Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), ako najväčšia zdravotná poisťovňa na Slovensku, oznámila a realizovala sériu významných zmien týkajúcich sa jednodňovej zdravotnej starostlivosti (JZS) s cieľom posilniť jej dostupnosť a kvalitu pre svojich poistencov. Tieto kroky sú reakciou na zistené systémové problémy v tomto segmente zdravotníctva a sú v súlade so Zákonom o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia č. 577/2004, Z. z.
Komplexná kontrola a odhalené nedostatky
V prvej fáze svojho kroku VšZP začiatkom roka vykonala rozsiahle kontroly pracovísk jednodňovej zdravotnej starostlivosti u takmer stovky zmluvných poskytovateľov. Celkovo išlo o previerku 172 pracovísk JZS u 97 zmluvných poskytovateľov. Výsledky kontrol odhalili viacero systémových problémov a závažných nedostatkov.
Medzi kľúčové zistenia patrili:
- Neprehľadné úväzky lekárov: Kontroly poukázali na neprehľadné úväzky lekárov, ktoré mali vplyv na hodnotiace parametre a cenotvorbu. Zistilo sa, že 10 percent pracovísk (17) a 15 percent poskytovateľov (14) zamestnáva výhradne lekárov zo štátnych nemocníc. V 26,5 percentách pracovísk (45) a 35 percent poskytovateľov (34) tvoria lekári zo štátnych nemocníc polovicu a viac personálu.
- Povinné poplatky: Až 25 percent pracovísk (42) a 30 percent poskytovateľov (29) vyžaduje od poistencov povinné poplatky, často s nejasným systémom možného zníženia alebo odpustenia. „Naším cieľom je, aby poistenci neboli zbytočne finančne zaťažovaní a mali jasné informácie o všetkých poplatkoch vopred," uviedla Denisa Slivková, členka predstavenstva VšZP.
- Nedostatočné personálne zabezpečenie: V oblasti personálneho zabezpečenia 10 poskytovateľov (na 18 pracoviskách) nezamestnáva ani jednu zdravotnú sestru s požadovaným vzdelaním a 23 poskytovateľov (na 32 pracoviskách) zamestnáva len jednu z dvoch povinných kvalifikovaných zdravotných sestier.
- Nesprávne nahlasovanie údajov: Zistilo sa aj nesprávne nahlasovanie údajov s vplyvom na financovanie.
- Nedostatočná informovanosť: Kontroly taktiež odhalili, že 10 percent poskytovateľov (10) nemá webové stránky a až 30 percent (30) nezverejňuje cenníky poplatkov online, čo znemožňuje pacientom praktickú orientáciu a jasný prehľad o doplatkoch.
Minister zdravotníctva Kamil Šaško (Hlas-SD) podporil iniciatívu VšZP kontrolovať plnenie zmluvných a legislatívnych podmienok. „Cieľom nášho rezortu je zabezpečiť, aby každé euro v zdravotníctve bolo využité efektívne a v prospech pacienta. Kontrolná činnosť zdravotných poisťovní je kľúčovým nástrojom, ako to dosiahnuť. Výsledky kontrol VšZP poukazujú na potrebu systémových zmien, ktoré zabezpečia nielen transparentnosť, ale aj spravodlivosť v úhradových mechanizmoch.“
Reakcia VšZP a nové opatrenia
Na základe zistených skutočností VšZP prijala viaceré opatrenia. Vzhľadom na to, že zmluvy s poskytovateľmi JZS končia 31. decembra, VšZP oznámila, že od 1. novembra poskytne všetkým svojim zmluvným poskytovateľom jednodňovej zdravotnej starostlivosti úhrady bez finančných obmedzení, a to až do konca roka. Týmto krokom chce VšZP posilniť dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre svojich poistencov.
Poisťovňa zároveň zdôrazňuje, že výsledky zistení budú mať priamy vplyv na nastavenie budúcich zmluvných vzťahov, vrátane výšky limitov a siete zmluvných pracovísk. „VšZP bude v prípade nezrovnalostí v nahlásených údajoch o úväzkoch lekárov, ktoré mali vplyv na hodnotiace parametre a cenotvorbu, využívať svoje právo prepočtu úhrad v zmysle kontrolných zistení."
Dopad na poistencov a nárast odliečených pacientov
VšZP priznala, že počas zavádzania kontrolných mechanizmov a optimalizácie siete poskytovateľov mohli niektorí poistenci pociťovať dočasné nepohodlie. Preto VšZP prerušením spolupráce s vybranými poskytovateľmi jednodňovej zdravotnej starostlivosti, ktorí nedodržiavali stanovené pravidlá a štandardy kvality, reagovala na situáciu, ktorá bola „na úkor poistencov".
Podľa VšZP tieto kroky viedli k preukázateľnému nárastu počtu odliečených pacientov a skráteniu čakacích dôb. Poisťovňa počas celého procesu aktívne komunikovala s poistencami prostredníctvom pobočiek, kontaktného centra a digitálnych kanálov s cieľom minimalizovať akékoľvek nepríjemnosti a zabezpečiť plynulý prechod na nový systém.
Napriek nepredĺženiu zmluvných vzťahov s poskytovateľmi, ktorí nedosahovali požadované štandardy, VšZP eviduje za rok 2024 nárast počtu odliečených poistencov v zariadeniach jednodňovej zdravotnej starostlivosti o takmer 2 900. Stúpajúci trend pokračuje aj podľa dát za prvý polrok 2025.
Zhoršenie dostupnosti jednodňovej starostlivosti?
Slovenská asociácia jednodňovej chirurgie (SAJCH) upozornila, že dostupnosť jednodňovej zdravotnej starostlivosti na Slovensku sa za posledný rok zhoršila, predovšetkým pre poistencov štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne, ktorá odzmluvnila viacerých poskytovateľov jednodňovej zdravotnej starostlivosti. „Jediným dôvodom zhoršenia dostupnosti a poklesov výkonov jednodňovej zdravotnej starostlivosti je odzmluvnenie značnej časti poskytovateľov VšZP a zavedenie finančných limitov,“ skonštatovala predsedníčka SAJCH Eva Vidová.
SAJCH vyzýva VšZP, aby prehodnotila svoje rozhodnutie odzmluvniť viacerých poskytovateľov jednodňovej zdravotnej starostlivosti a súčasne aby zrušila alebo dostatočne navýšila limity u poskytovateľov, u ktorých eviduje dlhé čakacie lehoty na operácie a tiež aj značný objem nadlimitných výkonov.
VšZP je otvorená ďalším rokovaniam s poskytovateľmi starostlivosti, ktorí spĺňajú stanovené štandardy, s dôrazom na efektivitu rozdeľovania zdrojov a bezpečnosť poistenca. Pri uzatváraní zmlúv dbá na transparentnosť a efektivitu. „Zdravotná poisťovňa tým priamo chráni svojich poistencov. Jednak pred neoprávnenými poplatkami, ktoré poskytovatelia žiadali, a, čo je dôležitejšie, v mnohých prípadoch pred zdravotnou starostlivosťou s nedostatočným štandardom,“ ozrejmila hovorkyňa VšZP Danka Capáková.
Rozsah zdravotnej starostlivosti hradenej VšZP
V zmysle Zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia č. 577/2004, Z. z. VšZP hradí všetky druhy zdravotnej starostlivosti:
- ústavnú zdravotnú starostlivosť,
- primárnu ambulantnú starostlivosť vrátane stomatológie,
- preventívne prehliadky a lekársku službu prvej pomoci,
- odbornú starostlivosť so všetkými náročnými vyšetreniami,
- dopravnú zdravotnú a leteckú záchrannú službu,
- kúpeľnú liečbu na predvolanie pre deti a dospelých,
- špecializovanú liečbu v zahraničí, ak takú neposkytujú slovenské zdravotnícke zariadenia.
Všeobecná zdravotná poisťovňa uhrádza svojim poistencom aj liečbu mimoriadne nákladných ochorení, v odôvodnených prípadoch uhrádza aj unikátne zdravotné výkony alebo iné nákladné operácie. Na liečbu mimoriadne nákladných ochorení a na unikátne zdravotné výkony a operácie, ktoré sú finančne, medicínsky i organizačne náročné, no pre poistencov nevyhnutné, vynakladá VšZP nemalé finančné prostriedky.
VšZP ako jediná poisťovňa plošne nakupuje strategické liečivá, napríklad koagulačné faktory pre hemofilikov, lieky na sclerosu multiplex, oftalmologiká a zabezpečuje tak bezpečnú a kontinuálnu starostlivosť o svojich poistencov. Nad rámec zákonných povinností VšZP uvádza, že v roku 2024 investovala o približne 220 miliónov eur viac, než vyžaduje zákon, s cieľom zabezpečiť dostupnú a kvalitnú zdravotnú starostlivosť. „Prioritou u nás sú poistenci, nie hromadenie zdrojov," uviedla Denisa Slivková.
Platby v zdravotníctve podľa zákona č. 577/2004 Z. z.
Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa neplatí. Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život. Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže taký zdravotný stav osoby vážne ohroziť jej zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny jej správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.
Prípady úhrad a doplatkov
- Zubný lekár: Zo zdravotného poistenia sa hradí len ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak má poistenec záujem o zdravotnú starostlivosť s využitím nadštandardných materiálov, dopláca rozdiel v cene medzi štandardným a nadštandardným materiálom. Cenu nadštandardného materiálu si určí každá zubná ambulancia sama.
- Ambulantná pohotovostná služba a zubno-lekárska pohotovostná služba (účinné od 1.11.2017): Poistenec platí 2 eurá. Ak ho lekár následne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok mu v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby účtovať nebudú. Poplatok 2 eurá sa tiež neplatí, ak bol poistenec odoslaný k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby bezprostredne po návšteve ambulantnej pohotovostnej služby.
- Prírodné liečebné kúpele: Zdravotná poisťovňa hradí zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom v plnom rozsahu. Poistenec uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. V kúpeľoch sa poplatok platí za každý deň bez ohľadu na dĺžku pobytu, prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň. Poplatok je 5 eur za deň, ak nastúpite kúpeľnú liečbu mimo sezóny (október - marec) a ubytujete sa v tzv. štandardnom ubytovaní (minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby). Liečba v kúpeľoch zvyčajne bezprostredne nasleduje po pobyte poistenca v nemocnici a týka sa najmä stavov po úraze alebo operácii, alebo chronicky chorých poistencov idúcich do kúpeľov na preliečenie.
- Vstupná prehliadka: Náklady za vstupnú prehliadku poistenca (t. j. za založenie zdravotnej karty) u všeobecného lekára pre deti a dorast, všeobecného lekára pre dospelých, gynekológa, stomatológa, ak má zmluvu so zdravotnou poisťovňou, uhrádza zdravotná poisťovňa. Lekár nemá právo požadovať za tento výkon úhradu od poistenca.
tags: #jednodnova #zdravotna #starostlivost #vszp