Zabezpečenie prístupu k zdravotnej starostlivosti je prioritou pre každého občana. Avšak, existujú situácie, kedy môže byť tento prístup obmedzený, najmä v prípade nedoplatkov na zdravotnom poistení. Dlhy na poistnom v mnohých prípadoch vyrastú do závratnej sumy, a preto je dôležité riešiť problémy včas a komunikovať s poisťovňou.
Kto je považovaný za dlžníka a aké sú dôsledky neplatenia?
Podľa zákona o zdravotnom poistení je za dlžníka považovaný poistenec alebo platiteľ poistného, voči ktorému príslušná zdravotná poisťovňa eviduje ku dňu zverejnenia zoznamu dlžníkov pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace, na nedoplatku alebo pohľadávku na poistnom, ktorú bol povinný uhradiť odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia do dňa potvrdenia prihlášky príslušnou zdravotnou poisťovňou.
Ak ste samoplatiteľ alebo samostatne zárobkovo činná osoba a zanedbáte túto povinnosť, máte nárok len na akútnu zdravotnú starostlivosť. Okrem toho, že dlžníkom hrozí exekúcia, ocitnú sa v Zozname dlžníkov, čím stratia nárok na úhradu odkladnej zdravotnej starostlivosti. To znamená, že zdravotná poisťovňa im neuhradí napríklad pobyt v kúpeľoch a plánované operácie, no ani lieky či zubné zákroky, ak nejde o akútne stavy.
Postihy a sankcie za neplatenie odvodov
Tým, ktorí neodvádzajú platby na zdravotné poistenie, nehrozí iba obmedzená zdravotná starostlivosť, ale aj ďalšie postihy. U lekára ho ošetria bezplatne iba vtedy, ak je v ohrození život človeka. Môže dostať od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pokutu až do výšky 3319 eur. Ak nereaguje na výzvy poisťovne, tá môže proti nemu podať návrh na exekúciu.
Výška dlhu tak každým dňom narastá. Exekútor môže dať príkaz na sťahovanie dlhu z platu dlžníka. Ak by situácia naozaj zašla až tak ďaleko, že by bol váš prípad postúpený exekútorovi, museli by ste ešte zaplatiť aj úhradu za jeho služby, čo váš dlh ešte navýši.
Rozsah neodkladnej zdravotnej starostlivosti
Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť, ktorá sa poskytuje osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú z jej základných životných funkcií. Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť, ktorej bezprostredné neliečenie by mohlo viesť k ohrozeniu jej života alebo zdravia, alebo spôsobuje náhle zmeny správania a konania, pod ktorých vplyvom osoba bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Nárok na ňu má každý, vždy a za každých okolností, teda aj tí, čo si neplatia zdravotné odvody alebo majú dlžoby.
Súčasťou neodkladnej starostlivosti je neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, ak si zdravotný stav tejto osoby vyžaduje poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti počas prepravy do zdravotníckeho zariadenia alebo medzi zdravotníckymi zaradeniami, neodkladná preprava darcu ľudského orgánu alebo príjemcu ľudského orgánu, ak si ich zdravotný stav vyžaduje poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti počas prepravy, neodkladná preprava zdravotníckych pracovníkov, ktorí vykonávajú činnosti súvisiace s odberom ľudského orgánu, ak by odklad ich prepravy mohol ohroziť život alebo zdravie príjemcu ľudského orgánu alebo by mohol viesť k nezvratnému poškodeniu ľudského orgánu určeného na transplantáciu, a neodkladná preprava ľudského orgánu určeného na transplantáciu, ak by odklad prepravy tohto ľudského orgánu mohol ohroziť život alebo zdravie príjemcu ľudského orgánu alebo by mohol viesť k nezvratnému poškodeniu tohto ľudského orgánu.
Čo hradí a nehradí poisťovňa pri neodkladnej starostlivosti?
Zdravotná poisťovňa hradí výkony súvisiace s neodkladnou zdravotnou starostlivosťou, kapitáciu, prvé vyšetrenie pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, pri predpise ktorých lekár uviedol poznámku „Neodkladná zdravotná starostlivosť" a preventívne prehliadky tehotných žien.
Poisťovňa nehradí ostatné preventívne vyšetrenia, ADOS, stomatologické výkony okrem akútnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny bez poznámky „Neodkladná zdravotná starostlivosť". Neschvaľuje plánovanú zdravotnú starostlivosť nahlasovanú cez HOSPICOM (plánované operácie), jednodňovú zdravotnú starostlivosť, kúpeľnú starostlivosť, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny podliehajúce predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne. Takto postupovať poisťovniam prikazuje zákon.
Akútna vs chronická bolesť. V čom je rozdiel?
Zmeny v legislatíve a prístup k zdravotnej starostlivosti
S účinnosťou od 1. januára 2025 došlo k rozšíreniu rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia v prípade dlžníkov a osôb bez domova. Kým v súčasnosti majú nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, po novom k tomu pribudne aj všeobecná ambulantná a ošetrovateľská starostlivosť. Neplatiči zdravotného poistenia majú v súčasnosti obmedzený prístup k zdravotnej starostlivosti. Zmeniť by to mala novela zákona o zdravotnom poistení.
Po novom by ich nemali odmietnuť napríklad v ambulancii všeobecného lekára. Získajú aj prístup k ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej prostredníctvom agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti alebo prostredníctvom zariadenia sociálnych služieb. Poistenec, ktorý je dlžníkom na zdravotnom poistení, má nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, očkovania za účelom prevencie infekčných ochorení ako aj liečbu infekčného ochorenia, starostlivosť poskytovanú v súvislosti s tehotenstvom a na liečbu chronického ochorenia.
V návrhu sa síce uvádza, že neplatiči budú mať nárok aj na diagnostiku a liečbu chronického ochorenia, no v zozname chýba napríklad špecializovaná zdravotná starostlivosť. Ak teda nepôjde o pacienta s chronickým ochorením, ku špecialistovi sa nedostane. To Zdravotníckemu denníku potvrdilo aj ministerstvo zdravotníctva. "Špecializovaná zdravotná starostlivosť pre osoby bez chronického ochorenia tam (v návrhu novely zákona, pozn. redakcie) nie je. Definícia chronického ochorenia je cez dispenzarizáciu pacienta. Cesta k diagnostike chronického ochorenia je cez špecializovanú ambulanciu, čiže nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti na účel diagnostiky u špecialistu je v návrhu zákona daný," uvádza komunikačný odbor ministerstva zdravotníctva.
Zamerané na ľudí bez domova
Novinka je zameraná hlavne na ľudí bez domova, ktorí zdravotné poistenie spravidla neplatia. Keďže majú nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, častejšie navštevujú urgentný príjem či pohotovosť. To je spojené aj s častejšou hospitalizáciou. Celkovo je na Slovensku zhruba 71-tisíc ľudí bez domova.
Tabuľka 1: Náklady na neodkladnú zdravotnú starostlivosť pre ľudí bez domova (Zdroj: analýza ministerstva zdravotníctva)
| Rok | Náklady (EUR) | Počet osôb |
|---|---|---|
| 2022 | 19 584 | 19 |
| 2023 | 31 000 | 34 |
Priemerný človek bez domova navštívi ročne určitú formu urgentnej zdravotnej starostlivosti zhruba štyrikrát častejšie ako človek z bežnej populácie. Rovnaký rozdiel je aj v cene návštev urgentnej starostlivosti na počet ľudí bez domova v porovnaní s cenou návštev na počet ľudí z bežnej populácie. Cena hospitalizácií ľudí bez domova tvorí až päť percent ceny všetkých hospitalizácii, napriek tomu, že ľudia bez domova tvoria iba 1,3 percenta z celkovej populácie. V prepočte na počet ľudí v danej skupine stoja hospitalizácie na bežnú populáciu 256 eur na človeka a v prepočte na počet ľudí bez domova sú hospitalizácie tejto skupiny na úrovni 986 eur na človeka bez domova. To znamená, že ľudia bez domova tvoria zhruba štyri percentá všetkých hospitalizácií.
Hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Zuzana Žiaková uvádza, že neodkladnú zdravotnú starostlivosť za pacienta, ktorý je dlžníkom na zdravotnom poistení, hradí zdravotná poisťovňa, v ktorej je pacient evidovaný. "Ak ide o pacienta, ktorý nepodal prihlášku do zdravotnej poisťovne, má podľa zákona o zdravotnom poistení právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosť. Netýka sa to maloletých. Za človeka bez domova zdržiavajúceho sa na území Slovenskej republiky uhrádza neodkladnú starostlivosť zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov," vysvetľuje Žiaková. Poisťovňa s najväčším počtom poistencov je práve VšZP.
Z analýzy neziskovej organizácie Depaul Slovensko zameranej na pomoc ľuďom bez domova vyplýva, že priemerný človek bez domova navštívi ročne určitú formu urgentnej zdravotnej starostlivosti cca 4-4,4-krát tak často ako človek z bežnej populácie. "Cena hospitalizácií ľudí bez domova tvorí až 5% ceny všetkých hospitalizácií, napriek tomu, že ľudia bez domova tvoria iba 1,3% z celkovej populácie. V prepočte na počet ľudí v danej skupine stoja hospitalizácie na bežnú populáciu 256 eur na človeka a v prepočte na počet ľudí bez domova sú hospitalizácie tejto skupiny 986 eur na človeka bez domova, čo je 3,84-krát viac. To znamená, že ľudia bez domova tvoria cca 4% všetkých hospitalizácií, napriek tomu, že tvoria iba 1,3% celkovej populácie (cca 71 000)".
Cieľom rozšírenia úhrady zdravotnej starostlivosti pre de facto všetkých obyvateľov, ktorí sa zdržujú na Slovensku, je zníženie nákladov na neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Prevencia je totiž lacnejšia ako neodkladná zdravotná starostlivosť. Podľa všeobecného lekára Dušana Bráza je zdravotná starostlivosť v tomto segmente najlacnejšia a súčasne dokáže systému v budúcnosti z dlhodobého hľadiska najviac potrebných zdrojov ušetriť. Takéto nastavenie perspektívne šetrí zdroje v budúcnosti z dôvodu predpokladu skorého odhalenia ochorení, ktorých neodhalenie vo včasných štádiách vedie k omnoho vyšším výdavkom na liečbu, no aj celkovým výdavkom spoločnosti na zdravotnú starostlivosť ale i sociálnu v neskoršom období.
Ako sa vyhnúť problémom s neplatením?
Aby ste sa vyhli problémom s neplatením a obmedzením zdravotnej starostlivosti, je dôležité dodržiavať niekoľko zásad:
- Pravidelne plaťte odvody: Uistite sa, že pravidelne a včas platíte odvody do zdravotnej poisťovne.
- Kontrolujte si platby: Pravidelne kontrolujte, či sú vaše platby správne zaevidované zdravotnou poisťovňou. Presné identifikačné údaje sú nutné, aby bola platba správne priradená.
- Hláste zmeny: Zdravotnej poisťovni je potrebné vždy do ôsmich dní nahlásiť dôležité zmeny, napríklad to, že poistenec je nezamestnaný, začal podnikať, stal sa samoplatiteľom, začal študovať a podobne.
- Vyrovnajte dlh: Ak dlhujete zdravotnej poisťovni, snažte sa dlh čo najskôr vyrovnať. Ak nemôžete uhradiť celú dlžnú sumu, dohodnite sa s poisťovňou na splátkovom kalendári.
- Nekomplikujte si život: Nepreberanie poštovej zásielky zo zdravotnej poisťovne vám nepomôže. Poštová zásielka s výkazom nedoplatkov sa zo zákona považuje za doručenú aj vtedy, keď ju adresát neprevezme.
Ako postupovať v ambulancii, ak je pacient dlžník?
Ak je váš pacient dlžníkom a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, požiadajte zdravotnú poisťovňu o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom formulára. O žiadosti rozhodnú do 24 hodín. Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta nehrá rolu dátum, kedy sa mu stal úraz alebo kedy uňho došlo k zhoršeniu. Podstatný je jeho zdravotný stav v okamihu, keď vás vyhľadá v ambulancii a vy musíte rozhodnúť o tom, či potrebuje zdravotnú starostlivosť neodkladne alebo nie.
V prípade, že dlžníkovi musíte neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, do preskripčného záznamu nezabudnite uviesť poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ" (alebo to napíšte na rubovú stranu lekárskeho predpisu). Lekáreň vyznačí neodkladnú zdravotnú starostlivosť na dispenzačnom zázname. Ak pri predpise lieku dlžníkovi túto poznámku neuvediete, lekáreň je oprávnená účtovať pacientovi plnú úhradu. V prípade, že ju pacient odmietne zaplatiť, lekáreň mu liek nemusí vydať.
Predseda Združenia všeobecných lekárov pre dospelých Slovenskej republiky Rastislav Zanovit pre Zdravotnícky denník hovorí, že aj neplatič odvodov väčšinou príde do ambulancie s problémom, ktorý sa považuje za neodkladnú zdravotnú starostlivosť a tým pádom ho lekár ošetrí zadarmo. "Ak však ošetríme poistenca, ktorý má dlh na zdravotnom poistení a my to v čase realizácie výkonu nevieme, tak zdravotná poisťovňa to, samozrejme, neuhradí nám. Ale nepreplatia ani ostatné výkony, ktoré my vyvoláme, napríklad laboratórne alebo zobrazovacie vyšetrenia," vysvetľuje všeobecný lekár. Zanovit zároveň dodáva, že ambulancii všeobecného lekára nie je neodkladná alebo urgentná zdravotná starostlivosť hradená navyše, ale je to v takzvanej kapitácii. Ide o mesačnú paušálnu platbu, ktorú dostáva lekár od poisťovne za každého registrovaného poistenca bez ohľadu na to, či lekára navštevuje, alebo nie. "Navyše sú hradené len preventívne prehliadky, ktoré ak lekár urobí u neplatiča, tak zdravotná poisťovňa, samozrejme, túto prehliadku nepreplatí," dodáva všeobecný lekár. Niekedy si však lekár riadne neoverí, či má pacient nárok na plnohodnotnú zdravotnú starostlivosť. "Stretávame sa s tým, poskytovateľ si nie vždy overí, na akú zdravotnú starostlivosť má poistenec nárok," potvrdzuje hovorkyňa poisťovne Union Beáta Dupaľová Ksenzsighová. Zdravotná poisťovňa potom vyhodnotí stav ako nespadajúci pod definíciu neodkladnej starostlivosti a úkon im nepreplatí. Lekári si rozsah zdravotnej starostlivosti, na ktorý má poistenec nárok, môžu overiť na webovej stránke poisťovne.
Zoznamy dlžníkov a ako sa z nich dostať
Všetky tri zdravotné poisťovne od začiatku tohto roka majú na svojich internetových stránkach zoznamy neplatičov, od ktorých vymáhajú dlhy a mesačne ich aktualizujú. Zo zoznamu dlžníkov sa poistenec dostane len vtedy, ak svoju pohľadávku voči zdravotnej poisťovni uhradí. Poisťovne zverejnené zoznamy aktualizujú každý mesiac, a to k 20. dňu príslušného mesiaca. Znamená to, že platbu treba stihnúť vyrovnať najneskôr do polovičky mesiaca, aby stihla nabehnúť na účet poisťovne. Ak príde až po dvadsiatom, dlžník bude v zozname o mesiac dlhšie.
Stáva sa, že v zozname dlžníkov sa nájde aj platiteľ poistného, ktorý má všetky úhrady poistného a preddavky riadne zaplatené. Poisťovne radia, aby sa v tomto prípade dotknutý platiteľ obratom skontaktoval s ktorýmkoľvek kontaktným miestom zdravotnej poisťovne, kde mu urobia identifikáciu jeho platieb. Je celkom možné, že pri platbách mohlo prísť k zámene údajov, často si platiaci pomýli napríklad variabilný symbol. Zdravotná poisťovňa potom nemôže platbu správne priradiť.
Zanovit tvrdí, že pacientov, ktorí sú evidovaní ako dlžníci, na to v ambulancii upozorní, lebo častokrát môže byť aj informácia mylná. "Ako dlžníka niekedy ukazuje aj toho, ktorý sa dohodol s poisťovňou na splácaní svojho dlhu. Tým pádom už by nemal byť evidovaný ako dlžník a mal by mať nárok na zdravotnú starostlivosť ako každý jeden občan," zdôrazňuje Zanovit. Poisťovne majú v tomto smere rôzne pravidlá. Poisťovňa Union podmieňuje schválenie splátkového kalendára úhradou akontácie, čo je 20 percent z dlžnej sumy, ktorú je potrebné uhradiť do piatich pracovných dní odo dňa podania žiadostí. V prípade úhrady akontácie vo výške polovice dlhu poisťovňa splátkový kalendár posudzuje obratom. "Schválením splátkového kalendára získava dlžník nárok na plnú zdravotnú starostlivosť, nie až uhradením prvej splátky z rozpisu splátkového kalendára," vysvetľuje Dupaľová Ksenzsighová. VšZP uvádza, že sa riadi zákonom o zdravotnom poistení. "Zdravotná poisťovňa nie je povinná uzatvoriť splátkový kalendár s platiteľom poistného. Zároveň je oprávnená stanoviť si podmienky, za ktorých splátkový kalendár uzatvorí, napríklad uhradenie istej časti dlžnej sumy, alebo nultej splátky. To znamená, že uhradením nultej splátky ešte nie je uzatvorený splátkový kalendár, je to len úhrada časti dlžnej sumy ako jednej z podmienok na uzatvorenie splátkového kalendára a až následne sa pristupuje k uzatvoreniu splátkového kalendára," upozorňuje Žiaková. Uzatvorením splátkového kalendára je platiteľ aj naďalej evidovaný v zozname dlžníkov. Ak splátkový kalendár riadne a včas plní, má právo na úhradu plnej zdravotnej starostlivosti. Ak si povinnosti zo splátkového kalendára neplní, má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
Informácie o dlžníkoch sú zverejňované a zdieľané napríklad s bankovými inštitúciami.
Morálny hazard a názory expertov
Otázka, ktorá z prijatia novely zákona o zdravotnom poistení vystala, je, či tým nevytvárame ďalší morálny hazard v slovenskom zdravotníctve. Ako vo svojom stanovisku uviedla ZP UNION, „rozumieme zámeru ministerstva zdravotníctva, ktoré chcelo touto legislatívou zabezpečiť základnú zdravotnú starostlivosť, čo najširšej skupine poistencov, ale obávame sa, že takéto rozšírenie môže pôsobiť demotivujúco pre disciplínu platenia zdravotných odvodov“. Zdravotné poisťovne sú entitami, ktorým sa darí efektívne vyberať poistné ako i vymáhať dlhy, ktoré voči poisťovniam dlžníci vytvoria. Jednou z efektívnych metód, ako sa zdravotným poisťovniam darilo vymáhať a vyberať poistné, je aj obmedzenie zdravotnej starostlivosti. Podľa ZP UNION je práve obmedzenie zdravotnej starostlivosti nástrojom, ako motivovať dlžníka k úhrade. UNION vo svojom stanovisku upozornil, že rozšírenie úhrady zdravotnej starostlivosti aj u všeobecného lekára (bez limitov) môže byť negatívne vnímaný platiteľmi, ktorí si svoje odvody riadne platia, a je voči nim nespravodlivý. Všeobecný lekár Dušan Bráz na margo možného morálneho hazardu, ktorý tieto zmeny priniesli, uviedol, „akékoľvek nedodržiavanie či pokrivenie pravidiel je samozrejme morálny hazard. Žiaľ, žijeme v krajine, kde je obchádzanie, či rovno nedodržiavanie pravidiel normou“.
Bráz zároveň ďalej uviedol, „napríklad i neplatenie odvodov a nielen zdravotných tu často praktizuje štát a organizácie pod jeho riadením. Z môjho pohľadu je absolútne nevyhnutné férové nastavenie a dodržiavanie pravidiel všetkými, vrátane štátu“.