Kyslíkový prístroj je kľúčová zdravotnícka pomôcka pre pacientov s respiračnými problémami. Jeho správne a včasné použitie môže výrazne zlepšiť kvalitu života a predĺžiť život pacientov. Avšak, nie každý pacient má nárok na kyslíkový prístroj hradený z verejného zdravotného poistenia. Existujú špecifické podmienky, ktoré je potrebné splniť, aby pacient mohol získať túto pomôcku.
Liečebný režim a jeho dôležitosť
Zákon o zdravotnej starostlivosti v podmienkach Slovenskej republiky (z. č. 576/2004 Z. z.) v § 2 ods. 11 definuje pojem liečebný režim ako súbor opatrení na zlepšenie alebo zachovanie zdravia, podporu liečby, ako napríklad životospráva a jej prípadná úprava. Liečebný režim navrhuje a stanoví ošetrujúci zdravotnícky pracovník.
Dodržiavanie liečebného režimu je právne relevantné. Predchádzajúci zákon č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti explicitne obsahoval ustanovenie, podľa ktorého je každá osoba povinná dodržiavať liečebný režim určený lekárom. Aj keď súčasný ZoZS explicitne neupravuje povinnosť dodržiavať liečebný režim, táto povinnosť existuje a možno ju odvodiť výkladom, hoci len pre niektoré skupiny osôb a iba v istých situáciách. Porušenie tejto povinnosti môže mať za následok spoluzavinenie poškodeného pri vzniku prípadnej škody na zdraví.
Dôsledky nedodržania liečebného režimu
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný oznamovať zdravotnej poisťovni každé poskytnutie zdravotnej starostlivosti osobe v dôsledku porušenia liečebného režimu. Pokiaľ bola zdravotná starostlivosť preukázateľne poskytnutá v dôsledku predchádzajúceho porušenia liečebného režimu pacientom, vzniká zdravotnej poisťovni voči poistencovi právo uplatniť nárok na úhradu nákladov za zdravotnú starostlivosť, vrátane nákladov na lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny.
Zamestnanci a Sociálna poisťovňa majú taktiež eminentný finančný záujem na dodržiavaní liečebného režimu. Povinnosť dodržiavať počas práceneschopnosti liečebný režim je jednou zo základných povinností zamestnanca. Nedodržanie liečebného režimu môže viesť k strate nároku na náhradu príjmu od zamestnávateľa a môže byť kvalifikované ako porušenie pracovnej disciplíny. Zákon o sociálnom poistení výslovne ukladá práceneschopnému poistencovi povinnosť dodržiavať liečebný režim a zdržiavať sa počas dočasnej pracovnej neschopnosti na uvedenej adrese. Za porušenie môže byť uložená pokuta a prerušenie vyplácania nemocenského až na 30 dní.
UPOZORNENIE: Falošní kontrolóri PN. Takto zistíte, či je kontrolór zo Sociálnej poisťovne
Kontrola dodržiavania liečebného režimu
Dodržiavanie tejto povinnosti pacienta sleduje posudkový lekár a určený zamestnanec Sociálnej poisťovne. Kontrola sa uskutočňuje v byte kontrolovaného s jeho súhlasom alebo na mieste, kde je predpoklad, že sa pacient zdržiava (§ 155 ods. 1 a ods. 4 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení). Pacient nie je povinný vpustiť kontrolu priamo do obydlia, ale je povinný umožniť výkon kontroly.
Ošetrujúci lekár dočasne práceneschopného poistenca informuje, v akom rozsahu môže vykonávať bežné denné aktivity. Stanovenie vychádzok je súčasťou liečebného režimu. Ak to povaha choroby umožňuje, vychádzky môže povoliť príslušný ošetrujúci lekár, pričom časovo vymedzí ich rozsah. V praxi sa stanovujú vychádzky najčastejšie v rozsahu štyroch hodín denne. Ak pacient nemá stanovené vychádzky a je osamelý, môže sa vzdialiť z domu a zakúpiť základné potraviny alebo lieky, pričom sa odporúča mať pokladničný blok ako dôkaz.
Kto má nárok na kyslíkový prístroj z liečebného poriadku?
Nárok na kyslíkový prístroj z liečebného poriadku majú pacienti, ktorí spĺňajú nasledovné podmienky:
- Diagnóza: Pacient musí mať diagnostikované ochorenie, ktoré spôsobuje chronickú respiračnú insuficienciu. Medzi tieto ochorenia patria napríklad chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), cystická fibróza, intersticiálne ochorenia pľúc a iné.
- Funkčné vyšetrenie pľúc: Pacient musí absolvovať funkčné vyšetrenie pľúc, ktoré potvrdí závažnosť respiračnej insuficiencie. Toto vyšetrenie zahŕňa napríklad spirometriu, bodypletysmografiu a vyšetrenie arteriálnych krvných plynov.
- Indikácia lekára: Kyslíkový prístroj musí indikovať lekár, ktorý má špecializáciu v pneumológii alebo internej medicíne. Lekár musí posúdiť zdravotný stav pacienta a zhodnotiť, či je použitie kyslíkového prístroja pre neho prínosné.
- Schválenie zdravotnou poisťovňou: Nárok na úhradu kyslíkového prístroja z verejného zdravotného poistenia musí schváliť zdravotná poisťovňa. Poisťovňa posúdi žiadosť pacienta a lekársky návrh a rozhodne, či je použitie kyslíkového prístroja medicínsky odôvodnené a spĺňa podmienky pre úhradu.
Pacienti po prekonaní ochorenia COVID-19, ktorí potrebovali kyslíkovú liečbu alebo umelú pľúcnu ventiláciu a sú prepúšťaní do domácej starostlivosti so saturáciou aspoň 94 percent, môžu mať indikovanú domácu kyslíkovú liečbu.
Postup pri získavaní kyslíkového prístroja
Ak pacient spĺňa vyššie uvedené podmienky, môže začať s procesom získavania kyslíkového prístroja. Tento proces zahŕňa nasledovné kroky:
- Návšteva lekára: Pacient navštívi svojho pneumológa alebo internistu, ktorý posúdi jeho zdravotný stav a zhodnotí, či je použitie kyslíkového prístroja pre neho prínosné.
- Funkčné vyšetrenie pľúc: Ak lekár indikuje použitie kyslíkového prístroja, pacient absolvuje funkčné vyšetrenie pľúc, ktoré potvrdí závažnosť respiračnej insuficiencie.
- Lekársky návrh: Lekár vyplní lekársky návrh na predpis kyslíkového prístroja, v ktorom uvedie diagnózu pacienta, výsledky funkčného vyšetrenia pľúc a zdôvodnenie potreby použitia kyslíkového prístroja.
- Žiadosť o schválenie: Pacient podá žiadosť o schválenie úhrady kyslíkového prístroja na svoju zdravotnú poisťovňu. K žiadosti priloží lekársky návrh a ďalšie potrebné dokumenty.
- Posúdenie žiadosti: Zdravotná poisťovňa posúdi žiadosť pacienta a lekársky návrh a rozhodne, či je použitie kyslíkového prístroja medicínsky odôvodnené a spĺňa podmienky pre úhradu.
- Schválenie/zamietnutie: Ak zdravotná poisťovňa žiadosť schváli, pacientovi bude kyslíkový prístroj predpísaný a hradený z verejného zdravotného poistenia. Ak zdravotná poisťovňa žiadosť zamietne, pacient má možnosť odvolať sa proti tomuto rozhodnutiu.
- Výber a prenájom/kúpa prístroja: Po schválení žiadosti si pacient vyberie kyslíkový prístroj od zazmluvneného dodávateľa zdravotnej poisťovne. Pacient má možnosť prístroj si prenajať alebo kúpiť. Zdravotná poisťovňa hradí prenájom alebo časť ceny prístroja.
Elektronicky podané návrhy spracovávajú zdravotné poisťovne do 5 dní. Odoslané návrhy a ich stav môžete sledovať v sekcii Návrhy, Zoznam podaných návrhov v elektronickej pobočke.
Elektronické podávanie návrhu na kyslíkový koncentrátor
Pre podanie elektronického návrhu v elektronickej pobočke je potrebné vybrať možnosť v ľavom menu, v sekcii Návrhy: Nový návrh a potom vybrať návrh: Ostatné.
Ak nie je vyplnený kód lekára, zadajte svoj kód (začína sa písmenom A, po ktorom nasleduje 8 čísel). Kliknete na Overiť a potom na Pokračovať. Následne vložíte rodné číslo poistenca a pokračujte. Zadajte kód pneumologickej diagnózy poistenca, napríklad J84.8, čo je diagnóza Iná choroba interstícia pľúc, pľúcna fibróza. Zvoľte produkt Prenájom kyslíkového koncentrátora - je potrebné vyplniť kód produktu X70130.
Ak ide o pacienta po ťažkom priebehu covidu-19, k produktu uveďte množstvo 183, čo znamená 183 dní a predstavuje dobu platnosti schválenia 6 mesiacov. Ak ide o inú indikáciu pre dlhodobú domácu oxygenoterapiu, k produktu uveďte množstvo 3652, čo predstavuje dobu platnosti 10 rokov. Kliknete na Pridať produkt. Ak návrh podávate za iného lekára, je potrebné vyplniť aj kód odporúčajúceho lekára a ambulancie.
V časti Doplňujúce informácie o návrhu sú položky so žltým podfarbením povinné. Na začiatok vyberte Poskytovateľa - jedného z našich zmluvných dodávateľov, ktorí zabezpečujú prístroj na prenájom. Sú to spoločnosti Aries 94 s.r.o. alebo Egamed s.r.o. Ak pacient absolvoval spirometriu, vyplňte položky VC, Parciálny tlak a FEV1. V opačnom prípade vyplňte tieto polia číslicou 1.
Dátum platnosti je dňom, kedy podávate elektronický návrh. „Dátum platnosti do" nie je potrebné editovať. Najdôležitejšie je vyplniť Dôvod žiadosti. Do prílohy vložíte elektronickú, teda naskenovanú, alebo inak elektronicky vytvorenú prílohu. Buď pneumologickú správu, ak ide o ambulantného pacienta, alebo prepúšťaciu správu v prípade hospitalizácie pacienta. Indikácia, ktorú sledujeme, je monitorovaná hypoxémia, vyšetrenie ABR, RTG alebo CT pred prepustením s popisom uvedené v lekárskej alebo prepúšťacej správe. Kliknite na „vybrať súbor", vyberiete súbor zo svojho počítača a kliknite na „pripojiť dokument". Ešte raz si skontrolujte návrh a vyplnené údaje. Nakoniec kliknite na modré tlačidlo „Odoslať návrh do ZP".
Dlhodobá domáca oxygenoterapia (DDOT)
Dlhodobá domáca oxygenoterapia (DDOT) je liečba, pri ktorej sa do vdychovaného vzduchu pridáva kyslík tak, aby koncentrácia kyslíka vo vdychovanej zmesi bola približne 30 percent. DDOT je indikovaná u chorých, u ktorých pretrváva chronická respiračná nedostatočnosť aj napriek optimálnej liečbe základného ochorenia. Najčastejšie sú pacientmi ľudia, ktorým bola indikovaná chronická obštrukčná choroba pľúc či iné pľúcne choroby, ale aj cystická fibróza.
Nárast dopytu a náklady na kyslíkové koncentrátory
Dopyt po kyslíkových koncentrátoroch výrazne vzrástol, najmä v súvislosti s pandémiou COVID-19. Avšak, existuje aj množstvo pacientov, ktorí ich potrebujú k životu nepretržite. Slovenské zdravotné poisťovne vynaložili na kyslíkové koncentrátory významné finančné prostriedky.
| Poisťovňa | Rok 2020 | Rok 2021 | Rok 2022 |
|---|---|---|---|
| VšZP (Poistenci) | 1 663 | 2 301 | 2 463 |
| VšZP (Náklady v eurách) | 784 000 | 896 000 | 990 000 |
| Union (Poistenci) | 113 | 177 | 206 |
| Dôvera (Schválené návrhy) | - | - | 573 |
Hovorkyňa zdravotnej poisťovne Union potvrdila takmer 100-percentný nárast dopytu po oxygenátoroch v porovnaní rokov 2019 s rokmi 2021 a 2022.
Prenosné kyslíkové koncentrátory
Pacienti, ktorí majú doma stacionárny oxygenátor, často požadujú aj mobilné zariadenie, aby mohli opustiť svoje bydlisko. Podmienkou na pridelenie prenosného kyslíkového koncentrátora z prostriedkov verejného zdravotného poistenia je hradený prenájom stacionárneho kyslíkového koncentrátora. Je to možné len v medicínsky opodstatnených prípadoch. Súkromné firmy a nemocnice taktiež ponúkajú prenájom mobilných koncentrátorov, avšak pacient si tento prenájom musí väčšinou financovať sám.
