EEG a mentálne postihnutie: Diagnostika a terapeutické možnosti

Mentálne postihnutie je komplexný stav, ktorý ovplyvňuje kognitívne funkcie a adaptívne správanie jedinca. Diagnostika a správne pochopenie príčin tohto stavu sú kľúčové pre zabezpečenie adekvátnej podpory a intervencií.

Jednou z metód, ktoré sa využívajú pri diagnostike mentálneho postihnutia, je elektroencefalografia (EEG). Tento článok sa zameriava na využitie EEG v diagnostike mentálneho postihnutia, pričom zohľadňuje aj ďalšie aspekty diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky.

Čo je elektroencefalografia (EEG)?

Elektroencefalografia (EEG) je diagnostická metóda používaná na záznam elektrickej aktivity mozgu. Ide o neinvazívny zákrok, ktorý pomáha lekárom posúdiť fungovanie elektrického systému mozgu. EEG sa radí medzi neinvazívne metódy. Elektroencefalogram je záznam časovej zmeny polarizácie neurónov a neuroglie v CNS. Mozgové bunky, čiže neuróny, komunikujú tak, že si navzájom posielajú elektrické signály. EEG sa používa hlavne na monitorovanie a hodnotenie mozgovej aktivity, aby pomohla diagnostikovať rôzne neurologické stavy. Ide predovšetkým o aktivitu povrchových štruktúr, pričom vplyv podkorových na záznam je oveľa menší. Amplitúda potenciálov z povrchu kože lebky dosahuje desiatky μV, zatiaľ čo membránový potenciál je v mV. Zdrojem EEG aktivity sú hlavne excitačné (EPSP) a inhibičné postsynaptické potenciály (IPSP), podstatne menej akčné potenciály (sice sú väčšie, ale oveľa kratšie a nie tak často). Podkladom synchronizovanej aktivity EEG sú salvy akčných potenciálov, ktoré vedú k hromadným excitačným postsynaptickým potenciálom na korových neurónoch.

Priebeh EEG vyšetrenia

Technicky sa pri zázname EEG porovnáva potenciál dvoch bodov na koži lebky, čo sa nazýva bipolárny záznam, alebo rozdiel elektrického potenciálu medzi aktívnym bodom mozgového tkaniva (pod aktívnou, exploračnou elektródou) proti bodu s nulovým potenciálom (pod neaktívnou, referenčnou elektródou, napr. ucho). Elektrody sa umiestňujú rovnomerne na povrch lebky podľa predpísaných schém (napríklad systém 10−20). Elektrody sú označené písmenami (A = Ear lobe; C = Central; P = Parietal; F = Frontal; O = Occipital; T = Temporal) a číslicami (liché čísla pre elektródy umiestnené nad ľavou mozgovou hemisférou, sudé čísla pre elektródy nad pravou hemisférou). Počet snímacích elektród zodpovedá množstvu záznamových kanálov a spôsobu snímania. Využíva sa zapojenie v unipolárnom aj bipolárnom režime. U bipolárneho zapojenia sa sníma rozdiel potenciálov medzi dvoma aktívnymi elektródami, pri unipolárnom zapojení je snímané napätie detekované medzi aktívnou elektródou a referenčnou elektródou, prípadne svorkou. U unipolárneho sa rozlišuje zapojenie podľa smeru, zapojenie predno-zadné a ľavo-pravé.

Použiť možno povrchové alebo podpovrchové elektródy. Povrchové elektródy slúžia k neinvazívnemu snímaniu elektrickej aktivity mozgu z povrchu hlavy. Používajú sa buď jednotlivé elektródy alebo elektródové čiapky. Podpovrchové elektródy slúžia k invazívnemu snímaniu pri elektrokortikografii. Môžu byť v podobe drôtikov, ihiel alebo terčíkov z vhodného materiálu (Pt, Ag-Cl, a i.). Využiť možno i bavlnené knoty v roztoku soli. Elektroencefalograf signály zosilňuje a odfiltrováva šum. Získané výsledky zaznamenáva do grafu.

Príprava na EEG vyšetrenie

• Pred EEG vyšetrením by si pacient nemal aplikovať na vlasy gél, tužidlo ani iné kozmetické prípravky.
• Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vyčistí oblasť pokožky hlavy, kde budú umiestnené elektródy, aby sa zabezpečilo dobré spojenie.
• Dobre si oddýchnite: Pred testom sa uistite, že sa dobre vyspíte.
• Noste pohodlné oblečenie: Noste pohodlné oblečenie voľného strihu, ktoré vám umožní ľahký prístup k pokožke hlavy.
• Príprava: Informujte svojho lekára o všetkých liekoch, ktoré užívate, vrátane liekov na predpis, voľne predajných a bylinných doplnkov.
• Prineste zoznam príznakov: Môže byť užitočné priniesť zoznam symptómov alebo udalostí (napr. záchvaty, mdloby, závraty), ktoré viedli k požiadavke na test.

Priebeh samotného vyšetrenia

• Umiestnenie elektród: Technik vám pomocou špeciálnej pasty alebo gélu pripevní malé elektródy na pokožku hlavy.
• Relax: Počas testu budete vyzvaní, aby ste sa uvoľnili a zostali v pokoji.
• Nahrávanie: Počas vyšetrenia pacient pokojne leží, má zatvorené oči a na pokyn ich na krátky čas otvára. Elektródy detegujú elektrickú aktivitu mozgu a prenášajú signály do počítača. Aktivita sa zobrazuje ako mozgové vlny v reálnom čase.
• Test nezahŕňa bolesť ani nepohodlie a je neinvazívny.

Po teste

• Po dokončení testu sa elektródy odstránia a môžete pokračovať v bežných činnostiach.
• EEG testy sú veľmi bezpečné, bez významných rizík.

Využitie EEG v medicíne

EEG test je kľúčovým nástrojom v oblasti neurológie, ktorý sa používa na meranie a zaznamenávanie elektrickej aktivity v mozgu. Test poskytuje cenné poznatky o neurologických stavoch, poruchách duševného zdravia a funkcii mozgu. EEG test sa primárne používa na posúdenie funkcie mozgu a diagnostiku neurologických stavov.

• Diagnostika záchvatov a epilepsie: EEG sa najčastejšie používa na diagnostiku epilepsie a sledovanie záchvatovej aktivity. Môže pomôcť identifikovať abnormálne vzorce mozgovej aktivity (ako sú ostré vlny alebo hroty), ktoré sú charakteristické pre záchvaty.
• Hodnotenie porúch spánku: EEG sa často používa v štúdiách spánku (polysomnografia) na sledovanie mozgových vĺn počas spánku.
• Detekcia poranení a porúch mozgu: EEG dokáže odhaliť abnormality spôsobené poraneniami mozgu, infekciami, nádormi, mŕtvicami alebo inými stavmi, ktoré ovplyvňujú funkciu mozgu.
• Monitorovanie aktivity mozgu počas operácie: Počas určitých operácií mozgu sa EEG používa na monitorovanie mozgovej aktivity v reálnom čase.
• Vyhodnotenie stavu duševného zdravia: EEG môže pomôcť pri diagnostike určitých psychiatrických porúch, ako je schizofrénia, úzkostné poruchy a porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD).
• Hodnotenie kognitívnych funkcií u starších dospelých: U jedincov, ktorí trpia kognitívnym poklesom alebo demenciou.
• Neurofeedback: Snímané signály elektrickej aktivity mozgu možno využiť aj k ovládaniu rôznych prístrojov a zariadení (tzv. neurofeedback).
• Elektrokortikografia: Snímanie signálu priamo z kôry mozgovej sa nazýva elektrokortikografia, používa sa pri neurochirurgických zákrokoch.

Evokované potenciály

Aktivita mozgu sa líši frekvenciou a amplitúdou vĺn. Evokované potenciály sú významné zmeny v EEG signáli vyvolané nejakým vonkajším stimulom (svetelným, zvukovým alebo somatosenzorickým). Ide o synchronizované odpovede skupín neurónov na aferentné vzruchy alebo priame elektrické dráždenie, čo predstavuje komplexnejší typ odpovede než jednotková aktivita jednotlivých neurónov. U jednotlivých potenciálov hodnotíme tvar, latenciu vrcholov, amplitúdu, strmosť, polaritu a vzájomné vzťahy vĺn. Evokované potenciály nám umožňujú mapovať projekcie z periférie v kmeňových, podkorových a korových štruktúrach a posúdiť stupeň funkčného vývoja senzorických systémov po narodení. Z EEG je možné extrahovať evokované potenciály mozgového kmeňa, čo možno použiť pre vyšetrenie tejto oblasti. Oveľa jednoduchšie je zaznamenávať korové evokované potenciály, ktoré sú najvýraznejšie v primárnych kortikálnych oblastiach.

EEG a mentálne postihnutie

EEG môže pomôcť pri identifikácii abnormálnych vzorcov mozgovej aktivity, ktoré môžu byť spojené s mentálnym postihnutím.

• Epileptiformné abnormality: Prítomnosť hrotov (spikes) a vĺn (waves) na EEG môže naznačovať zvýšené riziko záchvatov, ktoré môžu negatívne ovplyvňovať kognitívne funkcie. Identifikácia týchto abnormalít môže viesť k včasnej liečbe antiepileptikami a zlepšeniu kognitívnych funkcií.
• Pomalé vlny: Zvýšený výskyt pomalých vĺn (delta a theta) môže naznačovať dysfunkciu mozgu a zníženú kognitívnu výkonnosť.
• Asymetrie: Rozdiely v elektrickej aktivite medzi hemisférami môžu poukazovať na štrukturálne alebo funkčné abnormality.

EEG a diferenciálna diagnostika mentálneho postihnutia

EEG je užitočné aj pri diferenciálnej diagnostike mentálneho postihnutia, najmä pri vylúčení alebo potvrdení epilepsie ako príčiny kognitívnych problémov. Niektoré formy epilepsie, ako napríklad Lennox-Gastautov syndróm, sú často spojené s mentálnym postihnutím a majú charakteristické EEG nálezy.

Lennox-Gastautov syndróm (LGS)

Lennox-Gastautov syndróm je závažná detská epilepsia charakterizovaná:

• polymorfnými typmi záchvatov (tonické, atonické, myoklonické, absencie),
• mentálnou retardáciou,
• a typickým EEG nálezom (pomalo-vlnový komplex 1,5-2,5 Hz).

Pseudo-Lennoxov syndróm

Pseudo-Lennoxov syndróm je označenie pre epileptický syndróm, ktorý klinicky a elektrofyziologicky pripomína Lennox-Gastautov syndróm (LGS), no má odlišnú príčinu, priebeh alebo prognózu. Tento pojem sa v literatúre často používa na odlíšenie atypických alebo menej závažných foriem epilepsie, ktoré imitujú LGS, no nepatria do jeho presne definovaného rámca.

V prípade pseudo-Lennoxovho syndrómu môže byť prítomná variabilná kombinácia záchvatov, často myoklonických a absencií, s nálezmi na EEG, ktoré môžu byť podobné LGS, ale bez klasického pomalo-vlnového komplexu. Mentálne postihnutie nemusí byť prítomné alebo je miernejšie. Tento syndróm sa môže vyskytovať u detí aj dospelých, pričom často ide o:

• idiopatickú generalizovanú epilepsiu s atypickými prejavmi,
• myoklonicko-atonickú epilepsiu (Dooseho syndróm),
• alebo epilepsiu s absenciami, ktorá progreduje a nadobúda zložitejší obraz.

Diagnostika si vyžaduje detailné neurologické vyšetrenie, video-EEG monitoring a často aj zobrazovacie metódy (MRI mozgu), aby sa vylúčili štrukturálne alebo genetické príčiny epilepsie. Dôležité je odlíšiť pseudo-LGS od pravého LGS, pretože prognóza býva priaznivejšia a liečba môže byť jednoduchšia. Terapia je zameraná na kontrolu záchvatov a zlepšenie kvality života. Používajú sa antiepileptiká ako valproát, lamotrigín, topiramát, prípadne ketogénna diéta.

ADHD a mentálne postihnutie

Pred rokmi prevládal názor, že ADHD a mentálne postihnutie sa vzájomne vylučujú. U detí s mentálnou retardáciou sa objavujú najmä prejavy porúch pozornosti, ale tiež zvýšená agitácia a impulzívnosť. Technicky vzaté môže byť u týchto detí diagnostikované ADHD, ak sú ich prejavy výraznejšie než by zodpovedalo mentálnej retardácii. ADHD a mentálna retardácia môžu byť diagnostikované v kombinácii ako: hyperaktívna porucha združená s mentálnou retardáciou a stereotypnými pohybmi: MKCH10 - F84.4.

Mnoho výskumov poukazuje na neurobiologickú etiológiu ADHD, avšak neexistuje žiadny objektívny test, ktorý by dokázal stanoviť diagnózu ADHD. Aj skúsený odborník potrebuje dostatok času, aby mohol zhodnotiť anamnézu dieťaťa a jeho sociálne podmienky, čo mu umožní eliminovať ďalšie možné poruchy správania.

Symptómy ADHD u detí a adolescentov s mentálnym postihnutím

• Malé deti: Prvými indikátormi u malých detí sú nepokoj, rýchle a často nepredvídateľné zmeny aktivít a správania. Tieto prejavy zahŕňajú problémy s udržaním pozornosti pri individuálnych alebo skupinových aktivitách a prejavy odporu a behaviorálnych problémov. Kvôli správaniu, ktoré často vedie k nehodám, končia rodičia s deťmi mnohokrát v nemocnici a podozrivé správanie na verejnosti môže ľahko viesť k izolácii rodičov i detí.
• Školáci: V škole tieto deti počas hodiny vyrušujú, majú problémy sledovať inštrukcie alebo dokončiť úlohu, sú ľahko rozptýliteľné a frustrované. Sústavne sa dostávajú do problémov kvôli výbuchom zlosti, agresívnym prejavom, nekonečným monológom a neschopnosti ticho sa hrať.
• Adolescenti: U adolescentov s ADHD sa často objavuje mentalita „nezaujíma ma to“, odmietajú sa podriadiť a prejavuje sa u nich opozičné a agresívne správanie, ktoré môže viesť k vstupu do problémových skupín a trestnej činnosti, závislosti od alkoholu a drog.
• Typ „denní snílkovia“: Nie všetky deti s ADHD sa stále vrtia a sú hyperaktívne. Deti so subtypom ADHD sú označované ako „denní snílkovia“ (prevažne nepozorný typ, vychádzajúc z kritérií DSM-IV, zväčša dievčatá). Niektorými symptómami je kolísanie nálad, smútok, nedostatok organizačných schopností a zabúdanie. V neskorších štádiách sa stáva stále ťažšie zvládnuť každodenné situácie kvôli úzkostiam, depresiám, závislostiam a často aj poruchám príjmu potravy. Spočiatku „snílek“ nepôsobí ako človek s poruchou pozornosti, a preto je diagnostikovaný neskoro alebo vôbec.

Diagnostika ADHD

ADHD môže byť diagnostikované, ak sa u dieťaťa prejavuje nedostatok pozornosti a impulzívne správanie s alebo bez zjavnej hyperaktivity, ak nie je vývin dieťaťa primeraný veku a tým pádom vedie k problémom v rôznych sociálnych oblastiach. Symptómy musia byť prítomné minimálne po dobu šiestich mesiacov a musia sa objaviť pred dovŕšením siedmeho roku veku. Tieto symptómy nemožno pripísať vývinovej poruche (napríklad poruche autistického spektra) alebo psychóze a nemôžu byť vysvetlené inou somatickou alebo psychiatrickou poruchou.

Presná anamnéza je najdôležitejším diagnostickým nástrojom. Je nevyhnutné podrobne preskúmať rodinnú anamnézu, choroby v rodine, tehotenstvo, pôrod, vývin dieťaťa, existujúce poruchy a ďalšie aktuálne problémy. Zisťovanie informácií od rodičov a detí/dospievajúcich je rovnako dôležité ako zhodnotenie od opatrovateľov alebo učiteľov, aby bolo možné posúdiť sociálne a školské prístupy a vzorce správania. Dotazníky zamerané na ADHD pomôžu získať nevyhnutné informácie z pracovných listov a školských správ. Je nevyhnutné uskutočniť dôkladné fyzické, neurologické a motoskopické vyšetrenie, aby bolo možné vylúčiť prítomnosť akejkoľvek ďalšej poruchy. Na základe anamnézy, klinických zistení a špecifických vyšetrení je možné odlíšiť ADHD od iných porúch s podobnými prejavmi, ale inými príčinami.

Terapeutické možnosti pri ADHD a mentálnom postihnutí

Terapia je zameraná na sociálnu integráciu, stabilné sebahodnotenie a uľahčenie rozvoja základných schopností, poskytnutie primeraného vzdelania a pracovnej rehabilitácie v závislosti od schopností. Je kľúčové vzdelávať rodičov, informovať ich o možných príčinách a prejavoch, ktoré z nich vyplývajú. Vysvetlenie priebehu poruchy a možností terapie môže rodičom pomôcť, keďže nie je zriedkavé, že cítia vinu alebo sa obviňujú z rodičovského zlyhania, prípadne vinia dieťa z neposlušnosti.

Ne-farmakologické prístupy

Je kľúčové prediskutovať možnosti spoľahlivých rutín, pravidiel, hraníc a možných odmien a trestov. Rodičia sú vedení k tomu, aby zdôrazňovali pozitívne prejavy a venovali menej pozornosti negatívnym prejavom a spontánne vyjadrovali svoju náklonnosť. Je tiež dôležité kontrolovať voľnočasové aktivity, napríklad obmedziť množstvo času stráveného pred TV, viesť dieťa k zapojeniu sa do športových aktivít alebo mládežníckych klubov a tráviť čas zábavnými aktivitami v kruhu rodiny, najmä pre deti a adolescentov s ADHD.

Hoci farmakoterapia je pre deti s ADHD a mentálnym postihnutím najefektívnejšia forma terapie, existuje mnoho ďalších psychoedukačných intervencií, vrátane trvalého vedenia, behaviorálnej terapie, psychomotorickej terapie, muzikoterapie, svojpomocných skupín, vzdelávania pre rodičov a učiteľov. Jednou z možností je aj Snoezelen.

Metóda Snoezelen

Zatiaľ nie je možné overiť efektivitu týchto terapií. Sú pozorované pozitívne efekty u detí s ADHD, je však len málo informácií o dlhodobých účinkoch a prenose efektov do bežného života. Terapia v Snoezelen miestnosti začína menším počtom podnetov, napríklad tlmeným osvetlením a vodnou posteľou, jemnou hudbou a bublinkovým valcom. Deti musia dostať príležitosť miestnosť preskúmať a vždy pri uvedení nového podnetu, napríklad pri zmene farby bublinkového valca, by mali presmerovať pozornosť. Záťažové deky alebo vaky naplnené penovými guľôčkami sa často používajú na prikrytie celého tela. Veľa detí považuje pocit tlaku na tele za veľmi príjemný. Počas prvého pobytu skupiny v miestnosti možno vidieť, že deti sú veľmi motivované a entuziastické z nových dojmov a sú schopné zapájať sa vplyvom zmyslových stimulov. Pri každom ďalšom pobyte sa pocit novosti postupne vytráca. Deti sa vracajú ku svojim starým prejavom: materiálov sa len dotknú a pokúšajú sa s nimi robiť niečo absurdné. Jašia sa a provokujú ostatné deti. Z tohto dôvodu je dôležité pri každom pobyte ponúknuť niečo nové, čo ich na určitú chvíľu upúta. Aby sme sa vyhli tomu, že počet stimulov a frekvencia prerušení a zmien rastie donekonečna, je nevyhnutné podnety pravidelne striedať. Najmä u hyperaktívnych detí je dôležité nepreťažovať ich nespoľahlivé vnímanie. Deti môžu byť s pomocou obrázku a príbehu prenesené do „novej krajiny“. Keď hrá nová hudba, dieťa sa dokáže usadiť a relaxovať dlhšie časové obdobie. Prítomnosť známeho terapeuta je veľmi cenná. Priamy fyzický kontakt a ďalšie intímne aktivity vedú k predĺženiu doby sústredenia a zlepšeniu sebakontroly. Mnoho štúdií preukázalo, že dietárne opatrenia majú veľmi malý efekt, porovnateľný s placebom.

Farmakoterapia

Farmakoterapia môže byť pre mentálne postihnuté deti s ADHD tiež prínosná. Tieto deti sú vystavené zvýšenému riziku emocionálneho a fyzického zneužívania, najmä v sociálne znevýhodnených prostrediach.

Najčastejšie predpisované psychostimulanciá sú metylfenidát (inhibítor vstrebávania dopamínu) a diamfetamíny v rôznych galenických formuláciách, nasledované atomoxetínom - inhibítorom vstrebávania noradrenalínu. Medzi pozitívne efekty patrí predĺženie rozsahu pozornosti, zlepšenie sebamonitorovania a skvalitnenie pozornosti. Percepcia, mimika a reč tela lepšie zodpovedajú situácii, deti prestanú byť sústavne v pohybe a namiesto neartikulovaných zvukov sa u nich objavuje viac motivácie a potešenia z práce.

Vedľajšie účinky a dávkovanie

Stimulanciá majú málo vedľajších efektov, ktoré možno ovplyvňovať znižovaním dávky, zmenou času užívania alebo zmenou lieku. Vedľajšie účinky Atomoxetínu sú podobné ako pri stimulanciách; únave po použití lieku možno predísť večerným užívaním. Branie lieku je potrebné prerušiť, ak sa u detí objavia agresívne fázy alebo samovražedné myšlienky. Pri užívaní lieku je potrebné kontrolovať pečeňové funkcie, pretože v zriedkavých prípadoch došlo k zvýšeniu hladiny transaminázy. Deti s mentálnym postihnutím majú nižšiu toleranciu na lieky a vedľajšie efekty sa u nich môžu objaviť skôr a môžu byť zintenzívnené.

MPH (účinné približne 4 hodiny) začína na 2.5 mg po raňajkách a zvyšuje sa v intervaloch trvajúcich 2 až 3 týždne až kým sa nedosiahne viditeľný efekt. Následne sa pridá ďalšia dávka na obed. Neskôr dôjde k zmene za adekvátny stimulant s dlhodobejším účinkom (strednedobý účinok trvá približne 6 až 8 hodín, dlhodobý účinok trvá 10 až 12 hodín). Atomoxetín (trvanie 24 hodín) začína na 10 mg a dávka sa postupne zvyšuje (18, 25, 40, 60, 80 mg) na 1.2 až 1.4 mg/kg (viditeľné účinky by sa mali prejaviť po 4 až 6 týždňoch). Ak po 8 až 10 týždňoch nedošlo k žiadnym viditeľným účinkom, je potrebné okamžite skontrolovať dávkovanie.

Hodnotenie pokroku u týchto detí je zjavne náročnejšie, pretože je niekedy nemožné kontrolovať efektivitu pomocou pracovných zošitov alebo správ. Často je indikátorom pozitívnych účinkov lepšia integrácia do skupiny. Pri opätovnom predpisovaní lieku by si mal lekár vyžiadať opis nedávneho pokroku doma a v škole. Rodičia ani učitelia nesmú meniť dávkovanie bez vedomia lekára. Liek možno vysadiť len vtedy, ak si rodičia myslia, že veci pôjdu dobre i bez medikácie.

Ani tá najlepšia liečba nedokáže eliminovať všetky problémy. Vďaka rannej diagnóze, včasnej a vhodnej terapii, dlhodobému a starostlivému monitorovaniu terapie je možné minimalizovať sekundárne dôsledky ADHD, ktoré sa prehlbujú, ak je zároveň prítomné mentálne postihnutie. Ak sa u detí objavujú poruchy správania, neodporúčame umiestniť ich do iného zariadenia, ale zvážiť, či by nepomohla farmakoterapia. Toto vyžaduje spoluprácu s učiteľmi, svojpomocnými skupinami, detskými psychiatrami a ďalšími poskytovateľmi služieb.

tags: #mentalne #postihnutie #na #eeg