Účtovanie a úhrada nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v SR a EÚ

Účtovanie nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť je komplexný proces, ktorý zahŕňa vykazovanie výkonov poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, spracovanie dát zdravotnými poisťovňami a dodržiavanie rozsiahlej legislatívy. Tento článok podrobne rozoberá rôzne aspekty tohto procesu, od základného vykazovania výkonov až po špecifiká úhrady cezhraničnej zdravotnej starostlivosti a regresné nároky.

Vykazovanie zdravotnej starostlivosti poskytovateľmi

Poskytnutú zdravotnú starostlivosť (ZS) vykazuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (PZS) zúčtovacími dokladmi. Zúčtovacím dokladom je súbor (súbory) obsahujúci zoznam zdravotných výkonov (ďalej len dávka), ktoré PZS vykonal počas zúčtovacieho obdobia. PZS je povinný v dávke vykazovať zdravotné výkony v štruktúre určenej metodickým usmernením Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Dávka je textový súbor bez diakritiky a obsahuje identifikáciu, záhlavie a vetu tela dávky.

Regresné právo a náhrada nákladov

Dôležitou súčasťou systému úhrady nákladov je právo postihu, známe ako regresné právo. Právo postihu (tzv. regresné právo), ktorým je v danom prípade právo zdravotnej poisťovne uplatniť si voči tretej osobe nárok na úhradu nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, je hmotnoprávnym nárokom zdravotnej poisťovne (uznesenie Najvyššieho súdu SR z 30. 6. 2011, sp. zn.). Navrhovateľka sa návrhom proti odporcovi domáhala zaplatenia 34 431 Sk (1 142,90 €) titulom náhrady nákladov vynaložených na Z. Okresný súd Trenčín rozsudkom z 18. marca 2009 č.k. 12 C 150/2008-47 návrh zamietol, odporcovi náhradu trov konania nepriznal a vyslovil, že sa mu vráti súdny poplatok z odporu vo výške 68,52 € prostredníctvom Daňového úrad Trenčín po právoplatnosti rozsudku. Uviedol, že dňom 1.7.2005, kedy došlo k zániku navrhovateľky a jej pretransformovaniu na akciovú spoločnosť, boli uhradené náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť pri porušení zdravia zavinením treťou osobou - odporcom vo výške 34 431 Sk (1 142, 90 €). Predmetom konania bolo posúdenie, či navrhovateľka má právny nárok na ich úhradu. Dospel k záveru, že v prípade nákladov na zdravotnú starostlivosť poskytovanú v dôsledku zavineného protiprávneho konania, ktoré bolo navrhovateľkou vynaložené od 1.7.2005 do 31.8.2005 nie je daný právny základ na uplatňovanie regresu proti odporcovi podľa § 57 ods. 1 zákona č. 273/1994 Z.z. Nie je to možné ani podľa § 420 Občianskeho zákonníka, pretože náklady navrhovateľky ako tretej osoby nemožno považovať za vecnú škodu a navrhovateľka vyplatením nákladov si plnila len svoje povinnosti zmluvným partnerom, teda nedošlo k porušeniu žiadneho predpisu a u navrhovateľky nedošlo k vzniku škody. O trovách konania rozhodol podľa § 142 ods. 1 O.s.p. a súdnom poplatku podľa § 11 ods. 1 zákona č. 71/1992 Zb.

Legislatívne zmeny a ich vplyv na úhradu zdravotnej starostlivosti

Systém úhrady zdravotnej starostlivosti podlieha neustálym legislatívnym zmenám, ktoré reagujú na domáce potreby a medzinárodné záväzky, najmä v súvislosti s Európskou úniou.

Zmeny účinné od 1. mája 2010

Od 1. mája 2010 sa podľa článku II zákona č. 121/2010 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len „novela ZZP“), upravuje poskytovanie a úhrada zdravotnej starostlivosti v iných ako členských štátoch EÚ a poskytovanie zdravotnej starostlivosti v členských štátoch EÚ. Tieto zmeny boli v ZZP vykonané na výzvu Európskej komisie, ktorá SR vytkla nedodržiavanie koordinačných nariadení Rady (EHS) č. 1408/71 a č. 574/72, ktorých účinnosť končí 30. 4. 2010, ale od 1. 5.

Zrušenie dobrovoľného zdravotného poistenia

Zmenou v § 3 až § 5 ZZP sa zo ZZP úplne vypustila možnosť dobrovoľne verejne zdravotne sa poistiť. V súvislosti so zrušením inštitútu dobrovoľného verejného zdravotného poistenia sa do ZZP dopĺňa nový § 35, z ktorého vyplýva, že osoba, ktorá bola do 1. 5. 2010 dobrovoľne verejne zdravotne poistená, je povinná do 15 dní od účinnosti zákona (teda do 15. 5.).

Vznik zdravotného poistenia a poistenie osôb v EÚ

Podľa doplneného § 3 ods. 3 písm. Táto zmena rieši problémy s podaním prihlášky a so vznikom zdravotného poistenia v SR pre deti narodené v iných členských štátoch EÚ matkám poisteným v SR v období, kým tieto deti nespĺňajú podmienky národnej legislatívy. Znenie § 4 ods. 1 ZZP sa dopĺňa v nadväznosti na § 3 ods. 4 ZZP. Verejné zdravotné poistenie vzniká narodením, ak ide o fyzickú osobu s trvalým pobytom na území SR alebo o nezaopatreného rodinného príslušníka podľa § 3 ods. 3 písm. h) ZZP. V § 3 ods. 4 ZZP sa za slovo „štátu“ vkladajú ďalšie slová. Vyriešila sa situácia osôb podliehajúcich z titulu výkonu pracovnej činnosti legislatíve iného členského štátu EÚ podľa čl. 1 písm. e) nariadenia (ES) č. 883/2004 v znení nariadenia (ES) č. 988/2009, ak národná legislatíva tohto štátu EÚ ustanovuje ich zdravotné poistenie v nadštandardnom súkromnom systéme zdravotného poistenia (napríklad: experti Európskej komisie, zamestnanci Európskeho parlamentu, zamestnanci Európskeho súdneho dvora, SZČO v Nemecku i v ďalších členských štátoch EÚ). Rozsah ich zdravotnej starostlivosti je určený rôzne obsahom poistnej zmluvy.

Pravidlá pre podávanie prihlášok a príslušnosť zdravotnej poisťovne

Podľa § 6 ods. 6 ZZP platí, že ak poistenec podal prihlášku v lehote ustanovenej v § 6 ods. 1 ZZP (teda do 8 dní odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia), potvrdením prihlášky je zdravotná poisťovňa príslušná na vykonávanie verejného zdravotného poistenia poistenca (ďalej len „príslušná zdravotná poisťovňa“), a to odo dňa skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia (podľa § 4 ZZP). Ak poistenec podal prihlášku po uplynutí lehoty ustanovenej v § 6 ods. 1 ZZP, je príslušnou zdravotnou poisťovňou odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia zdravotná poisťovňa, ktorá mu po uplynutí lehoty potvrdila prihlášku. Zdravotná poisťovňa zároveň oznámi porušenie tejto povinnosti Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“). Ak poistenec nepodal prihlášku, aj keď ju podať mal, príslušnou zdravotnou poisťovňou na úhradu zdravotnej starostlivosti v členskom štáte sa stane zdravotná poisťovňa, ktorú si poistenec vyberie a ktorej uhradí poistné na zdravotné poistenie odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia. Ustanovenie § 6 ods. 10 ZZP sa od 1. 5. oznámiť prijatie prihlášky úradu do 3 dní od jej prijatia vrátane dátumu a času prijatia, to neplatí pri postupe podľa odseku 13 (od 1. 6. potvrdiť prihlášku do 7 dní od jej prijatia, ak neodmietla jej potvrdenie podľa ods. 9 (ak bola prihláška podaná napr. do inej zdravotnej poisťovne alebo bola porušená povinnosť podať ju do 30. písomne oznámiť úradu do 10. potvrdiť prihlášku do 15. decembra príslušného kalendárneho roka, ak neodmietla jej potvrdenie podľa ods. písomne oznámiť poistencovi, osobe, ktorá podala prihlášku za maloletého poistenca, alebo ústavu odmietnutie prihlášky bezodkladne po získaní informácie o potvrdení prihlášky inou zdravotnou poisťovňou alebo o podaní prihlášky v inej zdravotnej poisťovni ako v prvej najneskôr do 15. oznámiť úradu potvrdenie prihlášky do 20.

Úhrada plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte

Podľa zmeneného § 10 ZZP je s účinnosťou od 1. 5. Poistenec má podľa § 10 ods. 4 ZZP nárok na úhradu nákladov plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, na ktoré príslušná zdravotná poisťovňa udelila súhlas, ak ochorenie nie je možné liečiť v SR v primeranej lehote (podľa § 6 ods. 2 až 12 zákona č. 581/2004 Z. z.). Príslušná zdravotná poisťovňa môže udeliť súhlas na úhradu nákladov na plánovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť nad rozsah podmienok uvedených v § 10 ods. 4 ZZP, ak je to v prospech poistenca. Plánovanou ústavnou zdravotnou starostlivosťou podľa § 10 ods. 4 ZZP sa na účely ZZP rozumie nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti dlhšie ako 24 hodín. Bydliskom sa na účely ZZP rozumie miesto, kde osoba zvyčajne býva, tak ako ho ustanovuje článok 1 písm. Rozsah úhrady nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, na ktorú udelila zdravotná poisťovňa súhlas, upravujú koordinačné nariadenia EÚ [článok 20 nariadenia (ES) č. 883/2004 v znení nariadenia (ES) č. 988/2009, článok 26 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009, ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia (ES) č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia (Ú. v. EÚ L 284, 30. 10. Poistenec má právo na úhradu nákladov ambulantnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, za ktorou poistenec úmyselne vycestoval, do výšky jej úhrady na území SR.

Zdravotná poisťovňa môže uhradiť poistencovi náklady na plánovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom ako členskom štáte, ak spĺňa kritériá podľa § 10 ods. Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 10 ods. 4 ZZP podáva poistenec príslušnej zdravotnej poisťovni. Žiadosť musí obsahovať diagnózu poistenca a odôvodnenie potreby plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte poskytovateľom zdravotnej starostlivosti podľa § 7 ods. 4 písm. a) zákona č. 578/2004 Z. z. O žiadosti príslušná zdravotná poisťovňa rozhodne do 10 dní od jej doručenia. Proti rozhodnutiu má právo poistenec podať odvolanie na príslušnú zdravotnú poisťovňu do 20 dní odo dňa doručenia rozhodnutia. Príslušná zdravotná poisovňa môže o odvolaní sama rozhodnúť, ak odvolaniu v plnom rozsahu vyhovie. Ak príslušná zdravotná poisťovňa nerozhodne do 10 dní od doručenia odvolania, je povinná v tejto lehote predložiť odvolanie spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom úradu. O odvolaní v takom prípade rozhodne úrad do 10 dní od predloženia odvolania spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom úradu. Rozhodnutie úradu je preskúmateľné súdom podľa § 250l až § 250s Občianskeho súdneho poriadku. Na konanie sa vzťahuje všeobecný predpis o správnom konaní [zákon č. 71/1967 Zb.].

Práva a povinnosti poistenca a poskytovateľa

Práva a povinnosti poistenca pri poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti platia od 1. 5. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (podľa § 4 zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov) je povinný postupovať pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa ZZP a koordinačných nariadení EÚ. Podrobnosti o povinnostiach poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, zdravotnej poisťovne a úradu sú podľa § 10 ods.

Ak chce poistenec cestovať do členského štátu EÚ za účelom čerpania zdravotnej starostlivosti (diagnostickej alebo liečebnej), je povinný požiadať príslušnú zdravotnú poisťovňu o súhlas s čerpaním konkrétnej zdravotnej starostlivosti. Ak poistencovi príslušná zdravotná poisťovňa súhlas poskytne, má na príslušnom území členského štátu nárok na rovnaké zaobchádzanie a rovnakú cenu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť ako poistenci príslušného členského štátu. Ak poistenec vycestuje do niektorého z členských štátov za účelom čerpania ústavnej zdravotnej starostlivosti bez toho, že by mu príslušná zdravotná poisťovňa vydala formulár E112, teda bez súhlasu svojej zdravotnej poisťovne (okrem prípadov nevyhnutnej a neodkladnej zdravotnej starostlivosti), v takom prípade si musí uhradiť náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť sám, nevzniká poistencovi nárok na refundáciu nákladov.

Platitelia poistného a oznamovacie povinnosti

Poistenci štátu sa dopĺňajú o osoby vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody v inom členskom štáte EÚ, ak nie sú v členskom štáte EÚ zdravotne poistené. Reaguje sa na prípady, kedy takáto osoba ostala bez poistenia. Rieši sa problematické určovanie, kto je poistenec štátu v prípade osôb v hmotnej núdzi. Podľa zákona č. 595/2003 Z. z. V § 11 ods. 8 ZZP, ktorý ustanovuje, že štát je platiteľom poistného za taxatívne vymedzené osoby, sa dopĺňa písm. f) a písm. Dopĺňa sa § 18 ods. 2 ZZP, za slová „odseku 1“ sa vkladajú slová „alebo podľa § 17a ods.

Príslušná zdravotná poisťovňa môže na základe písomnej žiadosti osoby, ktorou je zamestnávateľ, samostatne zárobkovo činná osoba a samoplatiteľ [sú to osoby uvedené v § 11 ods. 1 písm. b) a c) ZZP a v § 11 ods. 2 ZZP], ktorá je povinná odvádzať preddavok na poistné, v prípade omeškania z dôvodu zaplatenia preddavku na poistné do inej ako príslušnej zdravotnej poisťovne, v prípade omeškania z dôvodu platobnej neschopnosti tejto osoby, ak možno predpokladať, že v období nie dlhšom ako 9 mesiacov bude schopná zaplatiť dlžné sumy preddavku na poistné, a iných odôvodnených prípadoch znížiť alebo odpustiť úrok z omeškania podľa § 18 ods. 1 alebo podľa § 17a ods. 1. V súvislosti so zmenou ZDP, kedy už daňový úrad nerozhoduje o predĺžení lehoty na podanie daňového priznania, sa mení § 19 ods. Ak má platiteľ poistného na základe oznámenia daňového úradu predĺženú lehotu na podanie daňového priznania, je povinný vykonať a podať ročné zúčtovanie poistného najneskôr v deň podania daňového priznania. Doklad o oznámení daňovému úradu o predĺžení lehoty na podanie daňového priznania je platiteľ poistného povinný predložiť zdravotnej poisťovni najneskôr v deň určený na podanie ročného zúčtovania podľa § 19 ods. 1 (do konca marca nasledujúceho kalendárneho roka). Nedoplatok alebo preplatok ročného zúčtovania poistného je splatný do 3 mesiacov od tohto dňa. Ak nebude nedoplatok z ročného zúčtovania poistného zaplatený ani v lehote podľa predchádzajúcej vety alebo ak poistenec alebo zamestnávateľ, ktorý vykonáva ročné zúčtovanie poistného za zamestnanca podľa § 19 ods. 2, ročné zúčtovanie poistného vôbec v príslušnej zdravotnej poisťovni nepodal, právo zdravotnej poisťovne uplatniť si úrok z omeškania podľa § 18 ods. V ustanovení § 20 ods. (4) Príslušná zdravotná poisťovňa je oprávnená pri výkone kontrolnej činnosti podľa § 9 ods. 7 zákona č. 581/2004 Z. z.

Premlčanie práva na vrátenie preplatku a oznamovacie povinnosti

Podľa § 21 ods. 3 ZZP sa právo na vrátenie preplatku premlčí uplynutím 5 rokov od prvého dňa kalendárneho roka nasledujúceho po kalendárnom roku, v ktorom sa malo vykonať ročné zúčtovanie poistného. Znenie ustanovenia sa upresnilo oproti pôvodnému zneniu: „právo na vrátenie preplatku (§ 19 ods. Vypustil sa odkaz v zátvorke z dôvodu zjednotenia právnej úpravy premlčania práva na vrátenie preplatku. V znení ZZP do 1. 5. 2010 sa úprava premlčania práva na vrátenie preplatku vzťahovala kvôli odkazu len na preplatok z ročného zúčtovania poistného. V § 23 ods. 1 písm. a) a b) sa vkladajú slová. Oznamovacie povinnosti sú podľa § 23 ods. c) skutočnosti rozhodujúce pre zánik verejného zdravotného poistenia (§ 5 ods. d) skutočnosti rozhodujúce pre vznik alebo zánik povinnosti štátu platiť zaňho poistné (§ 11 ods. Platiteľovi poistného, ktorý je zamestnávateľom, samostatne zárobkovo činnou osobou alebo platiteľom poistného podľa § 11 ods. 2, sa dopĺňajú povinnosti v § 24 písm. e) bodom 8. Podľa § 24 písm. medzi povinnosti patrí oznamovať príjem podľa § 13 ods., údaj o výške minimálneho základu tohto zamestnanca stanoveného podľa § 13 ods., úhrn zaplatených preddavkov zamestnanca podľa § 16 ods. 2 písm., úhrn zaplatených preddavkov zamestnávateľa za tohto zamestnanca podľa § 16 ods. 2 písm. a údaj o vzniku skutočností podľa § 11 ods.

V § 29b ods. 7 sa vypúšťajú slová „Slovenskej republiky“, čím sa odstránilo nesprávne označenie orgánu štátnej správy v oblasti sociálnych vecí a služieb zamestnanosti podľa § 2 písm. b) zákona č. 453/2003 Z. z. Ustanovenia § 29b ods. 7 a ods. (7) Preukazovanie skutočností podľa § 11 ods. 8 písm. p) (fyzickej osoby, ktorá je zaradená v evidencii uchádzačov o zamestnanie) sa upraví dohodou, ktorú uzatvorí Ústredie práce, sociálnych vecí a rodiny s úradom. (8) Preukazovanie skutočností podľa § 11 ods. 8 (o vzniku situácie, kedy je štát platiteľom poistného) sa upraví dohodou, ktorú uzatvorí úrad s Daňovým riaditeľstvom SR, Ústredím práce, sociálnych vecí a rodiny, Ministerstvom školstva SR, Ministerstvom vnútra SR, Ministerstvom obrany SR a Zborom väzenskej a justičnej stráže.

Zmeny účinné od 1. júna 2010 a od 1. júla 2010

Ďalšie doplnenie § 6 ods. 10 ZZP platí od 1. júna 2010 podľa ďalšej novely ZZP zákonom č. 136/2010 Z. z. Zákon č. 136/2010 Z. z. o službách na vnútornom trhu a o zmene a doplnení niektorých zákonov novelizuje ZZP článkom XXVI s účinnosťou od 1. júna 2010. Podľa § 6 odseku 13 platí, že pri získavaní oprávnenia na podnikanie prostredníctvom jednotného kontaktného miesta si poistenec povinnosť podľa § 6 ods. 1 splní na jednotnom kontaktnom mieste [v súlade s § 11 zákona č. 136/2010 Z. z. o službách na vnútornom trhu a o zmene a doplnení niektorých zákonov a § 45a ods. 3 zákona č. 455/1991 Zb. Samostatne zárobkovo činná osoba podáva podľa § 23 odseku 10 oznámenie zmeny (napr. Zákon č. 151/2010 Z. z. o zahraničnej službe a o zmene a doplnení niektorých zákonov novelizuje ZZP článkom XII s účinnosťou od 1. júla 2010. k) náhrada za sťažené životné podmienky (ide o náhradu podľa § 101a zákona č. 400/2009 Z. z. o štátnej službe a o zmene a doplnení niektorých zákonov a § 21b zákona č. 553/2003 Z. z. o odmeňovaní niektorých zamestnancov pri výkone práce vo verejnom záujme a o zmene a doplnení niektorých zákonov).

Cezhraničná zdravotná starostlivosť a jej úhrada

Poistenec iného členského štátu EÚ má podľa § 9e ZZP nárok na poskytnutie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v SR u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti podľa § 4 zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 578/2004 Z. z. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti pri určení ceny za poskytnutú cezhraničnú zdravotnú starostlivosť v SR poistencovi iného členského štátu EÚ postupuje podľa zákona Národnej rady SR č. 18/1996 Z. z. o cenách v znení neskorších predpisov. Ak sa poistenec iného členského štátu EÚ preukáže u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti podľa zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach v znení neskorších predpisov lekárskym predpisom alebo lekárskym poukazom, ktorý bol vystavený v inom členskom štáte EÚ, a nepreukáže sa európskym preukazom alebo náhradným certifikátom, osoba oprávnená vydávať lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny mu vydá liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu za plnú úhradu podľa § 23 ods. 3 zákona č. 362/2011 Z. z.

Žiadosť o súhlas a preplatenie nákladov

Žiadosť o udelenie súhlasu na úhradu nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť podľa § 9a ods. 2, § 9b ods. 10 a § 9d ods. 3 ZZP podáva poistenec príslušnej zdravotnej poisťovni podľa § 9f ZZP. Žiadosť musí obsahovať diagnózu poistenca a odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine poskytovateľom zdravotnej starostlivosti podľa § 7 ods. 3 písm. a) prvý a druhý bod alebo § 7 ods. 4 písm. a) zákona č. 578/2004 Z. z. Klinickým pracoviskom je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti s personálnym zabezpečením a materiál- no-technickým vybavením v príslušnom špecializačnom odbore podľa nariadenia vlády SR č. 296/2010 Z. z. Poistenec môže požiadať aj o dodatočné vydanie súhlasu podľa § 9b ods. 10 ZZP najneskôr do jedného roka odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak boli splnené podmienky uvedené v § 9b ods. O žiadosti príslušná zdravotná poisťovňa rozhodne do 15 pracovných dní odo dňa jej prijatia. Ak ide o závažné ochorenie, ktoré môže mať za následok závažné poškodenie zdravia, príslušná zdravotná poisťovňa rozhodne bezodkladne. O odvolaní rozhodne úrad do 15 pracovných dní odo dňa prijatia odvolania spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom. Rozhodnutie úradu je preskúmateľné súdom podľa § 247 až § 250k Občianskeho súdneho poriadku. Na konanie sa vzťahuje všeobecný predpis o správnom konaní podľa zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní (Správny poriadok) v znení neskorších predpisov, ak novela ZZP (zákon č. 220/2013 Z.

Poistenec môže podľa § 10 ZZP požiadať príslušnú zdravotnú poisťovňu o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti podľa § 9a, § 9b a § 9d ZZP na tlačive ,,Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti“ (ďalej len „žiadosť o preplatenie“). Vzor žiadosti o preplatenie ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá MZ SR. Príslušná zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do 3 mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie, ak sú splnené všetky podmienky.

Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti patriacej do vecného rozsahu Smernice, ktoré uhradil priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ. Pre zabezpečenie nároku na preplatenie vynaložených nákladov je potrebná písomná žiadosť adresovaná príslušnej zdravotnej poisťovni do šiestich mesiacov od ukončenia poskytnutej cezhraničnej zdravotnej starostlivosti - tzv. „Žiadosť o preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti“. Vzor žiadosti definuje Vyhláška MZ SR č. 232/2014 Z. z.

Postup a lehoty pre preplatenie

Ak je poistenec dlžníkom podľa § 25a ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon „580/2004″), preplatí príslušná zdravotná poisťovňa iba náklady neodkladnej zdravotnej starostlivosti, s výnimkou prípadov uvedených v § 9 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. Príslušná zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie, ak sú splnené podmienky určenia platiteľa poistného a úhrady preddavkov. Výška úhrady v Slovenskej republike na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti je priemerná úhrada za jednotlivý zdravotný výkon v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, s ktorými má príslušná zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ktorí poskytujú rovnakú zdravotnú starostlivosť, aká bola poistencovi poskytnutá v inom členskom štáte Európskej únie.

Ak sa ako poistenec VšZP pri ošetrení v štáte EÚ preukážete u lekára dokladom, ktorým Vám VšZP potvrdila nárok na zdravotnú starostlivosť v systéme verejného zdravotného poistenia: Európsky preukaz zdravotného poistenia - EPZP, náhradný certifikát k EPZP, E 112SK, E 123SK, resp. prenosné dokumenty S2, S3, DA1 (ďalej len „nárokový doklad“), náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť vyfakturuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zmluvnej zdravotnej poisťovni v členskom štáte, v ktorom k čerpaniu zdravotnej starostlivosti došlo. Formuláre E106SK, E109SK, E120SK, E121SK, E 112SK, E 123SK, resp. V niektorých prípadoch sa však môže stať, že bude od Vás požadovaná platba v hotovosti. Prichádza to do úvahy najmä v prípadoch ambulantného ošetrenia, ak nepredložíte lekárovi nárokový doklad platný v čase ošetrenia, prípadne navštívite poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý nie je v sieti verejného zdravotníctva. V prípade, že poskytnutú zdravotnú starostlivosť uhradíte poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v hotovosti, vyžiadate si potrebné doklady. V zmysle § 9d zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. Cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu príslušnej zdravotnej poisťovne (VšZP) je definovaná vo vyhláške Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. Podľa § 9d ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z. Ak túto možnosť nevyužijete, môžete o preplatenie nákladov. Na príslušnej pobočke VšZP vyplníte tlačivo Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku (ďalej len „iný členský štát“) zaplatených priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti z iného členského štátu (RTF, 298,61 kB) (ďalej len „Žiadosť o preplatenie nákladov ZS poskytnutej v inom ČŠ EÚ“). prenosný dokument A1 - zamestnávateľ, vyslaní zamestnanci a SZČO musia spĺňať presne stanovené podmienky a disponovať prenosným dokumentom A1vydaným Sociálnou poisťovňou SR. Ak ste boli ošetrený v štátoch EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete sa rozhodnúť, ako chcete mať náklady preplatené. Spoluúčasť však preplatená nebude. Pokiaľ na tlačive žiadosti uvediete, že máte záujem o preplatenie nákladov vo výške, ako hradí inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte, VšZP žiada prostredníctvom elektronickej výmeny informácií príslušnú inštitúciu o vyčíslenie sumy, ktorú Vám VšZP môže preplatiť za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, prípadne v krajinách, u ktorých nie je možná elektronická výmena informácií sa naďalej posiela Vaša žiadosť aj s prílohami pomocou formulára E126SK prostredníctvom styčných orgánov pre vecné dávky v oboch štátoch. Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č 580/2004 Z. z. , ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z.

Pred cestou do EÚ odporúčame uzavrieť aj komerčné zdravotné pripoistenie, pretože ani platný nárokový doklad (formulár alebo EPZP) poistencom nemôže v niektorých prípadoch (napr. Ak ste boli ošetrený v cudzine mimo EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete požiadať o preplatenie nákladov za podmienky, že ste v čase ošetrenia boli poistencom VšZP. Pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti si vyžiadate potrebné doklady. Podľa § 9a zákona č. 580/2004 Z. z. žiadosť poistenca na preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v cudzine okrem členských štátov musí byť podaná do šiestich mesiacov odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Podľa platnej legislatívy poistencovi môžu byť preplatené náklady za neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške nákladov, čo by ošetrenie stálo v SR.

Preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti: Prehľad lehôt

Nasledujúca tabuľka sumarizuje dôležité lehoty súvisiace s preplatením nákladov za cezhraničnú zdravotnú starostlivosť:

Zmena zdravotnej poisťovne a cezhraničná starostlivosť

Poistenec môže zmeniť poisťovňu v systéme verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike podľa § 7 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov raz do roka, vždy k 1.1. Ak poistenec čerpá zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch Európskej únie na prelome kalendárnych rokov, musí sa preukázať nárokovým dokladom tej zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistený v čase ošetrenia (do 31.12. pôvodnej a po 1.1. novej zdravotnej poisťovne). To znamená, že pred odchodom do iného členského štátu EÚ si musí vyžiadať dva nárokové doklady (náhradné certifikáty k EPZP) jeden platný do 31.12. z pôvodnej zdravotnej poisťovne a druhý platný od 1.1. V zmysle § 10 ods. 4 zákona č. 580/2004 Z.z. ak poistenec uhradil náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v cudzine na prelome kalendárnych rokov a od 1. januára kalendárneho roka zmenil zdravotnú poisťovňu (§ 7 ods.

tags: #naklad #za #poskytnutu #zdravotnu #starostlivost #uctovanie