Príspevok Dôvery 11 eur: Kto má nárok na benefit Zdravé zuby?

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej aj len „Dôvera“) v súlade s platnou legislatívou poskytne svojmu poistencovi (ďalej len „Poistenec“) benefit Zdravé zuby (ďalej len „Benefit“).

Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na zdravotné výkony v odbore stomatológia/zubné lekárstvo uvedené v Kritériách. Poskytnutie Benefitu sa nevzťahuje na kozmetické výkony a na výkony estetickej medicíny.

Všeobecné podmienky pre získanie Benefitu

Dôvera poskytne poistencovi Benefit, ak sú súčasne splnené nasledovné podmienky:

• Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti a v čase určenom na poskytnutie (vyplácanie) Benefitu.
• Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného.
• Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Podmienky poskytnutia Benefitu pre deti a dospelých

Benefit je rozdelený na dve kategórie: pre deti a pre dospelých, pričom každá má špecifické podmienky a výšku príspevku.

Benefit pre deti (do dovŕšenia 18. roku veku)

Dôvera poskytne Poistencovi do dovŕšenia 18. roku veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere (ďalej len „Dieťa“) príspevok na zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov poskytnuté Dieťaťu zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v odbornosti stomatológia/zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky (ďalej len „Poskytovateľ“), ak ide o zdravotné výkony, ktoré sú uvedené v bode 5.1 Kritérií.

V prípade, ak Poistenec dosiahne 18. rok veku v priebehu kalendárneho roka, v ktorom si uplatňuje Príspevok, má nárok na Príspevok za rovnakých podmienok ako Dieťa do 31.12. kalendárneho roka.

Výška Benefitu pre deti

Benefit vo výške 30,- € (slovom: tridsať eur) poskytne Dôvera Dieťaťu 5x v priebehu kalendárneho roka. Dôvera poskytne Dieťaťu Benefit vo výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú Dieťa skutočne uhradilo Poskytovateľovi podľa predložených účtovných/daňových dokladov o úhrade, maximálne však do výšky 30,- € na jednu Žiadosť o uplatnenie Benefitu (ďalej len „Žiadosť“).

• Ak Dieťa počas jednej návštevy u poskytovateľa absolvuje viacero typov ošetrení, na ktoré sa vzťahuje príspevok (stomatologické výkony a dentálnu hygienu alebo stomatologické výkony a pečatenie zubov) a Poskytovateľ vystaví na každý typ výkonu samostatný doklad o zaplatení, Dieťa môže k tejto jednej návšteve podať najviac dve žiadosti o Príspevok.
• Ak však počas jednej návštevy Dieťa absolvuje dentálnu hygienu a pečatenie zubov a na každý z týchto výkonov dostane samostatný doklad, môže si podať len jednu žiadosť - buď na dentálnu hygienu, alebo na pečatenie zubov, nie za obe.

V prípade, že Dieťa žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Príspevku v sume nižšej ako 30,- €, zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho Príspevku. Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých Poskytovateľov, ani priznať príspevok viac ako 5x v kalendárnom roku.

Benefit pre dospelých (od dovŕšenia 18. roku veku)

Dôvera poskytne Poistencovi od dovŕšenia 18. roku veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere (ďalej len „Dospelý“) príspevok úhrady na zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému Poskytovateľovi uvedené v bode 5.2 Kritérií.

Upozornenie pre Poistencov: Dôvera nepreplatí Poistencovi úhradu za zdravotné výkony dentálnej hygieny plne hradené z verejného zdravotného poistenia, za ktoré si Poskytovateľ neoprávnene žiadal od Poistenca úhradu, ani úhradu za zdravotné výkony, ktoré nie sú uvedené v bode 5.2 týchto Kritérií.

Výška Benefitu pre dospelých

Benefit vo výške 30,- € (slovom: tridsať eur) poskytne Dôvera Dospelému 2x v priebehu kalendárneho roka. Dôvera poskytne Dospelému poistencovi Benefit vo výške úhrady za zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré Dospelý skutočne uhradil Poskytovateľovi podľa predložených dokladov, maximálne však do výšky 30,- € za jednu Žiadosť.

V prípade, že Dospelý žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Benefitu v sume nižšej ako 30,- €, zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho Benefitu. Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých Poskytovateľov, ani priznať príspevok viac ako 2x v kalendárnom roku.

Nárok na poskytnutie Benefitu: Preventívna prehliadka

Nárok na poskytnutie Benefitu má iba Poistenec, ktorý dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Benefit, alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy) stomatologickú preventívnu prehliadku u Poskytovateľa.

• Prehliadka musí byť Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená, ak bola absolvovaná u zmluvného Poskytovateľa alebo jej absolvovanie je riadne preukázané Poistencom, ak bola absolvovaná, ale nebola Poskytovateľom vykázaná, alebo bola poskytnutá u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo v zahraničí.

Upozornenie pre Poistencov: Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na Dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku.

Informáciu o vykázanej a uhradenenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta.

V prípade, ak bola zubná preventívna prehliadka absolvovaná v roku predchádzajúcom roku, v ktorom vznikol nárok na príspevok alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy), ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie o jej absolvovaní pri podávaní Žiadosti. Ak je prikladaný pokladničný doklad o úhrade preventívnej prehliadky, z ktorého nie je zrejmé, že preventívnu prehliadku zaplatil poistenec, ktorý si podáva žiadosť, je potrebné doložiť aj lekársku správu alebo čestné vyhlásenie, že doklad patrí žiadateľovi.

Pri výkonoch záchovnej stomatológie - výkon výplní V01;V02;V03;V05;V06;V07;V41;V42 - je pre vznik nároku na poskytnutie Benefitu potrebné absolvovanie stomatologickej preventívnej prehliadky v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom vznikol nárok na Benefit.

Nárok na Benefit má len Poistenec, ktorý sa riadne stará o svoj chrup. Podmienky týkajúce sa oznamovacích povinností a pokrytia poistného musia zároveň spĺňať aj zákonní zástupcovia Dieťaťa poistení v Dôvere, ktorí uplatňujú poskytnutie Benefitu v jeho mene.

Zdravotné výkony, na ktoré sa vzťahuje Benefit

Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na nasledovné zdravotné výkony:

Benefit pre deti

1. Stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia:
   • Výkony záchovnej stomatológie: V01, V02, V03 (jednoplôšková, dvojplôšková a trojplôšková výplň zuba - biela výplň), V05, V06, V07 (len fotokompozit), V41 a V42 (endodontické ošetrenie jednokoreňového alebo viackoreňového trvalého zuba).
   • Výkony parodontológie: P01 a P02a (komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie), P06 (celkové vyartikulovanie chrupu), P08 a P09 (plastika frenúl, slizničných a väzivových pruhov), P23 (gingivektómia).
   • Príplatky k operáciám v ambulancii: P65a (príplatok k certifikovaným výkonom).
   • Výkony stomatologickej protetiky: F01 (komplexné stomatoprotetické vyšetrenie) na trvalé zuby a F63 (stiahnutie korunky) na trvalé zuby.
2. Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi:
   • Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom.
   • Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov.
   • Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny; poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
   • Odstránenie zubných povlakov.
3. Zdravotné výkony pečatenia zubov, ktoré nie sú hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi:
   • Pečatenie trvalých zubov, na ktorých ešte nie je plomba, maximálne do dovŕšenia 14. roku veku maloletého poistenca, pričom ide o zadné zuby, t. j. 14 - 17; 24; 27; 34 - 37; 44 - 47, v medicínsky odôvodnených prípadoch to môžu byť zuby 12; 22.

Benefit pre dospelých

1. Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi:
   • Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom.
   • Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov.
   • Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny.
   • Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
   • Odstránenie zubných povlakov.

Upozornenie pre Poistencov: Benefit sa nevzťahuje na protetické práce, čiastočné alebo úplné zubné náhrady, živicové korunky, výkony čeľustnej ortopédie, snímky (RTG, CD nosiče), anestéziu, extrakciu, chirurgické výkony, dočasné výplne, akútne ošetrenie, bielenie zubov.

Postup pri uplatnení Benefitu

1. Podanie Žiadosti: Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať Žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením dokladu. V prípade žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti Žiadosti a priložiť doklad najneskôr do 31.12. daného roka. V Žiadosti Poistenec identifikuje Poskytovateľa, u ktorého zdravotný výkon absolvoval alebo plánuje absolvovať. Žiadosť je platná do konca kalendárneho roka, v ktorom bola podaná.
2. Úhrada výkonov: Poistenec uhradí Poskytovateľovi úhradu/doplatok za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov.
3. Priloženie dokladu: Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu/sken dokladu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov (akceptované formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff). Doplní dátum vystavenia dokladu, sumu z dokladu a typ výkonu u Dieťaťa, ktorý absolvovalo (zubné ošetrenie a/alebo dentálna hygiena a/alebo pečatenie zubov). Všetky tieto náležitosti musí Poistenec zadať do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie najneskôr do 10 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia. Sken/fotokópia dokladu musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý Poistenec Poskytovateľovi zaplatil (napr. dentálna hygiena, pečatenie zubov a pod.). Dokladom môže byť pokladničný doklad alebo faktúra. Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie jeden doklad vždy iba jedenkrát.
4. Čestné vyhlásenie: Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k Žiadosti Čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia zubov, ktoré uviedol/la, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.
5. Ďalšia Žiadosť: Ďalšiu Žiadosť môže Poistenec podať až po doložení účtovných dokladov.
6. Poskytnutie Benefitu: Dôvera poskytne Poistencovi Benefit výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti, najneskôr do 90 dní od dňa splnenia všetkých stanovených podmienok.

tags: #kto #ma #narok #na #prispevok #11eir