Hmotnoprávny nárok zdravotnej poisťovne voči osobám zodpovedajúcim za škodu

Hmotnoprávny nárok zdravotnej poisťovne voči osobám zodpovedajúcim za škodu predstavuje komplexnú právnu problematiku, ktorá sa dotýka viacerých aspektov slovenského právneho poriadku. Tento článok sa zameriava na analýzu podmienok vzniku a uplatnenia tohto nároku v kontexte slovenskej legislatívy, pričom vychádza z konkrétnych prípadov a súdnej praxe.

Regresný nárok poisťovne a jeho podstata

Predmetom konania je tzv. regresné právo, ktorým je právo zdravotnej poisťovne uplatniť si buď voči svojmu poistencovi nárok na úhradu za poskytnutú starostlivosť, ak sa mu poskytla v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo užitia alkoholu alebo inej návykovej látky, alebo uplatniť tento nárok voči tretej osobe, ak k úrazu alebo inému poškodeniu zdravia, ktoré nastalo u poistenca poisťovne, došlo zavineným protiprávnym konaním tretích osôb.

Ide teda o hmotnoprávny nárok zdravotnej poisťovne voči osobám zodpovedajúcim za škodu, pričom zdravotná poisťovňa túto škodu uhradila z iného právneho dôvodu spôsobom upraveným v osobitnom zákone (zákon č. 577/2004 Z.z.). Preto sa nejedná o právo na náhradu škody v zmysle ustanovenia § 420 Občianskeho zákonníka. Právo postihu (tzv. regresné právo), ktorým je v danom prípade právo zdravotnej poisťovne uplatniť si voči tretej osobe nárok na úhradu nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, je hmotnoprávnym nárokom zdravotnej poisťovne (uznesenie Najvyššieho súdu SR z 30. 6. 2011, sp. zn. 5 Cdo 19/2011).

Pasívna legitimácia žalovaných v tomto konaní je daná zákonom, a to ustanovením § 42 ods. 4 písm. a) zákona č. 577/2004 Z. z., z ktorého vyplýva, že povinnosť zaplatiť úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť zdravotnou poisťovňou vzniká priamo tej osobe, ktorá spôsobila zavineným protiprávnym konaním vznik úrazu, alebo iného poškodenia zdravia.

Zodpovednosť v prípade poškodenia zdravia a majetku

Ak máte uzatvorené povinné zmluvné poistenie (PZP), poisťovňa za vás uhradí škodu, ktorú pri jazde motorovým vozidlom spôsobíte niekomu inému - či už na zdraví alebo majetku. Poistenie vás tak chráni pred finančnými dôsledkami takýchto udalostí.

Existujú však situácie, kedy poisťovňa môže od vás žiadať späť peniaze, ktoré vyplatila poškodenému ako náhradu škody. Takýto nárok si poisťovňa môže uplatniť, ak ste porušili zákonom stanovené povinnosti. Výška náhrady, ktorú poisťovňa môže žiadať, závisí od typu porušenia povinností. V niektorých prípadoch môže ísť o 100 %, v iných len 50 % alebo menej, ak ste chybu napravili v krátkom čase. Poisťovňa môže uplatniť svoje právo vymáhať náhradu poistného plnenia, teda postihu voči vinníkovi, v prípadoch uvedených v zákone o povinnom zmluvnom poistení zodpovednosti za škodu spôsobenú prevádzkou motorového vozidla (PZP), ktorý bol novelizovaný v auguste tohto roka (2024). Právo na náhradu vyplateného poistného plnenia sa označuje aj ako regres poisťovne voči vinníkovi.

Situácie, pri ktorých poistenému hrozí regres poisťovne

Pozrime sa na situácie, pri ktorých poistenému hrozí, že uhradenú škodu bude musieť zaplatiť z vlastného vrecka:

• Úmyselné spôsobenie škody: Ak sa preukáže, že ste škodu spôsobili úmyselne, poisťovňa má právo od vás požadovať náhradu celej vyplatenej sumy.
• Vedenie vozidla pod vplyvom alkoholu alebo drog a tiež požitie alkoholu po nehode: Ak spôsobíte nehodu pod vplyvom alkoholu alebo iných návykových látok, poisťovňa od vás môže žiadať až 100 % vyplatenej sumy, a to bez ohľadu na výšku hladiny alkoholu v krvi. Rovnaký postih hrozí, ak sa po nehode odmietnete podrobiť skúške na prítomnosť návykovej látky, laicky povedané, ak po nehode odmietnete „fúkať“ alebo ak požijete alkohol po nehode, a vedome tak sťažíte zisťovanie prítomnosti alkoholu pred jazdou.
• Vedenie vozidla bez vodičského oprávnenia alebo počas zákazu vedenia vozidla: V prípade jazdy bez vodičského oprávnenia alebo v čase zákazu vedenia motorových vozidiel si poisťovňa môže u vinníka uplatniť právo na vrátenie poistného plnenia do výšky 100 %.
• Vedenie motorového vozidla bez súhlasu držiteľa/majiteľa: Ak ste viedli motorové vozidlo bez vedomia alebo proti vôli jeho držiteľa/majiteľa, poisťovňa môže podľa zákona požadovať náhradu až 100 % z vyplatenej sumy.
• Zverenie vozidla nespôsobilej osobe: Za vedomé zverenie motorového vozidla osobe, ktorá nespĺňa podmienky na vedenie vozidla, je poisťovňa podľa zákona oprávnená požadovať náhradu až 100 % sumy za uhradenú škodu.
• Použitie technicky nespôsobilého alebo neschváleného vozidla: Ak spôsobíte škodu motorovým vozidlom, ktoré je technicky nespôsobilé alebo nebolo schválené na prevádzku v cestnej premávke a tento stav bol príčinou spôsobenej škody, poisťovňa môže žiadať náhradu až 100 % z vyplatenej škody.
• Nezotrvanie na mieste nehody, manipulácia s vozidlami: Ak nezotrváte na mieste dopravnej nehody a odídete bez toho, aby ste splnili zákonom stanovené povinnosti (napr. privolanie pomoci, podanie informácií), poisťovňa môže od vás požadovať až 100 % vyplatenej sumy. Aj premiestnenie vozidiel po nehode - ak je takéto konanie na ujmu vyšetrenia dopravnej nehody - je považované za porušenie povinnosti, ktoré môže viesť k žiadosti poisťovne na vrátenie už vyplateného poistného plnenia poškodeným. Ak sa však preukážu dôvody hodné osobitného zreteľa, pre ktoré boli tieto povinnosti porušené (napr. zabránenie ďalším škodám, neodkladné ošetrenie, hospitalizácia po nehode - vlastná alebo blízkej osoby - účastníka nehody), poisťovateľ môže požadovať náhradu len do výšky 50 % vyplatenej škody.
• Nedodržanie povinností po nehode: Ak po nehode neohlásite dopravnú nehodu v stanovenej lehote alebo nepodáte potrebné informácie pre vyšetrenie udalosti, poisťovňa môže žiadať späť časť alebo až 50 % vyplatenej sumy, v závislosti od závažnosti porušenia. Aj tu platí, že nárok poisťovne sa znižuje na 50 %, ak pre oneskorené splnenie povinností existujú dôvody hodné osobitného zreteľa (za ktoré sa môže považovať napr. liečenie po nehode). Nárok poisťovne sa znižuje na 30 %, ak pre oneskorené nahlásenie existovali dôvody hodné osobitného zreteľa a zároveň toto omeškanie trvalo menej ako 15 dní.

Lehoty na oznámenie poisťovni

Lehoty na oznámenie poisťovni, že ste spôsobili nehodu, sú:

• do 15 dní, ak vznikla na Slovensku,
• do 30 dní, ak vznikla mimo územia Slovenskej republiky.

Aj keď si riadne platíte povinné zmluvné poistenie (PZP), neznamená to náhradu všetkého a za každých okolností. Ak porušíte zákonné povinnosti, poisťovňa má právo od vás požadovať úhradu sumy, ktorú za vás vyplatila ako poistné plnenie/náhradu škôd. To môže v určitých prípadoch znamenať, že budete musieť zaplatiť až 100 % škody, ktorú ste spôsobili.

Prípadové štúdie a súdna prax

Zavinené protiprávne konanie je v prejednávanom prípade dané porušením ustanovenia § 28 ods. 1 písm. a) Zákona o rodine (súčasťou rodičovských práv a povinností sú najmä sústavná a dôsledná starostlivosť o výchovu, zdravie, výživu a všestranný vývin maloletého dieťaťa), v spojení s § 422 ods. 1 a 2 Občianskeho zákonníka (Maloletý alebo ten, kto je postihnutý duševnou poruchou, zodpovedá za škodu ním spôsobenú, ak je schopný ovládnuť svoje konanie a posúdiť jeho následky; spoločne a nerozdielne s ním zodpovedá, kto je povinný vykonávať nad ním dohľad. Ak ten, kto spôsobí škodu, pre maloletosť alebo pre duševnú poruchu nie je schopný ovládnuť svoje konanie alebo posúdiť jeho následky, zodpovedá za škodu ten, kto je povinný vykonávať nad ním dohľad. Kto je povinný vykonávať dohľad, zbaví sa zodpovednosti, ak preukáže, že náležitý dohľad nezanedbal). Odvolací súd sa v tejto súvislosti stotožnil s právnym názorom súdu prvej inštancie, že náležitý dohľad bol zanedbaný. V danom prípade malo škodu spôsobiť maloleté dieťa žalovaných. Podľa § 422 ods. 1 a 2 Občianskeho zákonníka maloletý alebo ten, kto je postihnutý duševnou poruchou, zodpovedá za škodu ním spôsobenú, ak je schopný ovládnuť svoje konanie a posúdiť jeho následky, spoločne a nerozdielne s ním zodpovedá, kto je povinný vykonávať nad ním dohľad. Ak ten, kto spôsobí škodu, pre maloletosť alebo pre duševnú poruchu nie je schopný ovládnuť svoje konanie alebo posúdiť jeho následky, zodpovedá za škodu ten, kto je povinný vykonávať nad ním dohľad. Kto je povinný vykonávať dohľad, zbaví sa zodpovednosti, ak preukáže, že náležitý dohľad nezanedbal. Keďže dieťa žalovaných bolo v čase vzniku škody predškolského veku (1 rok a 11 mesiacov) a deti v tomto veku nie sú schopné ovládnuť svoje konanie a posúdiť jeho následky, prichádzala do úvahy zodpovednosť toho, kto je povinný vykonávať dohľad nad deťmi.

Ten, kto zanedbal dohľad nad maloletým, zodpovedá za škodu, ktorú spôsobil maloletý len vtedy, keď zavinil zanedbanie náležitého dohľadu. Občiansky zákonník nevymedzuje, čo treba považovať za náležitý dohľad. Túto otázku treba posúdiť podľa povahy veci a okolností jednotlivého prípadu. Pod náležitým dohľadom však nemožno rozumieť taký dohľad, ktorý by bol za normálnych okolností vykonávaný neustále, nepretržite a bezprostredne (na každom kroku), lebo v takom prípade by bola zákonom predpokladaná možnosť zbavenia sa zodpovednosti podľa § 422 ods. 2 v podstate vylúčená. (Rozhodnutie Nejvyššího soudu ze 17.12.1968, 3 Cz 57/68.). Rodič podľa súdnej praxe nezanedbá náležitý dohľad, pokiaľ nedohliada na dieťa „na každom kroku“ a zároveň z doterajšieho správania dieťaťa a výsledkov výchovy nevyplýva, že by existovali okolnosti odôvodňujúce vyššiu mieru východného usmernenia.

Z dokazovania na súde prvej inštancie bolo preukázané, že v predmetný deň dcéra žalovaných maloletá D. G. (1 rok a 11 mesiacov) užila neznámy počet tabletiek Lexaurinu a Ibalginu dňa 25. januára 2014. Lieky maloletá našla v izbe rodinného domu žalovaných, ktoré boli podľa vyjadrenia žalovaných v taške v neuzamknutej komode, do ktorej izby vošla maloletá bez dozoru dospelých osôb, resp. osôb, ktoré by boli schopné zabezpečiť nad maloletou náležitý dohľad. Užitím liekov došlo nesporne k poškodeniu zdravia maloletej a v dôsledku toho bola maloletá hospitalizovaná v nemocnici.

Žalovaná 1) sa v čase, keď maloletá užila lieky, nachádzala v dome a varila. Staršie deti sa hrali, maloletá D. sa hrala s vysávačom a stará mama spala. Žalovaný 2) doma nebol, odišiel na tréning. Odvolací súd mal za preukázané, že v čase, keď prišlo k poškodeniu zdravia maloletej, náležitý dohľad nad ani nie dvojročnou maloletou D. zabezpečený nebol. Žalovaná 1) varila obed, pričom sama mala na starosti okrem maloletej D. ďalšie 2 maloleté deti (8 a 5 ročné), ktoré sa hrali v inej izbe na poschodí a na ktorých dohľad bola taktiež povinná, stará mama maloletej, ktorá sa nachádzala v dome, spala a žalovaný 2) išiel v tomto čase športovať, teda celý dohľad zanechal na pleciach žalovanej 1).

Odvolací súd poukázal najmä na to, že maloletá D. bola v predmetný čas ponechaná sa sama hrať s vysávačom, pričom jej samostatný pohyb nebol nijako obmedzený, zatiaľ čo žalovaná 1) varila obed a mala na starosti ďalšie dve deti, teda je zrejmé, že žalovaná 1) objektívne nebola schopná za daných podmienok vykonávať nad maloletou náležitý dohľad. Zvlášť, ak ako sama žalovaná 1) uviedla na pojednávaní, pokiaľ maloletá D. bola „vždy živšie dieťa, ktoré vždy niečo vymýšľalo“ a už v minulosti bolo dva razy lekársky ošetrované v dôsledku úrazu (2013 - spadnutie z chodítka, vyrazené dva zuby, opätovne v roku 2013 - obarenie čajom na pravom ramene). Pričom ako už súd prvej inštancie správne uviedol, „doba, po ktorú sa maloletá hrala s vysávačom bez dozoru a následne vstúpila do inej izby, v ktorej sa nachádzali lieky, musela byť dostatočne dlhá k tomu, aby sa dieťa premiestnilo do inej izby, našlo a užilo lieky, hoci podľa tvrdenia žalovanej 1), si maloletá dvere otvorila prvýkrát.“.

Pokiaľ žalovaní v odvolaní rozporovali, že súd prvej inštancie nevykonal dokazovanie, o tom, aké lieky svedkyňa G. užíva a v akých množstvách, odvolací súd uviedol, že daná vec je v konaní bezpredmetná, nakoľko bolo preukázané, že maloletá lieky, ktoré do domu vniesla svedkyňa, požila a v ich dôsledku sa maloletej zhoršilo zdravie a bolo potrebné ju lekársky ošetriť. O trovách odvolacieho konania rozhodol súd podľa § 396 ods. 1 CSP v spojení s § 255 ods. 5.

Právo na náhradu škody na zdraví

V centre mesta do seba na križovatke narazia dve vozidlá. Vodič, ktorý nehodu nezavinil, si pri nehode poškodil krčnú chrbticu. Okrem poškodených vozidiel tak prišlo aj k ujme na zdraví. Aj náhrada škody na zdraví je súčasťou povinného zmluvného poistenia (PZP). Poisťovňa vinníka tak zaplatí poškodenému za opravu auta, ale preplatí aj náklady na jeho liečbu. Okrem toho má nárok aj na náhradu za výpadok príjmu či za trvalé následky úrazu. „Poškodený má nárok na náhradu vynaložených nákladov na liečbu, dorovnanie straty príjmu ako aj na preplatenie bolestného, odškodnenie trvalých následkov a odškodnenie sťaženia spoločenského uplatnenia.“

Zdravotné poškodenie určuje lekár, ktorý vystaví znalecký posudok a úraz oboduje. Vynaložené náklady musia byť v priamej súvislosti s daným úrazom. Bolestné aj sťaženie spoločenského uplatnenia počíta lekár alebo posudkový lekár ako počet bodov podľa ohodnotenia vyhlášky ministerstva zdravotníctva. Hodnota bodu je vo výške dvoch percent z priemernej mesačnej mzdy na Slovensku. Čím vyššie je bodové ohodnotenie, tým vyššia je náhrada škody na zdraví. Poistná suma pre škody na zdraví a spôsobenú smrť pri dopravnej nehode je pri PZP stanovená maximálne na úrovni 5,24 milióna eur.

Keď niekto po dopravnej nehode nemôže dlhšie pracovať, prichádza o časť svojho bežného mesačného príjmu. Od Sociálnej poisťovne totiž dostáva v podobe nemocenského menej peňazí, než aký je jeho zárobok. M. Wagnerová vysvetľuje, že poisťovňa preplatí z PZP rozdiel medzi pravidelným príjmom a nemocenským, ktoré v tom čase poškodený poberal. Okrem toho vzniká nárok aj na preplatenie napríklad úrazovej dávky či dôchodku, ktoré musel poberať kvôli nehode. „Náhrada straty na zárobku počas pracovnej neschopnosti poškodeného sa uhrádza peňažným dôchodkom vo výške rozdielu medzi priemerným zárobkom poškodeného, ktorý dosahoval pred vznikom škody, a náhradou, ktorá bola poškodenému vyplatená v dôsledku škody na zdraví, ktorá vznikla pri dopravnej nehode.“

Liečenie a pobyt v nemocnici

Kompenzovať výpadok príjmu poškodeného pomôže aj životné poistenie. Súčasťou poistky je aj samotné liečenie či pobyt v nemocnici. V podmienkach poistenia sa hovorí o úhrade preukázaných a vyplatených nákladov zdravotnej starostlivosti. Musí ísť ale o účelné náklady priamo spojené s liečením a ich existenciu je potrebné preukázať. Pobyt v nemocnici je spravidla zadarmo, ľudia si môžu priplácať napríklad za nadštandardnú izbu. Tieto náklady poisťovňa nemusí vždy preplatiť. „Pri nadštandardnej izbe je dôležité objektívne navodenie priaznivejšieho psychického rozpoloženia, než by tomu bolo na spoločnej izbe,“ tvrdí M. Poisťovňa Wüstenrot hovorí, že nadštandardnú izbu prepláca vo výnimočných prípadoch, ak bol poškodený z kapacitných dôvodov či vyťaženosti lôžok v bežných izbách hospitalizovaný v nadštandardnej izbe. Podľa Allianz - Slovenskej poisťovne, Generali či Unionu zase nadštandardná izba v nemocnici vôbec nespadá do tohto krytia.

Keď bol úraz vážnejší a spôsobil aj trvalé následky, poistka kryje aj sťaženie spoločenského uplatnenia. Zdravotné poškodenie určuje lekár, ktorý vystaví znalecký posudok a úraz oboduje. Na základe bodov poisťovňa preplatí odškodné. V prípade, že sa niekto stane invalidným, sa opäť vypláca dorovnanie príjmu. „Ak Sociálna poisťovňa uzná poškodeného následkom dopravnej nehody invalidným, z povinného poistenia mu bude hradený rozdiel medzi priemerným príjmom, ktorý dosahoval pred vznikom škody a príjmom z invalidného dôchodku. Z poistenia PZP sú hradené aj dôchodkové dávky, dávky výsluhového zabezpečenia a dôchodky starobného dôchodkového sporenia. Tieto dôchodkové dávky vypláca poškodenému Sociálna poisťovňa, ktorej ich však refunduje komerčná poisťovňa z poistenia PZP,“ vraví K.

Pripoistenia k PZP pre vinníka nehody

Vinník nehody, ktorý nemá havarijné poistenie, si musí náklady na liečbu či opravu auta platiť sám. Takmer všetky poisťovne na trhu ponúkajú špeciálne pripoistenia k PZP, ktoré pomôžu vinníkovi takúto situáciu zvládnuť. Ide o pripoistenie sedadiel a úrazu vodiča či prepravovaných osôb. Úraz vodiča alebo všetkých prepravovaných osôb si možno pripoistiť pre prípad smrti alebo trvalého telesného poškodenia. Niektoré poisťovne poskytujú v rámci tohto pripoistenia krytie len vodičovi, iné kryjú všetky prepravované osoby vrátane vodiča. Na rozdiel od úrazového poistenia pri rizikovom životnom poistení má krytie úrazu v rámci povinnej poistky nižšiu poistnú sumu.

Napríklad poisťovňa Union má vo svojom portfóliu možnosť pripoistenie vodiča alebo aj celej posádky pre prípad úrazu. Okrem úrazu si klient môže pripoistiť aj čelné sklo, stret so zverou či batožinu. Generali v rámci povinného poistenia umožňuje uzavrieť poistenie s krytím úrazu dopravovaných osôb. Wüstenrot ponúka pripoistenie úrazu v aute, pri ktorom má v prípade nehody vodič a iné osoby, ktoré v čase nehody v poistenom vozidle prepravoval, nárok na poistné plnenie v prípade smrti spôsobenú úrazom a trvalých následkov úrazu. V Allianzi má motorista v rámci PZP automaticky kryté aj základné úrazové poistenie, ktoré kryje úraz vodiča a prepravovaných osôb, ak sú účastníkmi dopravnej nehody do limitu krytia uvedeného v poistnej zmluve.

Riešenie sporných situácií

V prípade, ak vám hrozí súd, odporúčam bezodkladne kontaktovať advokáta, ktorý sa špecializuje na poistné právo a regresné nároky, aby preskúmal všetky dokumenty a zastupoval vás v konaní. Riziká: Ak by ste neplatili a poisťovňa podá žalobu, môže dôjsť k exekúcii. Ak však preukážete, že nárok už bol uhradený alebo že nemáte povinnosť platiť, môžete sa brániť. Alternatívou je pokus o dohodu s poisťovňou alebo Sociálnou poisťovňou, prípadne podanie námietky voči vymáhaniu.

Praktický postup v sporných prípadoch:

1. Zistite presne, kto a na základe čoho od vás vymáha peniaze.
2. Písomne žiadajte vysvetlenie a všetky relevantné dokumenty.
3. Kontaktujte advokáta na preskúmanie veci.
4. Vo veci môžete kontaktovať aj advokátsku kanceláriu.

Odporúčam vo veci podať odvolanie, keďže ako uvádzate v otázke, nik vás a ani otca dieťaťa neinformoval o tom, že poskytnutá zdravotná starostlivosť bude vami hradená, čo zdravotníckemu zariadeniu muselo byť od začiatku jasné. Otázkou je tiež, či po celý čas bola hospitalizácia nutná resp. nevyhnutná, ako aj to, aká zdravotná starostlivosť bola poskytnutá. Pokiaľ ide o samotnú výšku požadovanej regresnej náhrady, tu odporúčame, ak by nebolo vyhovené odvolaniu podľa vyššie uvedenj časti našej odpovede, poukázať na nález Ústavného súdu SR sp.zn. IV. ÚS 571/2014, z ktorého vyplýva, že z dôvodov hodných osobitného zreteľa súd náhradu škody primerane zníži. Vezme pritom zreteľ najmä na to, ako ku škode došlo, ako aj na osobné a majetkové pomery fyzickej osoby, ktorá ju spôsobila; prihliadne pritom aj na pomery fyzickej osoby, ktorá bola poškodená.

tags: #hmotnopravny #narok #zdravotnej #poistovne #voci #osobam