Zdravotná starostlivosť je komplexná téma, ktorá sa stáva ešte zložitejšou, keď sa dotýka cezhraničného aspektu alebo nečakaných udalostí. Či už ide o bežnú návštevu lekára v zahraničí alebo akútne ošetrenie, je dôležité poznať svoje práva a povinnosti, ako aj procesy preplácania nákladov. Tento článok poskytuje podrobný prehľad o fakturácii a preplácaní nákladov za zdravotnú starostlivosť, so zameraním na situácie na Slovensku a v zahraničí.
Definícia potrebnej a neodkladnej zdravotnej starostlivosti
Počas návštevy alebo pobytu v zahraničí sa môže stať, že potrebujete náhle navštíviť lekára alebo absolvovať akútne ošetrenie. Je dôležité rozlišovať medzi potrebnou a neodkladnou zdravotnou starostlivosťou. Potrebná zdravotná starostlivosť je taká, ktorú vyžaduje zdravotný stav osoby v prípade náhlej zmeny zdravotného stavu alebo nečakaného úrazu, ktoré si vyžaduje akútne ošetrenie alebo nevyhnutné vyšetrenie v inom členskom štáte Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska. Nárok na preplatenie nákladov za potrebnú zdravotnú starostlivosť máte podľa § 9b ods. 8 zákona č. 580/2004 Z.z.
Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú zo základných životných funkcií.
Cestovné poistenie a preukázanie nároku v zahraničí
Pred cestou do cudziny myslite na to, že v každej krajine členských štátov sú z verejného zdravotného poistenia hradené iné úkony. Preto sa odporúča uzavrieť komerčné cestovné poistenie. Taktiež je dôležité mať pri sebe príslušný nárokový doklad. Ak sa ako poistenec VšZP pri ošetrení v štáte EÚ preukážete u lekára dokladom, ktorým Vám VšZP potvrdila nárok na zdravotnú starostlivosť v systéme verejného zdravotného poistenia, ako je Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP), náhradný certifikát k EPZP, E 112SK, E 123SK, resp. prenosné dokumenty S2, S3, DA1, náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť vyfakturuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zmluvnej zdravotnej poisťovni v členskom štáte, v ktorom k čerpaniu zdravotnej starostlivosti došlo. Napriek tomu sa môže stať, že bude od Vás požadovaná platba v hotovosti, najmä pri ambulantnom ošetrení, ak nepredložíte platný nárokový doklad alebo navštívite poskytovateľa, ktorý nie je v sieti verejného zdravotníctva.
Preplácanie nákladov za zdravotnú starostlivosť v zahraničí
V prípade, že ste za poskytnutú potrebnú a neodkladnú zdravotnú starostlivosť zaplatili v členských štátoch, je potrebné vypísať Žiadosť o preplatenie nákladov ZS poskytnutej v inom ČŠ EÚ. Na príslušnej pobočke VšZP vyplníte tlačivo "Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku" (RTF, 298,61 kB) zaplatených priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Ak túto možnosť nevyužijete, môžete o preplatenie nákladov požiadať neskôr. Žiadosť začneme spracovávať až po jej doručení aj s originálnymi dokladmi na našu centrálu. Vaša žiadosť bude vybavená maximálne do 6 mesiacov od doručenia.
Ak ste boli ošetrený v štátoch EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete sa rozhodnúť, ako chcete mať náklady preplatené. Spoluúčasť však preplatená nebude. Pokiaľ na tlačive žiadosti uvediete, že máte záujem o preplatenie nákladov vo výške, ako hradí inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte, VšZP žiada prostredníctvom elektronickej výmeny informácií príslušnú inštitúciu o vyčíslenie sumy, ktorú Vám VšZP môže preplatiť za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. V krajinách, u ktorých nie je možná elektronická výmena informácií, sa naďalej posiela Vaša žiadosť aj s prílohami pomocou formulára E126SK prostredníctvom styčných orgánov pre vecné dávky v oboch štátoch. Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č 580/2004 Z.z., ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z.
Cezhraničná zdravotná starostlivosť s predchádzajúcim súhlasom
Cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu príslušnej zdravotnej poisťovne (VšZP) je definovaná vo vyhláške Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. Podľa § 9d ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z.
Ošetrenie mimo EÚ
Ak ste boli ošetrený v cudzine mimo EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete požiadať o preplatenie nákladov za podmienky, že ste v čase ošetrenia boli poistencom VšZP. Pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti si vyžiadate potrebné doklady. Podľa § 9a zákona č. 580/2004 Z. z. žiadosť poistenca na preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v cudzine okrem členských štátov musí byť podaná do šiestich mesiacov odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Podľa platnej legislatívy poistencovi môžu byť preplatené náklady za neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške nákladov, čo by ošetrenie stálo v SR.
Zmena zdravotnej poisťovne a jej vplyv na preplácanie
Poistenec môže zmeniť poisťovňu v systéme verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike podľa § 7 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov raz do roka, vždy k 1.1. Ak poistenec čerpá zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch Európskej únie na prelome kalendárnych rokov, musí sa preukázať nárokovým dokladom tej zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistený v čase ošetrenia (do 31.12. pôvodnej a po 1.1. novej zdravotnej poisťovne). To znamená, že pred odchodom do iného členského štátu EÚ si musí vyžiadať dva nárokové doklady (náhradné certifikáty k EPZP) jeden platný do 31.12. z pôvodnej zdravotnej poisťovne a druhý platný od 1.1. V zmysle § 10 ods. 4 zákona č. 580/2004 Z.z. ak poistenec uhradil náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v cudzine na prelome kalendárnych rokov a od 1. januára kalendárneho roka zmenil zdravotnú poisťovňu (§ 7 ods. 2). V takomto prípade je dôležité si uvedomiť, že preplácanie nákladov sa riadi poistnou zmluvou a podmienkami poisťovne, u ktorej bol poistenec v čase ošetrenia.
Elektronická fakturácia zdravotnej starostlivosti na Slovensku
Od júna 2019 prešli lekárne na nový spôsob finančného vyúčtovania na základe zasielaných dispenzačných záznamov. Túto povinnosť priniesla lekárňam (aj výdajniam zdravotníckych pomôcok) zmena legislatívy. Týka sa všetkých lekární s výnimkou očných optík. Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., od 1. 6. 2019 pripravila v súlade s legislatívnou úpravou (novela zákona č. 581/2004 Z.z.) systém pre elektronické podávanie dávok a faktúr.
Poskytnutú zdravotnú starostlivosť (ZS) vykazuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (PZS) zúčtovacími dokladmi. Zúčtovacím dokladom je súbor (súbory) obsahujúci zoznam zdravotných výkonov (ďalej len dávka), ktoré PZS vykonal počas zúčtovacieho obdobia. PZS je povinný v dávke vykazovať zdravotné výkony v štruktúre určenej metodickým usmernením Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Dávka je textový súbor bez diakritiky a obsahuje identifikáciu, záhlavie a vetu tela dávky.
Proces podania faktúry sa nezmenil. Zmena nastala len v nastavení fakturačných údajov. Následne sa vám ukáže obrazovka Podanie dávok, faktúr a príloh k faktúre. Na obrazovke Podanie dávok, faktúr a príloh k faktúre kliknite na +Faktúra alebo +Príloha a priložte príslušný e-dokument vo vybranom požadovanom formáte (pozri Pravidlá pri podávaní e-dokumentov). Z dôvodu legislatívnej zmeny ePobočka odmietne načítať dávky 237a (lekáreň) alebo 239a (výdajňa) pre obdobie dávky 2019.06 alebo novšie. Toto zabezpečuje plynulý prechod na elektronické spracovanie dát a zefektívňuje celý proces fakturácie.
tags: #fakturz #ya #ydravotnu #starostlivost