Dôvera: Príspevky na lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky

Dôvera zdravotná poisťovňa, a.s., v súlade s platnou legislatívou, prepláca poistencom doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny. Od 1. januára 2022 priniesol zákon zmeny pravidiel limitu spoluúčasti pri úhrade doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.

Doteraz platilo, že ak suma všetkých doplatkov pacienta za lieky prekročila v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa mu uhradila čiastku, o ktorú limit spoluúčasti prekročil. Po novom je limit spoluúčasti odpočítaný už priamo pri výbere v lekárni alebo výdajni zdravotníckych pomôcok a pacienti hneď na mieste platia menej.

Čo je limit spoluúčasti?

Limit spoluúčasti je ochranná hranica, ktorá má zabezpečiť, aby vybraní pacienti neplatili za lieky priveľa. Je to suma, ktorou sa pacient spolupodieľa na úhrade lieku. Túto hranicu stanovuje Ministerstvo zdravotníctva SR v zákone. Ide o maximálnu výšku doplatkov za lieky na recept, ktoré sú čiastočne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Tento limit sa počíta vždy za kalendárny štvrťrok.

Kto má nárok na odpustenie doplatkov priamo pri výdaji?

• Deti do 6 rokov veku: Od 1. apríla 2021 sa zmena dotkla detí do šesť rokov veku, ktorým sa výška prepočítaného doplatku zníži hneď pri výbere lieku v lekárni.

• Osoby s ŤZP a dôchodcovia: Nové pravidlá pre držiteľov preukazov ZŤP a ZŤPS, invalidných a starobných dôchodcov začali platiť od januára 2022.

Osoba s ŤZP patrí od 1. 1. 2022 do kategórie s nulovým limitom spoluúčasti pri výdaji liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok čiastočne hradených z verejného zdravotného poistenia, ak:

• celkový príjem osoby s ŤZP nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve SR za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa posudzuje nárok poistenca na limit spoluúčasti (v roku 2026 je to výška príjmu 2 743,20 €).
• výška dôchodkov nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve SR (v roku 2026 je to výška dôchodku 914,40 €).

Ak celkový príjem poistenca za predošlý štvrťrok nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy (v roku 2026 je to 2 743,20 €) a súčasne výška dôchodkov za predošlý štvrťrok nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy (v roku 2026 je táto hranica 914,40 €), má poistenec nárok na odpustenie doplatkov.

Do akej kategórie bude poistenec patriť, sa vypočíta k prvému dňu štvrťroka. To znamená, že ak spadá v prvý deň štvrťroka medzi tých poistencov, ktorým sa doplatky odpustia priamo v lekárni alebo výdajni, bude do tejto kategórie patriť celý štvrťrok. Poistenec v lekárni alebo výdajni nepotrebuje predkladať žiadne potvrdenie o výške svojho príjmu, lekáreň aj výdajňa už túto informáciu budú mať od zdravotnej poisťovne v systéme.

Nie vždy bez doplatku

Vyjadrenia politikov o bezplatných liekoch pre deti, dôchodcov a ľudí s postihnutím sú skresľujúce. V skutočnosti aj naďalej treba vo viacerých prípadoch za lieky na recept platiť. Napríklad, ak sa pri genericky predpisovaných liekoch pacienti nerozhodnú pre najlacnejšiu možnosť. Odpustený doplatok je vo výške doplatku za najlacnejší náhradný liek, náhradnú zdravotnícku pomôcku alebo náhradnú dietetickú potravinu. To znamená, že ak si poistenec vyberie produkt s vyšším doplatkom, rozdiel v doplatkoch musí uhradiť sám.

Napríklad:

• Ak lekár predpíše liek XY s doplatkom 7 eur, ale zároveň existuje náhradný liek (s rovnakou účinnou látkou) s doplatkom 2 eurá, tak poistenec doplatí za predpísaný liek XY nie 7, ale 5 eur (7-2=5).
• Ak by existoval k predpísanému lieku náhradný liek bez doplatku, tak poistenec by za predpísaný liek XY doplácal stále pôvodných 7 eur (7-0=7).
• Ale ak by k predpísanému lieku XY neexistoval lacnejší náhradný liek, v takom prípade by poistenec nedoplácal nič (7-7=0).

Poistenec bude mať teda na výber, či sa rozhodne pre predpísaný liek s vyšším doplatkom alebo si radšej vyberie náhradný liek bez doplatku, prípadne s nižším doplatkom.

Ak podmienka výšky príjmu nie je splnená

Pre tých poistencov, ktorí nespĺňajú uvedenú podmienku výšky príjmu, ostávajú aj naďalej v platnosti doterajšie limity spoluúčasti. Teda vo výške 12 eur pre poistenca so zdravotným postihnutím (ZŤP, ZŤP/S) a 30 eur pre dôchodcov. Tak ako doteraz, zdravotná poisťovňa im raz za štvrťrok vypočíta nárok na vrátenie doplatkov a sumu im poukáže na bankový účet alebo poštovou poukážkou.

Do uvedenej sumy 12 alebo 30 eur za tri mesiace (limit spoluúčasti) sa nezapočítava každý doplatok v plnej výške! Musí ísť o liek na recept s čiastočnou úhradou zdravotnej poisťovne a zároveň o najlacnejší liek na dané ochorenie. To znamená, že ak vám lekár predpíše a si v lekárni vyberiete na recept liek, ktorý má lacnejšiu náhradu, do vášho limitu spoluúčasti (12 alebo 30 eur) sa započíta cena tohto najlacnejšieho lieku. Teda nie cena lieku, ktorý ste si v skutočnosti v lekárni vybrali. Volá sa to prepočítaný doplatok. Z toho dôvodu pacientom odporúčame, aby sa lekárov aj lekárnikov pýtali na cenovo najvýhodnejšie lieky.

Cena a výška doplatkov za lieky

Cenu a výšku doplatkov za lieky určuje Ministerstvo zdravotníctva na základe odporúčaní kategorizačnej komisie. Rozhodnutie ministerstva je záväzné pre všetky zdravotné poisťovne, lekárnikov aj pacientov. Vysokým doplatkom za lieky sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku. V prípade, že to váš zdravotný stav dovoľuje, vám lekár môže predpísať alebo lekáreň vydať iný (lacnejší) liek než ten, ktorý užívate doteraz.

Sú lacnejšie lieky rovnako účinné?

Akýkoľvek liek na slovenskom trhu musí spĺňať náročné kritériá na účinnosť, bezpečnosť a kvalitu. Lacnejší generický liek má rovnaké účinné látky a je rovnako bezpečný a kvalitný ako drahší originálny liek. Drahšie originálne lieky vznikli ako výsledok náročného farmaceutického výskumu a náklady na výskum sa prejavujú aj na ich cene. Lacnejšie lieky sa volajú generiká. Sú kópiou originálov, takže na ich vývoj a výrobu nebol potrebný dlhodobý predklinický a klinický výskum. Majú však rovnaké účinné látky, sú rovnako bezpečné ako originálne lieky a komplexným skúšaním bola dokázaná ich biologická rovnocennosť.

Dôvera: Benefit 400 € za lieky pre rodiny s deťmi do 18 rokov

Rodiny s deťmi môžu vďaka tomuto benefitu získať späť na každého člena až 400 €, ktoré zaplatili v lekárni za lieky alebo dietetické potraviny.

Pre koho je benefit určený?

Benefit je určený pre rodičov a ich deti do 18 rokov, ktorí sú poistení v Dôvere. Benefit môžete čerpať, aj ak je poistencom len dieťa. O benefit môžete požiadať len do dovŕšenia 18. roku vášho dieťaťa. Potom si už dieťa musí podať žiadosť samo, a to najneskôr do 90 kalendárnych dní od 18. narodenín.

Na čo si môžete uplatniť príspevok?

Doplatky preplácame za kategorizované lieky a dietetické potraviny vydané na lekársky predpis, čiastočne hradené zo zdravotného poistenia a vyúčtované do poisťovne. To znamená za lieky, za ktoré si pacient dopláca. Preplácame často predpisované lieky, viaceré antibiotiká, lieky proti alergiám, očkovanie niektorými vakcínami a dietetické programy (aj umelé mlieko).

Nepreplácame zdravotnícke pomôcky, voľnopredajné lieky, hormonálnu antikoncepciu a dietetické potraviny, ktoré sú súce na recept, ale pacient si ich hradí v plnej výške sám.

Podmienky získania príspevku

• Preventívka u všeobecného lekára: Preventívky musí absolvovať osoba, ktorej doplatky sa preplácajú. U dospelých je to preventívka u všeobecného lekára raz za 2 roky, u detí podľa dovŕšeného veku. Preventívna prehliadka musí byť zároveň poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená.

• Preventívka u zubára: Preventívku musí absolvovať osoba, ktorej doplatky sa preplácajú, a to najneskôr do dátumu podania žiadosti. Ak ako rodič žiadate o doplatky za lieky dieťaťa, ktoré je staršie ako 2 roky, absolvovanú preventívku musí mať dieťa. Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa uplatňuje na podané žiadosti na Doplatky od 1.4.2025. Podmienka sa nevzťahuje na dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku.

• Suma nad 3 €: O doplatok nad 3 € môžete požiadať kedykoľvek počas roka. O sumy nižšie ako 3 € môžete požiadať len od 1.1. do 31.3. Kredit je celoživotný a jednorazový. Získavate ho na dobu poistenia v Dôvere.

Dôvera preplatí doplatky v celkovej výške maximálne 300,- € v období do 31.03.2026. S účinnosťou od 1.4.2026 je kredit zvýšený o 100,- €, čo znamená celkovú výšku 400,- €.

Ako si uplatniť benefit?

1. Prihláste sa do svojej mobilnej aplikácie alebo e-pobočky Dôvery.

2. V časti "Benefity" kliknite na "400 € za lieky".

3. V položke "Na preplatenie" si môžete pozrieť sumu, na ktorú máte nárok.

4. Žiadosť o vrátenie doplatku stačí odoslať kliknutím na "Preplatiť".

Ak je žiadosť v poriadku, do 5 pracovných dní vám peniaze pošleme na bankový účet. Poistenec nemusí predkladať účtovný/daňový doklad o úhrade doplatku vystavený poskytovateľom lekárenskej starostlivosti. Informácia o výške doplatku, na ktorú má poistenec nárok, je aktualizovaná vždy po spracovaní doručených zúčtovacích dokladov od zmluvných poskytovateľov lekárenskej starostlivosti.

EU poistenci

Od 1.1.2024 môže limit spoluúčasti využiť aj poistenec EÚ. EU poistenci-deti do 6 rokov sú automaticky zaradené do zoznamu poistencov s nárokom na odpustenie prepočítaných doplatkov v lekárni/výdajni zdravotníckych pomôcok. Do akej kategórie bude EU poistenec zaradený, záleží od vydokladovania príjmu, dôchodku alebo ZŤP, inak bude automaticky zaradený do kategórie „D“ - dôchodcovia s limitom 30€.

Výúčtovanie limitu spoluúčasti sa vypočíta k prvému dňu štvrťroka. Ak suma všetkých prepočítaných doplatkov EU poistenca za lieky prekročila v kalendárnom štvrťroku hranicu 30€ (limit spoluúčasti), zdravotná poisťovňa mu uhradí čiastku, o ktorú limit spoluúčasti prekročil a sumu im poukáže na bankový účet alebo poštovou poukážkou.

tags: #dovera #prispevok #na #lieky