Ošetrovateľská starostlivosť o onkologického pacienta: Komplexný prístup k liečbe a zmierňovaniu komplikácií

Liečba onkologických ochorení, hoci často úspešná, prináša so sebou množstvo negatívnych dopadov. Tieto nežiaduce účinky sa môžu prejaviť včas alebo neskôr a postihujú rôzne orgány a systémy.

Medzi najvýznamnejšie patria vedľajšie účinky chemoterapie a rádioterapie. Obávanou komplikáciou je postihnutie ústnej dutiny, ktoré zahŕňa zápal ústnej sliznice, defekty v oblasti jazyka a pier, poruchy vnímania chuti a zníženie salivácie. Tieto komplikácie významne znižujú kvalitu života pacientov, preto je nevyhnutná včasná diagnostika, liečba a tímová starostlivosť.

Cieľom tohto článku je prezentovať osobitosti ošetrovateľskej a tímovej starostlivosti o ústnu dutinu onkologického pacienta po onkostatickej liečbe a poukázať na význam interdisciplinárnej starostlivosti.

Liečba onkologických ochorení a jej špecifiká

Liečenie v onkológii sa zásadne líši od liečby v iných odboroch predovšetkým tým, že znamená podstatne väčšiu záťaž pre pacienta. Vplyvom liečby je dočasne alebo niekedy aj trvalo zhoršovaná kvalita života pacienta. Tento fakt, zhoršenia kvality života, je treba mať na pamäti pri plánovaní liečby.

Protinádorová liečba môže zahŕňať liečbu operačnú, radiačnú, medikamentóznu (chemoterapia, hormonálna a biologická liečba), podpornú a v niektorých prípadoch i paliatívnu. Pri chemoterapii a rádioterapii, resp. pri ich kombinovaní sa klinicky manifestuje najviac nežiaducich účinkov. Nežiaduce účinky môžu byť lokálne alebo systémové a často odznievajú v priebehu niekoľkých týždňov a mesiacov po skončení liečby. U pacientov s nepriaznivou prognózou pretrvávajú do konca ich života.

Chemoterapia je ucelenou súčasťou onkologickej liečby, často je to najčastejšia a najúčinnejšia forma chemoterapie. Podáva sa po lokoregionálnej liečbe alebo rádioterapii. Konkomitantná chemoterapia znamená súbežné podávanie rádioterapie a systémovej protinádorovej liečby. Adjuvantná chemoterapia sa podáva do 4 týždňov od operácie zhubného nádoru, znižuje riziko vzniku rezistencie na cytostatiká. Neoadjuvantná chemoterapia sa podáva pred operáciou s cieľom zmenšiť nádor a zlepšiť výsledok operácie.

Podávanie cytostatík je cyklické, prerušované, čo je nevyhnutné pre obnovu imunitných mechanizmov. Príliš skoré podanie v nasledujúcom cykle môže ťažko poškodiť zotavujúce sa zdravé bunky. Neskoršie podanie však umožní nežiadúcu replikáciu nádoru. Dôležitá je správna koncentrácia cytostatík v cieľovom tkanive pre dosiahnutie ich účinku. Medzi obávané všeobecné nežiadúce účinky cytostatík patria alergické reakcie, nauzea, vracanie, nechutenstvo, myelosupresia, alopécia a ďalšie.

Poškodenie sliznice ústnej dutiny ako častá komplikácia

Jedným z najčastejšie sa vyskytujúcich komplikácií je poškodenie sliznice ústnej dutiny. Ústna dutina je ohrozená nielen rádioterapiou (predovšetkým pri ožarovaní v oblasti hlavy a krku) a chemoterapiou, ale prejavujú sa v nej aj následky neutropénie a celkového oslabenia organizmu. Pacienti s onkologickým ochorením sú vysoko ohrození infekčnými komplikáciami z dôvodu oslabenej obranyschopnosti. Základnou príčinou je vlastná malignita, malnutrícia, nedostatok salivácie, ale aj chemoterapia, kortikoterapia a imunosupresívna liečba.

Infekciu v ústnej dutine môžu spôsobiť kvasinky, plesne, vírusy, viridujúce streptokoky, koaguláza-negatívne stafylokoky, anaerobné baktérie. Zdravotnícki pracovníci musia venovať pozornosť všetkým prejavom dentálnej infekcie, pretože nemusí ísť len o narušenie tkaniva a sliznice, s obmedzením funkcie, ale môže dôjsť k rozvoju septikémie.

Cytostatiká spôsobujú bolestivé začervenanie až ulcerácie sliznice. Častým problémom býva toxická mukozitída ústnej dutiny. Mukozitída sa vyskytuje pri intenzívnej chemoterapii a je definovaná ako zápalové a/alebo vredové lézie postihujúce ústnu dutinu. Takto narušená slizničná bariéra umožňuje prienik patogénnym mikroorganizmom a tým zvyšuje riziko vzniku infekcie. Ďalej dochádza k zníženiu produkcii slín, k poruche vnímania chutí, dyskomfortu, bolesti, čo má za následok poruchu perorálneho príjmu potravy. Dĺžka trvania mukozitídy je priamo úmerná stupňu deplécie kmeňových buniek sliznice. Mukozitída sa môže hojiť od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov, tento proces hojenia závisí na rýchlosti zotavovania kmeňových buniek sliznice. Poškodenie slizníc sa môže prejavovať začervenaním a po vyšších dávkach exudatívnym zápalom-mukozitídou, až tvorbou pablán.

Postradiačná mukozitída

Postradiačná mukozitída sa najčastejšie diagnostikuje pri rádioterapii nádorov hlavy a krku. Objavuje sa až u troch štvrtín pacientov, niekedy sa blíži aj k 100 % (u pacientov liečených vysokou dávkou rádioterapie). Následkom závažnej mukozitídy sa u pacientov objavuje bolesť v ústach, dysfágia, strata hmotnosti a nutnosť zabezpečenia enterálnej výživy pomocou sondy. V terapii sa podávajú lokálne antiflogistiká, analgetiká a zinok.

Závažnosť rozvoja postradiačnej mukozitídy hodnotíme Stupnicou hodnotenia orálnej mukozitídy podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO). Incidencia závažnej mukozitídy pri rádioterapii je 85%.

Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy podľa SZO

Používa sa i Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy podľa spoločnej terminológie miery nežiaducich účinkov CTCAE.

Posúdenie pacienta

Nevyhnutnou súčasťou komplexnej starostlivosti je posúdenie pacienta. Pri posudzovaní je dôležité odobranie anamnézy, fyzikálne vyšetrenie, pravidelné monitorovanie fyziologických funkcii, sledovanie laboratórnych parametrov a hodnotenie prítomných symptómov.

Na hodnotenie orálnych komplikácií používame Stupnicu hodnotenia orálnej mukozitídy podľa SZO, Stupnicu hodnotenia komplikácií v dutine ústnej a MDU podľa NCI CTC kritérií (hodnotí sa orálna mukozitída - klinicky, funkčne, krvácanie z ústnej dutiny, suchosť v ústach, dysfágia), OAG.

Pre hodnotenie bolesti sa využíva Vizuálna analógová škála (VAS), Brief Pain Inventory a Numerical Rating Scale (NRS) (European Oral Care in Cancer Group, 2017). Stav výživy sa hodnotí pomocou Body Mass Index (BMI), Malnutrition Universal screening tool (MUST), Mininutritional assessment (MNA), Subjective global assessment (SGA) a iné. Hodnotia sa potencionálne problémy vo fyzickej, psychickej, funkčnej oblasti u pacientov s nádorovým ochorením (PNAT).

Dôležitý je aj screening porúch nálady, úzkosti, depresie a vyrovnávanie sa s ochorením podľa Kübler-Rossovej. Celkovú kvalitu života pacientov hodnotíme prostredníctvom dotazníka EORTCQOL-C30.

Ošetrovateľské intervencie

Ošetrovateľské intervencie sú zamerané na prevenciu a liečbu mukozitídy, xerostómie, nechutenstva, malnutrície, bolesti, sťaženého prehĺtania a zníženej obranyschopnosti organizmu. Sestra by mala poznať a vedieť ovládať zásady účinného a cieleného pozorovania pacientky.

• Pravidelné sledovanie ústnej dutiny: Kontrolovať prítomnosť bolestivých defektov, lézií a krvácania. Informovať lekára o ústupe zmeny sliznice ústnej dutiny.
• Výživa a hydratácia: Kontrolovať schopnosť pacienta prijímať výživu, tekutiny a lieky per os. Pravidelne kontrolovať hmotnosť pacienta. Zabezpečiť optimálny príjem výživy a tekutín. Podávať stravu podľa potreby pacienta, resp. upraviť stravu na mäkkú, kašovitú. Nepodávať nevhodné jedlá a tekutiny (príliš horúce, kyslé, korenené…).
• Hygiena ústnej dutiny: Dbať na hygienu ústnej dutiny. Realizovať podľa ordinácie lekára lokálne ošetrenie ústnej dutiny (napr. Borax glycerínom a Gelclairom). Počas hojenia poškodenej sliznice neodporúčať nosenie zubnej náhrady.
• Manažment bolesti: Zmierňovať bolesť, pravidelne monitorovať bolesť, účinky analgetík. Poučiť pacienta o možných nežiaducich účinkoch opioidov. Podávať lieky podľa ordinácie lekára - per os, parenterálne.
• Prevencia infekcií: Odobrať výter z ústnej dutiny pri podozrení na soor. Monitorovať telesnú teplotu.
• Psychosociálna podpora: Poskytovať psychickú podporu pacientke, pretože onkologické pacientky sú často vystrašené a boja sa neznámeho. Spolupracovať s rodinou pacienta.
• Edukácia: Edukovať pacienta o starostlivosti o DÚ, stravovacom režime v domácom prostredí a ďalších možnostiach liečby.
• Dokumentácia: Dokumentovať aktuálny stav ústnej dutiny, ako aj všetky zrealizované intervencie.

Sestra tiež podáva naordinovanú chemoterapiu, ako aj antiemetiká podľa ordinácie lekára a zabezpečuje naplánované vyšetrenia. Je dôležité, aby lekár pacientku vyšetrí a naordinuje jej príslušnú liečbu, keď pacientka udáva problémy, ako zvládla chemoterapiu. V prípade potreby sa zabezpečujú aj konziliárne vyšetrenia u iných odborných lekárov.

Prevencia a bezpečnosť pri aplikácii chemoterapie

Pri príprave a aplikácii chemoterapie je dôležité minimalizovať riziká pre zdravotnícky personál a pacientov. Štúdia L. Gubelt porovnávala konvenčné infúzne zariadenia s uzatvoreným systémom (Cyto-Set®) a potvrdila, že uzatvorené systémy znižujú riziko expozície cytostatikám a zabezpečujú efektívnejšiu aplikáciu.

Systém ONCOSAFETY REMOTE CONTROL® od S. Callado Fortes a kol. zdôrazňuje význam bezpečnosti pacienta a sledovateľnosti liečby. Sestra by mala poznať a v správnych súvislostiach ich prejavy nežiadúcich, toxických účinkov cytostatík. Medzi najdôležitejšie bezpečnostné opatrenia pri podávaní cytostatík patrí zabránenie paravenóznemu úniku, ktorý sa prejaví bolesťou a začervenaním v mieste vpichu.

Ak cytostatikum unikne do tkaniva, je potrebné ihneď zastaviť infúziu, pokúsiť sa o aspiráciu čo najväčšieho množstva uniknutej látky, aplikovať lokálne anestetiká a lokálne aplikovať Hydrocortizon masť.

Nutričná podpora onkologických pacientov

Nutričný stav onkologických pacientov je často ohrozený v dôsledku samotného ochorenia aj vedľajších účinkov liečby. Lidia Santarpia, Franco Contaldo a Fabrizio Pasanisi zdôrazňujú význam nutričného screeningu a včasnej liečby malnutrície u týchto pacientov.

Joan Trabal a kol. poukazujú na potenciálny prínos nutričných doplnkov obohatených o EPA (kyselina eikosapentaénová) na zlepšenie tolerancie chemoterapie u pacientov bez zjavnej malnutrície. Sestra by mala pacientke poskytnúť dostatočné informácie o tom, aký pozitívny vplyv má nutričná podpora na jeho zdravie.

Prípadové štúdie z Kliniky radiačnej a klinickej onkológie ÚVN Ružomberok

V empirickej časti príspevku prezentujeme výsledky kvalitatívnej štúdie, ktorá bola realizovaná na Klinike radiačnej a klinickej onkológie (KRaKO) Ústrednej vojenskej nemocnice - Fakultnej nemocnice v Ružomberku (UVN FN). Štúdiám predchádzala analýza zdravotných záznamov zameraná na výskyt nežiaducich reakcií po chemo a rádioterapii a najčastejšie ošetrovateľské intervencie.

Ciele štúdie

• Prezentovať osobitosti ošetrovateľskej a tímovej starostlivosti o ústnu dutinu pacienta pri onkostatickej liečbe.
• Poukázať na význam interdisciplinárnej starostlivosti pri liečbe onkologicky chorých.
• Porovnať starostlivosť o ústnu dutinu pacienta pri chemoterapii a rádioterapii.

Metodológia

Hlavnou metódou bola prípadová štúdia. Doplňujúcimi metódami boli neštruktúrovaný a pološtruktúrovaný rozhovor, pozorovanie, analýza dokumentu, hodnotiace škály (VAS, Kritériá hodnotenia ťažkostí MDU podľa WHO, Kritériá hodnotení komplikácií v ústnej dutine a MDÚ podľa NCI CTC kritérií).

Objektom výskumu boli onkologickí pacienti liečení v Ústrednej vojenskej nemocnici Ružomberok. Prvý pacient absolvoval chemoterapiu a druhý rádioterapiu, v kombinácii s chemoterapiou. Výber pacientov bol zámerný.

Prípadová štúdia 1: Pacient po chemoterapii

49-ročný pacient s karcinómom hypofaryngolaryngu lateris dextri, so suspektnými metastázami do krčných lymfatických uzlín vpravo, mal zavedenú Perkutánnu endoskopickú gastrostómiu (PEG) a tracheostómiu. Bol prijatý na Kliniku radiačnej a klinickej onkológie k aplikácii onkostatickej liečby / indukčná chemoterapia. Subjektívne pacient udával telesnú teplotu v norme, škriabanie za tracheostómiou pri prechode potravy, aj bez nej. PEG bol funkčný, zjedol aj tuhú stravu so zapíjaním, úbytok hmotnosti za posledné obdobie (3 mesiace) 5 kg.

V prvý deň hospitalizácie bola pacientovi zavedená intravenózna kanyla, podaná premedikácia a zahájená aplikácia naordinovanej chemoterapie. Vzhľadom k riziku komplikácií sme u pacienta zaviedli denné kontrolovanie ústnej dutiny sestrou s využitím Stupnice orálnej mukozitídy. Druhý až piaty deň bol bez komplikácií, prijímal kombinovanú stravu per os a do PEGu.

Na šiesty deň sa pacient cítil slabý, udával bolesti brucha, mal hnačkovitú stolicu. Objektívne pri fyzikálnom vyšetrení bol afebrilný, kardiopulmonárne kompenzovaný. Pri posúdení ústnej dutiny (DÚ) bola diagnostikovaná mukozitída 2. stupňa, stredne silná bolesť - VAS 6. Hodnotenie podľa CTCAE - ložiskové ulcerácie, stredné ťažkosti, vyžadujúce si úpravu stravy. Siedmy deň pacientovi stúpla telesná teplota na 38 °C. Pri fyzikálnom vyšetrení DÚ bola na jazyku výrazná hyperémia. Subjektívne pacient udával bolesť, pálenie, štípanie, najmä jazyka. Strava bola podávaná výlučne cez PEG.

Ošetrovateľské intervencie sme zamerali na sledovanie zdravotného stavu pacienta, lokálne sledovanie DÚ, meranie fyziologických funkcií, aplikáciu celkovej a lokálnej liečby. Na základe indikácie lekára sestra podala systémovú antibiotickú liečbu. Ústna dutina bola lokálne ošetrená Borax glycerínom a Gelclairom 3x denne. Ôsmy deň bola laboratórne potvrdená neutropénia. Odporúčané boli výplachy a popíjanie čaju z Repíka lekárskeho. Psychicky sa zmenila nálada pacienta, pociťoval úzkosť, bol depresívny.

Deviaty až desiaty deň pacient udával zmiernenie ťažkostí. Pri vyšetrení DÚ mukozitída 2. stupňa (bolesť a začervenanie). Pokračovali sme v celkovej a lokálnej liečbe. Pri prepustení pacienta sa fyzické i psychické ťažkosti minimalizovali. Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy bola na stupni 1, VAS 4. Pacient bol zmierený s aktuálnym stavom, vyjadroval ochotu spolupracovať pri ďalšej liečbe. Bol edukovaný o starostlivosti o DÚ, stravovacom režime v domácom prostredí a ďalších možnostiach liečby.

Prípadová štúdia 2: Pacient po rádioterapii a chemoterapii

50-ročný pacient s diagnózou karcinóm tonsillae lateris a metastázami do krčných lymfatických uzlín vpravo po chirurgickej liečbe - resekcii tonsily. So zavedenou nazogastrickou sondou (NG). Pacient bol plánovane prijatý na KRaKO k zahájeniu konkomitantnej postoperačnej rádioterapie (RT) a chemoterapie (CHT).

Subjektívne bol bez kardiovaskulárnych a gastrointestinálnych ťažkostí. V prvý deň hospitalizácie pacient udával miernu bolesť v operačnej rane a tŕpnutie pravej časti tváre.

Komplikácie chemoterapie a ošetrovateľská starostlivosť

Chemoterapia pôsobí systémovo a jej podanie vždy nesie riziko vzniku toxického, nežiadúceho účinku cytostatík na rôzne orgánové systémy. Je úlohou sestry, aby vedela včas rozpoznať tieto nežiadúce účinky a podávala dostatočne informácie o nich.

Nevoľnosť, vracanie a nechutenstvo

Jedným z najčastejších a najobávanejších nežiaducich účinkov je syndróm, ktorý sa prejavuje nauzeou, vracaním a nechutenstvom. Sestra v tomto prípade zabezpečuje antiemetický účinok a ordináciu antiemetík, sleduje príjem a výdaj tekutín a zabezpečuje dostatočné množstvo tekutín.

Myelosupresia

Klesanie počtu krvných elementov, leukopénia, nastáva okolo 7. dňa po ukončení chemoterapie a behom niekoľkých dní sa upraví. Stredne ťažká leukopénia nevyžaduje žiadnu liečbu ani hospitalizáciu. Pri ťažkej leukopénii je však pacient ohrozený infekciami a je potrebné podávanie antibiotík. Trombocytopénia sa vyskytuje spolu s leukopéniou. Pokles počtu trombocytov sa najčastejšie prejavuje krvácavými stavmi - kožné, slizničné krvácania, krv v moči alebo stolici. Anémia môže byť spôsobená útlmom kostnej drene alebo hemolýzou. Medzi prejavy anémie patrí malátnosť, únava, podráždenosť, dušnosť.

Všetky tieto zmeny je potrebné hlásiť ošetrujúcemu lekárovi. Starostlivosť sestry zahŕňa pravidelné sledovanie krvného obrazu, monitorovanie príznakov krvácania a infekcie.

Alopécia

Alopécia (vypadávanie vlasov) býva zvyčajne spojená s leukopéniou. V tomto prípade je dôležitá psychická podpora pacientky, predpis parochne. Sestra má pozitívny vplyv na prežívanie aj tejto uvedenej zmeny v ich telesnom obraze. Je dôležité, aby lekár a sestra dostatočne venovali pozornosť telesnému obrazu pacientky.

Iné orgánové toxicity

Medzi ďalšie nežiaduce účinky patrí kardiotoxicita (poškodenie srdcového tkaniva) - pred každým cyklom chemoterapie je potrebné vykonať nový EKG záznam. Pneumotoxicita môže zahŕňať akútnu toxicitu, liekovú pneumonitídu, neskorú pľúcnu fibrózu. Neurotoxicita sa prejavuje periférnymi neuropatiami, zmenami v CNS, stratou sluchu (počutie), hučaním v ušiach. Dermatotoxicita môže zahŕňať hyperpigmentáciu, teleangiektázie, fotosenzitivitu, hyperkeratózu. Nefrotoxicita a hepatotoxicita sú poškodenia obličiek a pečene.

Všetky tieto potenciálne komplikácie vyžadujú neustále sledovanie pacienta a úzku spoluprácu s lekárom, aby sa predišlo aj nežiadúcim psychickým účinkom. Pacientka sa musí zúčastňovať pravidelných dispenzárnych kontrol. Ošetrovateľský tím by mal tiež zohľadniť jej telesné a duševné schopnosti.

tags: #fikovany #pacient #starostlivost