Príspevok na doplatky za lieky od Dôvery: Komplexný sprievodca nárokom a uplatnením

Zdravotná poisťovňa Dôvera poskytuje svojim poistencom príspevok na doplatky za lieky a dietetické potraviny. Cieľom tohto článku je poskytnúť komplexný prehľad o podmienkach získania príspevku, jeho výške a spôsobe uplatnenia.

Kto má nárok na príspevok?

Nárok na preplatenie doplatkov na lieky a dietetické potraviny majú:

• Poistenci Dôvery do 18 rokov veku (nárok uplatňuje zákonný zástupca).
• Matka dieťaťa verejne zdravotne poistená v Dôvere.
• Otec dieťaťa verejne zdravotne poistený v Dôvere.

Benefit je možné čerpať, aj keď je poistencom Dôvery len dieťa.

Na čo sa príspevok vzťahuje?

Dôvera prepláca doplatky za:

• Kategorizované lieky a dietetické potraviny vydané na lekársky predpis.
• Lieky a dietetické potraviny čiastočne hradené zo zdravotného poistenia.
• Lieky a dietetické potraviny riadne vykázané Dôvere poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.

Doplatky za vydané lieky vrátime taktiež: držiteľom preukazov ZŤP, ZŤPS, invalidným a starobným dôchodcom, deťom do 6 rokov veku, EU poistencom.

Čo sa neprepláca?

Dôvera neprepláca:

• Zdravotnícke pomôcky.
• Voľnopredajné lieky.
• Hormonálnu antikoncepciu.
• Dietetické potraviny, ktoré sú súce na recept, ale pacient si ich hradí v plnej výške sám.
• Doplatky spojené s liekmi a dietetickými potravinami, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis.
• Doplatky za lieky a dietetické potraviny viazané na lekársky predpis, ktoré sú hradené v plnom rozsahu poistencom.

Podmienky získania príspevku

Pre získanie príspevku je potrebné splniť nasledujúce kritériá:

1. Poistenie v Dôvere: Poistenec musí byť poistený v Dôvere aj v čase podania žiadosti.
2. Preventívna prehliadka: Osoba, ktorej doplatky sa preplácajú, musí absolvovať preventívnu prehliadku u všeobecného lekára (dospelí raz za 2 roky, deti podľa veku) a u zubára (najneskôr do dátumu podania žiadosti, platí pre deti staršie ako 2 roky). Preventívna prehliadka musí byť riadne vykázaná Dôvere príslušným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa uplatňuje na podané žiadosti na Doplatky od 1.4.2025 a nevzťahuje sa na Dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku.
3. Žiadosť o úhradu: Poistenec musí podať žiadosť o úhradu doplatkov najneskôr do 31. marca nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny vydané od 1. januára príslušného kalendárneho roka. Poistenec môže požiadať o preplatenie doplatkov opakovane, a to vždy po dosiahnutí nárokovateľnej sumy v minimálnej výške 3 €. O sumy nižšie ako 3 € je možné požiadať len od 1.1. do 31.3.
4. Žiadne dlhy: Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nesmie byť vedený v zozname dlžníkov Dôvery a nesmie mať obdobie bez platiteľa poistného.
5. Bankový účet: Dôvera prepláca doplatky výhradne bankovým prevodom na bankový účet oznámený a potvrdený v žiadosti.
6. Súhlas s podmienkami: Poistenec musí vyjadriť súhlas s podmienkami preplatenia doplatkov.

Celková výška doplatkov, na ktoré má každý poistenec samostatne nárok, je maximálne 300 €. Od 1.1.2021 bol príspevok navýšený o 100 €, teda na súčasných 300 €. Nárok na preplatenie doplatkov vo výške 100 €, o ktoré bola zvýšená celková maximálna výška doplatku od 1.1.2021, sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny vydané poistencovi od 1.1.2021.

Ako si uplatniť benefit?

Uplatnenie benefitu je jednoduché a prebieha elektronicky:

1. Prihláste sa do svojej mobilnej aplikácie alebo e-pobočky Dôvery. Ak je poistencom len dieťa, použite účet dieťaťa.
2. V časti Benefity kliknite na benefit 300 € za lieky (alebo 400 € za lieky pre rodiny s deťmi do 18 rokov).
3. V položke Na preplatenie si môžete pozrieť sumu, na ktorú máte nárok. Aktuálny zostatok uvidíte, až keď Dôvera dostane všetky potrebné informácie z lekárne (môže to trvať 4 až 6 týždňov).
4. Žiadosť o vrátenie doplatku stačí odoslať kliknutím na Preplatiť.
5. Ak je žiadosť v poriadku, do 5 kalendárnych dní vám Dôvera pošle peniaze na bankový účet.

Poistenec nemusí predkladať účtovný/daňový doklad o úhrade Doplatku vystavený Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti. Informáciu o výške Doplatku, na ktorú má Poistenec v súlade s Kritériami nárok, nájde v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii. Informácia je aktualizovaná vždy po spracovaní doručených zúčtovacích dokladov od zmluvných poskytovateľov lekárenskej starostlivosti.

Možnosť preplatenia doplatkov z kreditu iného člena rodiny

V prípade, ak si dieťa, matka alebo otec už uplatnili nárok na preplatenie doplatkov v celkovej výške kreditu a kredit si tak vyčerpali, je možné požiadať o preplatenie ďalších doplatkov z kreditu iného člena rodiny, ktorý svoj kredit ešte nevyčerpal. Táto možnosť platí iba pre doplatky za lieky a dietetické potraviny vydané od 1. januára 2017 a iba v prípade, ak je matka a/alebo otec, ktorý žiada o preplatenie doplatkov z kreditu iného člena rodiny, zároveň zákonným zástupcom dieťaťa. Ak si matka alebo otec uplatňuje nárok na preplatenie doplatkov z kreditu dieťaťa, je potrebné, aby druhý rodič dieťaťa udelil súhlas s uplatnením nároku na preplatenie z kreditu dieťaťa vo svojej elektronickej pobočke.

Možnosti čerpania z kreditu iného člena rodiny:

• Matka môže čerpať z kreditu dieťaťa.
• Otec môže čerpať z kreditu dieťaťa.
• Dieťa môže čerpať z kreditu matky a/alebo otca.

Pri žiadosti o preplatenie doplatkov z kreditu iného člena rodiny sa kredit iného člena rodiny znižuje o takto uplatnenú sumu. Dôvera upozorňuje Poistencov, že pri žiadosti o preplatenie Doplatkov z Kreditu Dieťaťa, Matky a Otca, ktorý presiahne celkový kredit podľa bodu 5. Kritérií za Doplatky , nie je možné nárokovať si Doplatok z Kreditu iného člena rodiny na už nárokovaný doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu nárokovaný z Kreditu Dieťaťa, Matky alebo Otca.

Limit spoluúčasti pri úhrade doplatkov za lieky na recept

Od 1. apríla 2021 vstúpili do platnosti zmeny pravidiel limitu spoluúčasti pacienta pri úhrade doplatkov za lieky na recept. Pacienti už nemusia čakať na vrátenie doplatkov od poisťovní, ale výška prepočítaného doplatku sa im zníži hneď pri výbere lieku v lekárni. Táto zmena sa od apríla 2021 týkala detí do šesť rokov veku. Nové pravidlá pre držiteľov preukazov ZŤP a ZŤPS, invalidných a starobných dôchodcov začali platiť od januára 2022.

Čo je limit spoluúčasti?

Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa pacient spolupodieľa na úhrade lieku. Je to ochranná hranica, ktorá má zabezpečiť, aby vybraní pacienti neplatili za lieky priveľa. Doteraz platilo, že ak suma všetkých doplatkov pacienta za lieky prekročila v kalendárnom štvrťroku túto hranicu (limit spoluúčasti), zdravotná poisťovňa mu uhradila čiastku, o ktorú limit spoluúčasti prekročil. Po novom je limit spoluúčasti odpočítaný už priamo pri výbere v lekárni alebo výdajni zdravotníckych pomôcok a pacienti hneď na mieste platia menej.

Kto má nárok na odpustenie doplatkov priamo pri výdaji?

• Deti do 6 rokov.
• EU poistenci do 6 rokov.
• Časť dôchodcov a ZŤP/ZŤPS (ak splnia dodatočnú podmienku o výške ich celkového príjmu a budú k 1. dňu daného štvrťroka zaradení do zoznamu poistencov s nárokom na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti).

Podmienky pre dôchodcov a ZŤP/ZŤPS:

Ak celkový príjem poistenca za predošlý štvrťrok nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy a súčasne výška dôchodkov za predošlý štvrťrok nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy, má poistenec nárok na odpustenie doplatkov.

Tabuľka s podmienkami príjmu a dôchodku pre limit spoluúčasti:

Do akej kategórie bude poistenec patriť, sa vypočíta k prvému dňu štvrťroka. Poistenec v lekárni alebo výdajni nepotrebuje predkladať žiadne potvrdenie o výške svojho príjmu, lekáreň aj výdajňa už túto informáciu budú mať od zdravotnej poisťovne v systéme.

Prepočet sa nevykoná automaticky. Podmienkou k uplatneniu odpočtu priamo v lekárni je predloženie: preukazu poistenca, občianskeho preukazu s elektronickým čipom, dokladu o pobyte s elektronickým čipom, preukazu poistenca v mobilnej aplikácii.

Nie vždy bez doplatku

Je dôležité si uvedomiť, že vyjadrenia o bezplatných liekoch pre deti, dôchodcov a ľudí s postihnutím sú skresľujúce. V skutočnosti aj naďalej treba vo viacerých prípadoch za lieky na recept platiť. Napríklad, ak sa pri genericky predpisovaných liekoch pacienti nerozhodnú pre najlacnejšiu možnosť.

Nová výška doplatkov závisí od toho, aký doplatok má najlacnejší liek s rovnakou účinnou látkou. Výška doplatku najlacnejšieho lieku sa odpočíta od doplatku predpísaného lieku.

• Ak lekár predpíše liek XY s doplatkom 7 eur a existuje náhradný liek (s rovnakou účinnou látkou) s doplatkom 2 eurá, tak poistenec doplatí za predpísaný liek XY nie 7, ale 5 eur (7-2=5).
• Ak by existoval k predpísanému lieku náhradný liek bez doplatku, tak poistenec by za predpísaný liek XY doplácal stále pôvodných 7 eur (7-0=7).
• Ak by k predpísanému lieku XY neexistoval lacnejší náhradný liek, v takom prípade by poistenec nedoplácal nič (7-7=0).

Poistenec bude mať teda na výber, či sa rozhodne pre predpísaný liek s vyšším doplatkom alebo si radšej vyberie náhradný liek bez doplatku, prípadne s nižším doplatkom. Odpustený doplatok je vo výške doplatku za najlacnejší náhradný liek, náhradnú zdravotnícku pomôcku alebo náhradnú dietetickú potravinu. To znamená, že ak si poistenec vyberie produkt s vyšším doplatkom, rozdiel v doplatkoch musí uhradiť sám.

Ak podmienka výšky príjmu nie je splnená

Pre tých poistencov, ktorí nespĺňajú uvedenú podmienku výšky príjmu, ostávajú aj naďalej v platnosti doterajšie limity spoluúčasti. Teda vo výške 12 eur pre poistenca so zdravotným postihnutím (ZŤP, ZŤP/S) a 30 eur pre dôchodcov. Tak ako doteraz, zdravotná poisťovňa im raz za štvrťrok vypočíta nárok na vrátenie doplatkov a sumu im poukáže na bankový účet alebo poštovou poukážkou.

Čo nevráti limit, vrátime cez benefit 400 € za lieky

Dobrou správou je, že stále môžete využiť benefit 400 € za lieky a požiadať Dôveru o vrátenie doplatkov za lieky vydané na recept, ktoré zdravotná poisťovňa uhrádza iba čiastočne. To znamená, že ak za lieky pre svoje deti mladšie ako 6 rokov aj naďalej budete musieť doplácať, tieto doplatky vám v rámci výhody vrátime späť.

Dôležité upozornenia pre poistencov

• Dôvera nezodpovedá za nesprávne vykázanie alebo zúčtovanie poskytnutej lekárenskej starostlivosti poskytovateľom lekárenskej starostlivosti a za porušenie všeobecne záväzných právnych predpisov pri predpisovaní a výdaji liekov.
• Dôvera nepreplatí doplatok, ak zákonný zástupca dieťaťa, matka alebo otec uvedú nepravdivé údaje pri registrácii do elektronickej pobočky alebo pri podávaní žiadosti.
• Dôvera nepreplatí doplatok, ak sa zákonný zástupca dieťaťa, matka alebo otec dopustia konania v rozpore so všeobecne záväznými právnymi predpismi alebo dobrými mravmi, v ktorého dôsledku vznikne alebo hrozí Dôvere majetková alebo nemajetková ujma.
• V prípade, ak Dôvera svojou internou kontrolou zistí neoprávnene vyplatené doplatky, má právo na ich vymáhanie od poistenca.
• Dôvera si vyhradzuje právo meniť kritériá a postup uplatnenia a preplatenia doplatkov, prípadne doplatky bez náhrady zrušiť, v rozsahu, v akom to umožňuje a predpokladá platná legislatíva alebo vyplynie z budúcej zmeny legislatívy. Zmeny sa stávajú účinnými dňom zverejnenia.
• Preplatenie Doplatkov podľa týchto Kritérií sa nevzťahuje na poistencov poistených v príslušných inštitúciách v iných členských štátoch, ktorí majú v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad, vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu, ani ich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

tags: #dovera #prispevok #na #lieky #kto #ma