Detská mozgová obrna (DMO), odborne nazývaná aj cerebrálna paréza (CP), je chronické neurologické ochorenie, ktoré postihuje predovšetkým pohybový aparát. Vzniká v dôsledku poškodenia mozgu počas jeho vývoja, či už v prenatálnom období, počas pôrodu alebo v ranom detstve. Najčastejšie ide o spastickú poruchu nervovej a svalovej sústavy. DMO je vývojová porucha a hlavná príčina invalidity u malých detí. Vyskytuje sa približne u 3 z 1 000 živonarodených detí, pričom výskyt sa môže líšiť v závislosti od geografického rozpoloženia.
Príčiny a vznik DMO
Príčiny, kedy sa mozgovým bunkám nedostane dostatočné množstvo kyslíka, sú rôznorodé. Môžu zahŕňať krvácanie matky počas tehotenstva, vážne úrazy v gravidite, infekcie, komplikácie s pupočnou šnúrou, komplikované alebo zle vedené pôrody, ako aj úrazy hlavy v ranom veku detstva. Najčastejšie k poškodeniu dochádza v priebehu pôrodu. Môžeme ich rozdeliť podľa štádia, v ktorom vznikli: perinatálne (počas tehotenstva), neonatálne (počas pôrodu) a postnatálne (v prvých mesiacoch života dieťaťa). DMO sa môže vyvinúť aj pri nedonosení plodu alebo pri prenášaní. K vzniku môže prispieť aj nedostatočná výživa, poruchy krvného obehu, ale aj infekcie dieťaťa do veku asi 6 mesiacov.
Aj keď laik môže niekedy nazvať mozgovú obrnu chorobou, tento termín je lekársky nesprávny. Ide o diagnózu a poškodenie, ktoré sa veľmi výrazne podieľa na vzniku kombinovaných postihnutí. Niekedy z rôznych príčin môže dôjsť ešte počas tehotenstva alebo aj krátko po narodení dieťaťa k poškodeniu nezrelého mozgu. Dieťatko nemôže chodiť napriek tomu, že sa narodilo so zdravými kĺbmi a svalmi. Jeho mozog však nedokáže správne riadiť pohyby tela.
Prejavy a formy DMO
Najvýraznejším prejavom DMO je ochrnutie. Rozsah poškodenia mozgových buniek a pohybových centier závisí od dĺžky nedokysličenia. DMO je nevyliečiteľné, jeho typickým znakom je rôzne ťažké obmedzenie hybnosti. Nejde však o dedičnú chorobu. DMO sa prejavuje zmenou svalového napätia. Niektoré deti s mozgovou obrnou majú abnormálne svalové napätie už ako novorodenci - hypotóniu (zníženie svalového napätia - prílišné uvoľnenie). Naopak, hypertónia je nárast svalového napätia - dieťa je neohybné, tuhšie. V niektorých prípadoch hypotónia prejde po prvých mesiacoch života do hypertónia.
Detskú mozgovú obrnu delíme na 3 základné formy:
- Spastická (70% DMO): Je charakterizovaná trvalo zvýšeným svalovým napätím, ktoré obmedzuje až znemožňuje pohyb v postihnutých oblastiach. Spasticita tiež spôsobuje kĺbovú stuhnutosť. Typický obraz je nasledovný - nohy v bedrách sú pokrčené, do uhla a vytočené dovnútra. Lakeť, zápästie a koleno majú tendenciu stuhnutých flexií. Predlaktie je zohnuté a palec vytočený dovnútra. Členok a chodidlo sú v tzv. špičkovom postavení (pes equinovarus).
- Nespastická (20% DMO): Sem patria dyskinetické a cerebelárne formy.
- Zmiešaná (5-10% DMO): Sú spojením dvoch iných foriem DMO, napríklad spastická forma s pridruženou dyskinetickou symptomatológiou.
V rámci spastických foriem rozlišujeme:
- Hemiparéza: Jednostranná porucha hybnosti. Najčastejšie máva spastickú formu.
- Diparéza: Najčastejšia forma DMO. Častejšie postihnutie oboch dolných končatín, zvýšený svalový tonus, predsunuté držanie tela. Ak je možná chôdza, má patologický vzorec takzvanej nožničkovej chôdze.
- Ataktická diparéza: Pri ktorej zo začiatku prevláda hypotónia a postupom času prechádza do spasticity. Objavuje sa tremor (tras) a ataxia (porucha koordinácie pohybov).
- Triparéza: Výrazné motorické postihnutie. Postihnuté bývajú 3 končatiny.
- Kvadruparéza: Postihuje všetky štyri končatiny. Okrem problémov s hybnosťou končatín dochádza aj k poruchám pohybov tváre, úst a jazykových svalov. Je to najťažšia forma DMO.
Nespastické formy zahŕňajú:
- Dyskinetická: Prejavuje sa patologicky rýchlym a neovládateľným striedaním napätia a uvoľnenia svalstva v postihnutých oblastiach. Typickými príznakmi sú atetóza (prudké nepotlačiteľné vlnité pohyby) a chorea (drobné mimovoľné neovládateľné trasľavé pohyby). Deti mávajú veľké problémy s prehĺtaním a rečou.
- Cerebelárna: Ide o poškodenie mozočku (5-10% pacientov). Pri tejto forme je poškodené vnímanie rovnováhy a citlivosti, čo spôsobuje poruchu koordinácie pohybov. Chôdza je nestabilná a chodidlá sú kladené ďaleko od seba - tzv. opilecká chôdza.
Hypotonická forma DMO, ktorá sa prejavuje znížením svalového napätia na trupe a končatinách, je typická v kojeneckom veku a neskôr prechádza do niektorých zo spastických alebo najčastejšie do dyskinetických foriem.
Pridružené problémy a DMO
K DMO sa môžu pridružovať mentálna retardácia alebo autizmus. Mozgová obrna má teda vplyv aj na ostatné oblasti ako reč, vnímanie a emocionalita. V oblasti zmyslového vnímania sa tieto zmeny prejavujú aj v prípade, že dieťa nemá zmyslové postihnutie. Problémy sa prejavujú v oblasti koncentrácie, deti sú ľahko unaviteľné. Zapamätajú si útržkovito a náhodne. Vývin reči môže byť oneskorený alebo nevyvinutý. Typická je dyzartria - porucha reči sprevádzaná narušeným dýchaním, tvorbou a moduláciou hlasu a rezonanciou.
U 35-55% detí sprevádza DMO epilepsia. DMO nevzniká z epilepsie, ale dôsledkom poškodenia mozgu je mozog náchylný na vznik epilepsie. Zvyšuje sa pravdepodobnosť abnormálnej aktivity neurónov, čo vyústi do vzniku záchvatu. Deti s hemiplégiou alebo kvadruplégiou sú najviac náchylné k vzniku epilepsie.
Rodičia si obvykle čoskoro po narodení dieťatka všimnú, že sa začne oneskorovať jeho psychomotorický vývin: napríklad sa dieťa nezačne otáčať na bruško v období, keď by sa už malo, nedvíha a neudrží hlavičku, neposadí sa v období, keď je to u detí bežné, nezačne chodiť. Často ani reč nenastupuje vtedy, keď má, oneskoruje sa, dieťa neudrží zatvorenú pusu a dlho sa sliní, môže škúliť, oneskorene sleduje predmety zrakom, niekedy sú prítomné aj menšie alebo väčšie epileptické záchvaty, neskôr sa môže prejaviť aj mentálne postihnutie, čo však nie je pravidlom.
Liečba a rehabilitácia
Plný klinický obraz DMO sa vyvinie až po niekoľkých mesiacoch. Po narodení je náročné stanoviť diagnózu. Je nevyhnutné dynamicky sledovať vývoj dieťaťa. DMO je neprogresívne ochorenie, ale nie nemenné postihnutie vyvíjajúceho sa mozgu s poškodením viacerých oblastí. Prevencia voči DMO nie je možná. Dôležitá je včasná identifikácia a včasne začatá terapia - najmä rehabilitácia, ktorá má dôležitý a rozhodujúci význam. Včasná rehabilitácia, najmä do 1 roka, dokáže zlepšiť kvalitu života s DMO aj ich rodiny. Celkový vývin pohybových schopností je pomalší ako u zdravého dieťaťa.
Základom terapie je ucelená a pravidelná terapia určená rehabilitačným lekárom. Rozhodujúci význam v liečbe má ucelená a pravidelná rehabilitácia. Včasné rehabilitácie, najmä do 1 roka, dokážu zlepšiť kvalitu života detí s DMO aj ich rodiny. Dieťa sa bude musieť podrobiť rehabilitačnému cvičeniu, ktoré sa musí vykonávať pravidelne a dôsledne podľa inštrukcií rehabilitačného lekára. Pri diagnóze DMO je fyzioterapia neoddeliteľnou súčasťou každodenného života. Často je používaná ešte pred stanovením diagnózy, ak sú zaznamenané určité náznaky nesprávneho vývoja dieťaťa. Začať s pravidelným cvičením je nutné čo najskôr. U bábätiek, ktoré nedokážu podať odpoveď pri cvičení a previesť pohyb samostatne, sú používané prvky Vojtovej metódy. Vojtova metóda funguje na základe vyvolania pohybu cez reflexnú odpoveď. Pohyb dieťa vykoná, pretože sú iritované presne stanovené miesta na tele. U malých detí ešte nie je plne vyvinutý mozog a je možné využiť takzvanú plasticitu mozgu, pri ktorej môžu iné mozgové bunky prebrať funkciu poškodených mozgových buniek. Aj toto je jeden z dôvodov, prečo je potrebné začať s cvičením čo najskôr.
Ďalšou často používanou metódou je Bobathova metóda, ktorá spočíva v správnom držaní dieťaťa, aby nedochádzalo k podporovaniu patologických zmien, ale naopak k ich útlmu. Vychádza z presne určených polôh, v ktorých sa s dieťaťom cvičí. Všeobecne hlavným princípom každého cvičenia s dieťaťom je normalizovať rozsah pohybu vo všetkých kĺboch, natiahnutie skrátených svalov, posilnenie oslabených a snažiť sa prinavrátiť čo najfyziologickejšie postavenie tela. Najzákladnejšou motorickou schopnosťou je držanie hlavy, ak to dieťa nedokáže, zameriavame sa na cvičenia, ktoré podporujú udržanie hlavy. Ak dieťa nie je schopné pretáčať sa z bruška na chrbát, nacvičuje sa otáčanie. Ak nie je schopné samostatného sedenia - nacvičujeme sed, potom štvornožkovanie, státie a chôdzu. Tento vzorec má byť zachovaný, nemôžeme chcieť od dieťaťa, ktoré neudrží hlavičku, aby samostatne sedelo.
Pacienti s DMO často podstupujú chirurgickú liečbu za účelom uvoľnenia stuhnutého a nefunkčného svalstva a šliach, operáciu poškodených kĺbov alebo operáciu skoliózy.
Špecifiká vo vzdelávaní
Dieťa s DMO sa môže vzdelávať v špeciálnej škole pre deti a žiakov s telesným postihnutím, v špeciálnej triede pre žiakov s telesným postihnutím, zriadenej v bežnej škole, alebo v každej bežnej škole formou školskej integrácie. Pri vzdelávaní dieťa s touto diagnózou je dôležitá najmä prognóza jeho zdravotného stavu. V pedagogickej praxi sa vychádza najmä z toho, či je dieťa chodiace alebo nechodiace a z toho, či žiak s týmto postihnutím dokáže pri vyučovaní udržať polohu tela v sede a v stoji, vykonávať lokomočné pohyby a vykonávať manipulačné pohyby.
Žiak s touto diagnózou môže mať do svojho vzdelávania zaradené aj špecifické predmety ako Rozvíjanie komunikačných schopností a grafomotorických zručností a Rozvíjanie pohybových zručností. Zdravotná TV môže byť zaradená v oblasti špecifickej pedagogickej podpory na nižšom stupni stredného vzdelávania.
Problémy s invalidným dôchodkom
Príbeh rodiny Gancarčíkovej z Popradu ilustruje vážne problémy, na ktoré môžu naraziť ľudia s DMO pri žiadosti o invalidný dôchodok. Ich synovi Jankovi (25), ktorý trpí ťažkou formou mozgovej obrny, bol zamietnutý invalidný dôchodok s odôvodnením, že nemá nič odpracované. Poisťovňa požadovala, aby si spätne doplatil dávky za posledné 2 roky, lebo mu nemajú z čoho vyplácať invalidný dôchodok. Hovorca Sociálnej poisťovne však dodal, že pri invalidite z mladosti netreba žiadne obdobie dôchodkového poistenia, a teda Jankova rodina môže podať odvolanie a po doložení lekárskych správ spred 18. roku života mu dôchodok bude zrejme automaticky schválený.
Podľa poisťovne, aby bol postihnutému človeku poskytnutý invalidný dôchodok, musí splniť dve podmienky: jeho zdravotný stav mu nedovoľuje pracovať naplno a musí mať odpracovaný určitý počet rokov. Janko, ktorý trpí mozgovou obrnou od mala, tieto podmienky nesplnil. Jeho matka sa pýta, kde sa mal zamestnať s jeho diagnózou a z čoho má žiť.
Celkový vývin pohybových schopností dieťaťa je pomalší ako u zdravého dieťaťa. Aj keď laik môže niekedy nazvať mozgovú obrnu chorobou, tento termín je lekársky nesprávny. Liečby DMO sú vždy vysoko individualizované, aby vyhovovali potrebám pacienta.