Komplexná starostlivosť po cievnej mozgovej príhode: Cesta k zotaveniu

Cievna mozgová príhoda (CMP), často nazývaná aj mŕtvica alebo porážka, je závažný a život ohrozujúci stav, ktorý môže nastať úplne nečakane. Predstavuje život ohrozujúci stav, ktorý je najčastejšie spôsobený upchaním cievy krvnou zrazeninou, zúžením mozgových tepien alebo ich kombináciou. Mozgové tkanivo je extrémne citlivé na nedostatok kyslíka. Ak sa prísun krvi obmedzí alebo zastaví, dôjde k nedokrveniu mozgu a mozgové bunky začnú odumierať. Už po 3 - 4 minútach, počas ktorých chýba kyslík, mozgové bunky odumierajú a mozgové centrá sa poškodzujú. Menej častou príčinou cievnych mozgových príhod je krvácanie do mozgu.

CMP patrí v Európe k tretej najčastejšej príčine smrti a je absolútne najčastejšou príčinou trvalej invalidity ľudí po päťdesiatke. Na Slovensku ročne postihuje okolo 17 000 pacientov. Žiaľ, aj u nás v ostatnom období postihuje mladšie ročníky vo veku od 20 do 44 rokov. Podľa štatistík Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) postihla pred štyrmi rokmi 352 ľudí vo veku 20 - 44 rokov, čo bolo o 66 ľudí viac než pred piatimi rokmi! Čo sa týka pohlavia, vyskytuje sa častejšie u mužov než u žien, a to takmer v každej vekovej skupine. Tento nepomer je obzvlášť evidentný vo vekových kategóriách 45 - 54 rokov, ako aj v kategórii 75 - 79 rokov, kde býva postihnutých dvojnásobne viac mužov.

Mŕtvica zasahuje konkrétneho človeka, no dotýka sa celej rodiny. Preto je kľúčové poznať varovné signály, pochopiť prečo okamžite volať záchranku a vedieť, aká starostlivosť je potrebná po prekonaní tohto závažného stavu. Svetový deň cievnej mozgovej príhody si každoročne pripomíname 29. októbra s cieľom zvýšiť o nej povedomie.

Včasné rozpoznanie a okamžitá reakcia

Príznaky a dôležitosť času

Varovné príznaky cievnej mozgovej príhody sa objavujú náhle a môžu sa objaviť samostatne alebo v kombinácii. Môžu byť mierne, ale aj veľmi vážne. Náhle poruchy videnia na jednom alebo oboch očiach, závraty, strata rovnováhy alebo koordinácie môžu byť krátkodobé, no to neznamená, že sú menej závažné.

Každý človek dokáže rozoznať tri hlavné príznaky cievnej mozgovej príhody:

• pokles ústneho kútika
• slabosť, ktorá sa prejavuje ako neschopnosť udržať obe ruky v predpažení
• nezrozumiteľná reč

Tieto tri príznaky sa dajú ľahko zapamätať aj podľa anglickej skratky FAST (v preklade z angličtiny: rýchlo). Písmeno F (z ang. skratky face) - tvár, písmeno A (z ang. skratky arm) - ruka, písmeno S (z ang. skratky speech) - reč. Písmeno T (z ang. skratky time) značí čas, pretože je veľmi dôležité konať rýchlo. Niektoré príznaky môžu upozorniť na skryté problémy v mozgovom krvnom prietoku a bez povšimnutia alebo ignorácie týchto príznakov môže viesť k nezvratným poškodeniam.

Čas je pri cievnej mozgovej príhode rozhodujúci. Každá sekunda rozhoduje. Správne rozpoznanie prvých príznakov a rýchle konanie môžu byť rozdielom medzi životom a smrťou, medzi úplným zotavením a trvalým poškodením. V prípade CMP kľúčovú úlohu zohráva čas. Odborníci sa zhodujú, že včasná hospitalizácia a vhodne zvolená terapia môže zachrániť život človeka a výrazne zlepšiť jeho zdravotný stav. Platí pravidlo ČAS je MOZOG!

Prečo je rýchlosť kľúčová?

Pri ischemickej forme mŕtvice (vzniká, keď krvná zrazenina upchá cievu v mozgu) existuje tzv. terapeutické okno, zvyčajne do štyroch a pol hodiny od vzniku príznakov. Ak príde pacient do nemocnice do 4,5 hodiny, tak mu dokážeme podať látku, ktorá zrazeninu rozpúšťa, a tým vieme zvrátiť alebo zmierniť príznaky. Ak príde do 6 hodín, vieme zrazeninu mechanicky cez cievu vybrať a tým cievu spriechodniť. Čím skôr sa do nemocnice pacient dostane, tým má lepšiu šancu. V prípade hemoragickej príhody (spôsobená prasknutím cievy a krvácaním do mozgového tkaniva) je situácia ešte vážnejšia.

Žiaľ, stále prichádzajú pacienti do nemocnice príliš neskoro, čo súvisí aj s tým, že stále je veľa ľudí, ktorí príznaky cievnej mozgovej príhody nepoznajú, prípadne podcenia. Na Slovensku je v akútnom štádiu zachytených len 11 % z nich. Čím neskôr spozoruje príznaky a neskoršie príde do nemocnice, tým je väčšie riziko, že mu tie príznaky zostanú. Operátor vyhodnotí situáciu a pošle k pacientovi sanitku. Pri príchode sanitky k pacientovi sa záchranár spojí s najbližším neurológom v nemocnici pomocou špeciálne vytvorenej mobilnej aplikácie. Odovzdajú si informácie, aby sa nestrácala ani minúta. Následne neurológ už čaká priamo na pracovisku počítačovej tomografie (CT) s pripravenou infúziou na okamžité rozpustenie zrazeniny.

Na Slovensku máme najmodernejšie a najaktuálnejšie postupy v liečbe cievnej mozgovej príhody. Používame tie isté látky na rozpustenie zrazeniny, ako sa používajú v celej Európe. Každý rok sa celoeurópsky porovnávajú jednotlivé nemocnice a krajiny v rýchlosti a precíznosti poskytnutia akútnej liečby. Za rok 2022 boli viaceré slovenské pracoviská vrátane II. neurologickej kliniky LF UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava ocenené najvyšším európskym hodnotením za manažment pacienta v akútnej fáze cievnej mozgovej príhody.

Akútna liečba a diagnostika

Diagnostické postupy

Po príchode do nemocnice sú prvým krokom zobrazovacie vyšetrenia mozgu. Pomocou CT alebo MRI sa lekári rozhodnú, či ide o ischemickú alebo hemoragickú príhodu. Okrem toho sa vykonávajú aj ďalšie testy, ako je meranie krvného tlaku, hladiny cukru v krvi, krvného obrazu a zrážanlivosti krvi. Neurológ je zodpovedný za presnú diagnostiku neurologickej poruchy bezprostredne po príchode pacienta do nemocnice vrátane indikácie CT vyšetrenia.

Možnosti liečby

Ak sa potvrdí ischemická forma, pacientovi môže byť podaná trombolytická liečba - infúzia s trombolytikom, látkou, ktorá rozpúšťa krvnú zrazeninu v cieve. V prípadoch, keď do úvahy prichádza mechanické odstránenie krvnej zrazeniny, neurológ priamo komunikuje s relevantným rádiológom a organizuje presun pacienta na takýto výkon. Pri hemoragickej forme je cieľom liečby zastavenie krvácania a zníženie tlaku v lebke. Niekedy si stav vyžaduje neurochirurgický zákrok.

Ďalší manažment pacienta v nasledujúcich dňoch sa realizuje taktiež na neurológii. Okrem celoeurópskych odporúčaní európskej komisie pre cievne mozgové príhody máme na Slovensku aj Odborné usmernenie z roku 2018 Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pri náhlej cievnej mozgovej príhode. Naša odborná komunita nové poznatky pozorne sleduje a priebežne iniciuje prínosné zmeny.

Cesta k zotaveniu: Rehabilitácia a následná starostlivosť

Hospitalizácia a prvé kroky

Počas hospitalizácie na neurologickom oddelení, ktorá trvá spravidla 1 - 3 týždne v závislosti od závažnosti postihnutia pacienta, realizuje sa ďalšia podrobná diagnostika príčin cievnej mozgovej príhody a nasadzuje sa cielená preventívna liečba. S rehabilitáciou sa začína od prvého dňa. V súčasnosti máme nepopierateľné vedecké, ale aj praktické dôkazy, že ak sa s pacientom začne intenzívne pracovať čím skôr, cielene a dostatočne dlho, jeho zneschopnenie či hendikep sa podstatne zlepší. Súčasťou je aj logopedická starostlivosť zameraná na poruchy komunikácie a poruchy prehĺtania.

V optimálnych situáciách je pacient bez príznakov za pár dní od prijatia prepustený do ambulantnej starostlivosti. Žiaľ, kapacita lôžok, ako aj ambulantných možností zameraných na následnú, prevažne rehabilitačnú starostlivosť o pacientov po cievnej mozgovej príhode, je u nás nedostatočná. Pozitívne vnímame snahy Ministerstva zdravotníctva SR zmeniť túto situáciu vybudovaním lôžkových aj ambulantných kapacít adresovaných takýmto pacientom. Súčasťou by malo byť aj vyškolenie množstva relevantných profesionálov, najmä lekárov, fyzioterapeutov, logopédov, psychológov a zdravotných sestier.

Typy rehabilitácie a jej význam

Liečebná rehabilitácia je neoddeliteľnou súčasťou zdravotnej starostlivosti. Pri dobre koordinovanej starostlivosti vedie k dosiahnutiu maximálne možnej nezávislosti a samostatnosti pacienta. Na zlepšení kvality života pacienta sa podieľa tím odborníkov pod vedením lekára FBLR. Hlavným cieľom rehabilitácie po CMP je obnoviť schopnosti a zručnosti, ktoré CMP zasiahla a znefunkčnila. Fyzioterapeutických a rehabilitačných prístupov je viacero, zamerané sú na fyzickú i psychickú obnovu zdravia. Základom je „na mieru šitý“ rehabilitačný plán.

Primárnou úlohou je oživenie stratených motorických zručností. Fyzická časť liečby sa preto zameriava na zvládnutie mobility - aj s potrebnými zdravotnými pomôckami, akými môžu byť podporné ortézy, invalidný vozík či chodúľky na kolesách. Rehabilitácia je kľúčovou súčasťou zotavenia sa po mŕtvici. Pomáha pozostalým znovu získať nezávislosť a zlepšiť kvalitu ich života. V rámci prvých 3 mesiacov po príhode často dochádza k najrýchlejšiemu zotaveniu.

Pri závažnejších následkoch - ktoré postihli prevažnú časť tela - sa využíva funkčná elektrická stimulácia. Na oslabené svaly sa aplikuje elektrický prúd, ktorý spôsobí ich stiahnutie, teda kontrakciu. Pri rehabilitácii pacientov po náhlej cievnej mozgovej príhode účinne pomáhajú aj robotické prístroje. Účinné sú najmä pri nácviku opakovaných pohybov, ktoré poškodeným končatinám vracajú silu a tzv. pohybovú pamäť.

Mozgová príhoda nanešťastie nepostihuje len fyzickú stránku človeka - poväčšine aj psychickú. Účinným prostriedkom tu môžu byť cvičenia zamerané na obnovenie a opätovný rozvoj kognitívnych funkcií. Prekonaná mŕtvica sa veľmi často podpisuje priamo na oblasti rečového centra a spôsobuje nemožnosť komunikácie. Dôležitá je preto aj logopedická liečba. Ak je dôsledná a pravidelná, môže výrazne pomôcť pri znovuzískavaní komunikačných schopností. Všetko však závisí od závažnosti následkov. Dôležitým elementom pre dosiahnutie psychickej pohody je celková psychologická liečba.

Medziodborová spolupráca a domáca starostlivosť

Pri cievnej mozgovej príhode je dôležitá i medziodborová spolupráca - neurológa, fyzioterapeuta, logopéda, urológa, psychológa. Takáto medziodborová spolupráca v niektorých centrách funguje. Z celoslovenského pohľadu je však nedostatočná najmä z kapacitných dôvodov. Ak sa s pacientom začne intenzívne pracovať čím skôr, cielene a dostatočne dlho, jeho zneschopnenie či hendikep sa podstatne zlepší. Takýto pacient je sebestačný, má nízke riziko ďalších komplikácií alebo recidív. To má nielen prínos pre pacienta, ale z ekonomického hľadiska pre celú spoločnosť.

Pacient po prepustení z hospitalizácie má možnosť pokračovať v rehabilitácii ambulantnou formou. Má nárok opakovane žiadať svojho lekára o indikáciu na rehabilitačnú a kúpeľnú liečbu. Čím je neurorehabilitácia intenzívnejšia, tým je väčšia pravdepodobnosť zlepšenia stavu pacienta. Bohužiaľ, Slovensko disponuje alarmujúco malým množstvom zdravotníckych zariadení, ktoré dokážu poskytnúť intenzívnu neurorehabilitačnú liečbu.

Po príchode do domácej starostlivosti je potrebná spolupráca zo strany príbuzných. Na podporu samostatnosti a uľahčenie sebaobsluhy pacient často potrebuje kompenzačné pomôcky. O ich využití informuje pacienta rehabilitačný tím. V domácnosti je možné upraviť napríklad výšku sedu na stoličke, výšku záchodovej misy, inštalovať držadlá alebo oporné zábradlia. V kúpeľni je možné použiť protišmykové podložky (na podlahu, do vane alebo sprchy) i vaňové a sprchové vode odolné stoličky či lavice. Protišmykové podložky alebo protišmykové úpravy podláh sú vhodné v celej domácnosti, nakoľko riziko pádu a zranenia je pri obmedzenej pohyblivosti veľmi vysoké. Pri narušení jemnej motoriky je možné na držadlá (napríklad nádoby ale aj na kľučky či skrinky) inštalovať rozmernejšie násady, ktoré uľahčia úchop a manipuláciu. Na obliekanie alebo zapínanie gombíkov či zipsov taktiež existujú kompenzačné pomôcky. Pri poruche hybnosti rúk je často obmedzená i schopnosť písania - vtedy môže veľmi pomôcť písanie na počítačovej klávesnici. K veľmi nepríjemným obmedzeniam kvôli poruche koordinácie a jemnej motoriky patrí neschopnosť ovládať telefón.

Spasticita: Častý následok CMP

Až 25 - 30 percent pacientov po viac ako troch mesiacoch po prekonaní cievnej mozgovej príhody trápi stuhnutosť končatín, tzv. spasticita. Nehybná ochabnutá ruka alebo noha sa u nich objaví do niekoľkých dní až týždňov. Pacienti si zvyčajne myslia, že je to následok mozgovej príhody a berú to ako niečo samozrejmé. Ich pohyb je problematický, pritom ľahšie alebo prechodné formy spasticity sa dajú zvládnuť cielenou intenzívnou rehabilitáciou.

V rámci cievnej mozgovej príhody často dochádza k postihnutiu kľúčových mozgových štruktúr a dráh pre pohyb, čo má za následok poruchu riadenia pohybu. Poškodením mozgu dochádza k poruche vyladenej regulácie s prevahou nadmerného pokojového napätia, čiže spasticite vo viacerých svalových skupinách. To sa prejavuje na jednej strane svalovou slabosťou, teda obrnou, ale na strane druhej nadmerným napätím, ktoré dokážeme odhaliť klinickým vyšetrením. Pacient môže pociťovať spasticitu ako nadmerný sklon k neprirodzenej polohe niektorej končatiny alebo jej časti, spolu s pocitom tlaku, niekedy dokonca bolesti. Spastické svaly sú na pohmat tuhšie a pri pohybe v kĺbe kladú nadmerný odpor. Nie je vždy možné dopredu odhadnúť, u ktorého pacienta a kedy po cievnej príhode sa spasticita vyvinie. U niekoho sa môže začať vyvíjať už v prvých dňoch. Po viac ako 3 mesiacoch po prekonaní cievnej mozgovej príhody ju má približne 25 - 30 % pacientov.

Diagnostika a liečba spasticity

Vo včasnom štádiu po cievnej mozgovej príhode sa spasticita diagnostikuje najmä priebežným vyšetrovaním v rámci hospitalizácie na neurológii. Veľmi cenné informácie prinášajú lekárom aj fyzioterapeuti, ktorí s pacientmi od prvého dňa pracujú. Bližšie hodnotenie závažnosti, vzorcov postihnutia konkrétnych svalových skupín a k rozvoju spasticity, ktorá si vyžaduje špecifické liečenie, ponúkajú cielene vyškolené tímy lekárov (najmä neurológov a rehabilitačných lekárov) a fyzioterapeutov.

Ľahšie alebo prechodné formy spasticity sa dajú zvládnuť cielenou intenzívnou rehabilitáciou. Približne pätina pacientov so spasticitou si však vyžaduje komplexný prístup. Tu sa aplikuje botulotoxín do vybraných svalov, ktoré sú nadmerne aktívne. U týchto pacientov sa ešte väčší dôraz kladie na intenzívnu domácu fyzioterapiu. Botulotoxín, jeho podanie, fyzioterapia, rehabilitácia aj kúpeľná liečba sú hradené z verejného zdravotného poistenia.

Prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD. priznáva, že z kapacitného hľadiska máme veľké rezervy. Myslí tým, že spasticita často ostáva nerozpoznaná, pacienti akoby sa strácali v systéme. S ťažkým postihnutím ostávajú mimo cielenej starostlivosti. Je snahou zväčšovať množstvo vyškolených zdravotníkov, budovať neurorehabilitačné a doliečovacie lôžka v rámci nemocníc, kde pacienti dostanú akútnu liečbu. Kľúčovým je taktiež uľahčiť podmienky ambulantným lekárom - špecialistom, aby sa mohli cielene venovať aj týmto pacientom. Čaká nás ešte dlhá cesta, ale som presvedčený, že sa postupne prebojujeme ku kvalitnejšej starostlivosti aj o pacientov so spasticitou, dodáva profesor Valkovič.

Prevencia a dlhodobá perspektíva

Prevencia recidívy

Zotavenie sa z mozgovej príhody je vždy vynikajúca správa. No hrozba recidívy tým nemusí byť zažehnaná. Odhaduje sa, že vo viac ako 15 percentách prípadov vzniká opakovaná príhoda do jedného roka. Existuje rad odborných odporúčaní, ktoré môžu byť účinnou prevenciou:

• Do jedálnička sa musí dostať čerstvé ovocie a zelenina v počte päť porcií denne.
• Vhodné je konzumovať len chudé mäso, maximálne dvakrát týždenne, a uprednostňovať ryby.
• Čo sa týka mliečnych produktov, odporúčajú sa 2 - 4 porcie denne. Môže to byť mlieko, jogurt alebo syr.
• Pri slaných pokrmoch je dôležité obmedziť konzumáciu soli, pri sladkých zasa znížiť príjem potravín s umelo pridanými cukrami a náhradnými sladidlami.
• Zamerať sa treba na zdravé tuky a oleje, v množstve 5 - 8 polievkových lyžíc denne.
• Nezabúdajte na kontroly a preventívne prehliadky u lekárov. Zameriavajú sa najmä na sledovanie krvného tlaku a hladiny cukru v krvi.
• Nevyhnutné je pravidelné užívanie predpísaných liekov a, samozrejme, rehabilitačná liečba, teda pohyb.

Prevencia je najlepším spôsobom, ako predísť cievnej mozgovej príhode. Zdravý životný štýl, pravidelná fyzická aktivita, vyvážená strava a dostatok spánku znižujú pravdepodobnosť vzniku mŕtvice.

Ďalšie aspekty zotavovania

Postihnutie mozgu môže mať zásadný vplyv na pohyblivosť, silu, stabilitu, koordináciu, reč, pamäť, vnímanie, náladu a iné. Zotavovanie po CMP je dlhodobý proces. Je ovplyvnený mnohými faktormi, ako napríklad: typ CMP, lokalizácia alebo motivácia pacienta. Stav pacienta sa pri dobre nastavenej rehabilitácii môže dlhodobo zlepšovať, pričom najvýznamnejšie zotavovanie sa dosiahne v prvých rokoch po CMP. Platí, že pacienti s kompletnou stratou hybnosti sa zvyčajne zotavujú dlhšie, ako pacienti, ktorí boli zasiahnutí menej.

K menej častým, no veľmi závažným komplikáciám po mozgovej príhode patrí porucha prehĺtania. Okrem zhoršeného príjmu stravy vzniká vysoké riziko vdýchnutia (aspirácie) stravy a tekutín do dýchacích ciest. Diagnostika porúch prehĺtania je často komplikovaná, no závisí od nej úspešnosť liečby. Pri dlhšom trvaní prehĺtacích ťažkostí je možné upraviť vhodne stravu (pri zabiehaní tuhých súst mixovaním jedla, pri zabiehaní tekutín naopak zahustením jedál vhodným prípravkom).

Po mozgovej príhode patrí zníženie intelektuálnej výkonnosti (narušenie pozornosti, pamäti a celkovo kognitívnych funkcii) k tým zriedkavejším. No napríklad pri opakovaných mozgových príhodách je porucha kognitívnych funkcií častá. Pozornosť a mentálny výkon je však možné taktiež trénovať alebo prekonať jeho obmedzenia. Moderné rehabilitačné metódy používajú i počítačové programy (napr. Train the Brain, Rehacom a iné). K jednoduchším patrí hlasné čítanie jednoduchých rytmických textov, spev jednoduchých rytmických nápevov, jednoduché matematické úlohy - kreslenie vzorcov, riešenie algebrických úloh apod.

Pri každom vážnom ochorení je bežnou reakciou smútok a pocit beznádeje. Niekedy však môže byť trvalá porucha nálady i priamym dôsledkom poškodenia mozgu mozgovou príhodou. Pacienti sú často deprimovaní, keďže majú nové telesné obmedzenia a mnohé aktivity odrazu nemôžu vykonávať. Pri vhodnej podpore okolia alebo pri intervencii zo strany rehabilitačného tímu a lekárov je možné prechodnú smutnú náladu zlepšiť. Ak sa však stav napriek týmto pokusom nezlepšuje, je namieste odborná psychiatrická resp. psychoterapeutická starostlivosť. Depresia totiž môže negatívne ovplyvniť telesnú výkonnosť i schopnosť rehabilitácie.

Bolesti vznikajú po mozgovej príhode buď v dôsledku pohybového postihnutia, alebo priamo pri poškodení určitých oblastí mozgu. Mnohým bolestiam je možné predchádzať vhodným polohovaním končatín. Pri úplnej absencii hybnosti (plégii) je nutné končatiny pravidelne polohovať a pasívne precvičovať. Tým je možné zachovať rozsah pohybov v kĺboch a predchádzať útlaku (a vzniku preležanín).

tags: #mozgova #cievna #prihoda #a #starostlivost