťte sa najprv na zmluvného lekára a predložte svoj európsky preukaz. Ak vám lekár predpíše lieky na recept, kúpiť si ich môžete v akejkoľvek lekárni. Ak je ochorenie tak závažné, že potrebujete nemocničné ošetrenie, odošle vás príslušný lekár do nemocnice. V akútnych prípadoch je možné obrátiť sa priamo na nemocnicu s európskym preukazom.

Prehľad spoluúčasti v Českej republike:

Výnimky zo spoluúčasti: Právne predpisy Českej republiky zároveň priznávajú výnimky z vyššie uvedenej spoluúčasti, kedy je poistenec oslobodený od úhrady poplatkov (napr. špecifické prípady prevencie, dialýza, zdravotná starostlivosť nariadená súdnym rozhodnutím, povinná liečba v prípade infekčných ochorení). Ak ročná výška spoluúčasti poistenca prekročí ročný limit 5 000 CZK (1 000 CZK pre deti do 18 rokov veku a osoby nad 65 do 70 rokov veku, pre osoby nad 70 rokov veku je limit 500 CZK), je príslušná zdravotná poisťovňa povinná do 60 dní od konca kalendárneho štvrťroka poistencovi vyplatiť sumu presahujúcu schválený limit. Do schváleného limitu sa však započítajú doplatky za lieky príp. potraviny.

Dánsko

Ak potrebujete lekárske ošetrenie, obráťte sa na praktického lekára. Musí však ísť o zmluvného lekára (nie súkromníka). Lekárske ošetrenie je bezplatné, ak zmluvnému lekárovi pred začiatkom ošetrenia predložíte európsky preukaz. Pre ošetrenie odborným lekárom si nechajte bezpodmienečne vystaviť doklad o odporúčaní od praktického lekára.

Prehľad spoluúčasti v Dánsku:

Výnimky zo spoluúčasti: Záchranná služba v akútnych prípadoch objednané návštevy u praktického lekára a akútna nemocničná starostlivosť sú zadarmo.

tags: #narok #na #nastevu #u #klekara #lekar