Informácie o neodkladnej zdravotnej starostlivosti a uzatváraní zmlúv so zdravotnou poisťovňou Dôvera

Zdravotná starostlivosť na Slovensku sa riadi prísnymi pravidlami a legislatívou, ktorá zabezpečuje prístup k liečbe pre všetkých občanov. Dôležitým aspektom je uzatváranie dohôd medzi poistencami a lekármi, ako aj kritériá pre uzatváranie zmlúv medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Osobitnú pozornosť si zaslúži neodkladná zdravotná starostlivosť, ktorá je garantovaná bez ohľadu na zmluvný vzťah či poistenecký status.

Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti

Právny vzťah, ktorého predmetom je poskytovanie zdravotnej starostlivosti, vzniká na základe dohody medzi poistencom a lekárom. Dohoda o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti sa uzatvára v písomnej forme najmenej na šesť mesiacov. Bez tejto dohody nemôže všeobecný lekár viesť zdravotnú dokumentáciu pacienta, predpisovať lieky, ani vydávať doklady o práceneschopnosti. Za uzatvorenie dohody sa neplatí.

Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti zaniká v nasledujúcich prípadoch:

• smrťou poistenca,
• smrťou alebo zánikom poskytovateľa,
• odstúpením od dohody, a to prvým dňom kalendárneho mesiaca nasledujúceho po kalendárnom mesiaci, v ktorom bolo doručené písomné odstúpenie od dohody.

Dohoda o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti a v špecializovanom odbore „gynekológia a pôrodníctvo“ môže zaniknúť aj pred uplynutím zákonom stanoveného minimálneho obdobia 6 mesiacov.

Odmietnutie alebo odstúpenie od dohody zo strany lekára

Podľa zákona môže lekár odstúpiť od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, respektíve odmietnuť pacienta iba z týchto dôvodov:

• ak by uzatvorením takejto dohody prekročil svoje únosné pracovné zaťaženie,
• osobný vzťah zdravotníckeho pracovníka k osobe, ktorej má zdravotnú starostlivosť poskytovať, alebo k jej zákonnému zástupcovi nezaručuje objektívne hodnotenie jej zdravotného stavu,
• poskytovaniu zdravotnej starostlivosti bráni osobné presvedčenie zdravotníckeho pracovníka, ktorý má zdravotnú starostlivosť poskytovať (tieto dôvody sa vzťahujú len na umelé prerušenie tehotenstva, sterilizáciu a asistovanú reprodukciu).

V prípade, že lekár odmietne návrh na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti z vyššie uvedených dôvodov, pacient sa môže obrátiť na príslušný samosprávny kraj, ktorý odmietnutie prešetrí a tiež určí, ktorý poskytovateľ s odmietnutým pacientom uzatvorí takúto dohodu. Ak zistí, že odmietnutie uzatvorenia dohody nebolo opodstatnené, môže určiť aj lekára, ktorý pacienta pôvodne odmietol.

Aj v prípade, že lekár odmietne uzavretie dohody, pacient má právo na poskytnutie neodkladnej starostlivosti. Pri zmene lekára z dôvodu odstúpenia od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti je lekár povinný odovzdať zdravotnú dokumentáciu alebo jej rovnopis novému poskytovateľovi, s ktorým poistenec uzatvoril dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, a to do siedmych dní od vyžiadania.

Neodkladná zdravotná starostlivosť

Neodkladná zdravotná starostlivosť je taká, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo zdravie pacienta. Neodkladnú zdravotnú starostlivosť si vyžadujú náhle zmeny zdravotného stavu, ktoré bezprostredne ohrozujú život pacienta. Bez jej rýchleho poskytnutia by mohlo byť vážne ohrozené jeho zdravie alebo by pacient mohol trpieť neznesiteľnými bolesťami. Za neodkladnú zdravotnú starostlivosť sa považuje aj pôrod.

Bez ohľadu na to, či lekár má zmluvu so zdravotnou poisťovňou pacienta, nesmie odmietnuť ošetrenie pacienta, ak ide o záchranu života alebo neznesiteľnú bolesť. V prípade neodkladnej zdravotnej starostlivosti je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti povinný poskytnúť pomoc bez ohľadu na to, či má zmluvu so zdravotnou poisťovňou pacienta. Zdravotná poisťovňa zaplatí za starostlivosť, ktorú poistenec potrebuje aj nezmluvnému partnerovi, a to v súlade so zákonom o zdravotných poisťovniach. Aj v prípade, ak má poistenec dlh na zdravotnom poistení, jeho zdravotná poisťovňa je povinná uhradiť neodkladnú starostlivosť, ktorá mu bola poskytnutá.

Postup pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti

Poskytovateľ požiada o potvrdenie, či ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, vyplnením formulára. V žiadosti vyplní všetky povinné položky vrátane uvedenia kódov výkonov, ktoré pri neodkladnej zdravotnej starostlivosti poskytol, ich počtu a adresy elektronickej pošty, na ktorú má byť zaslaná notifikácia a odpoveď. Vyplnenú žiadosť odošle bezodkladne, najneskôr však do 24 hodín. Do 24 hodín od doručenia žiadosti poisťovňa potvrdí, či ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

Ak poskytovateľ nemá podpísanú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, neodkladnú zdravotnú starostlivosť vykáže v samostatnej faktúre aj samostatnej dávke. Úhrada potvrdenej neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa uskutoční maximálne v rozsahu potvrdenom poisťovňou a v obvyklých cenách.

Neodkladná starostlivosť u dlžníkov

Ak máte v ambulancii akútneho pacienta, ktorý je v zozname dlžníkov, je potrebné požiadať poisťovňu o schválenie neodkladnej liečby cez špeciálny formulár. Tento formulár je určený aj pre nezmluvné zdravotnícke zariadenia. O žiadosti poisťovňa rozhodne do 24 hodín. Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta nehrá rolu dátum, kedy sa mu stal úraz alebo kedy uňho došlo k zhoršeniu. Podstatný je jeho zdravotný stav v okamihu, keď vás vyhľadá v ambulancii a vy musíte rozhodnúť o tom, či potrebuje zdravotnú starostlivosť neodkladne alebo nie.

Ak je potrebné dlžníkovi neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, do preskripčného záznamu je nutné uviesť poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ" (alebo to napísať na rubovú stranu lekárskeho predpisu). Lekáreň vyznačí neodkladnú zdravotnú starostlivosť na dispenzačnom zázname. Ak pri predpise lieku dlžníkovi túto poznámku neuvediete, lekáreň je oprávnená účtovať pacientovi plnú úhradu. V prípade, že ju pacient odmietne zaplatiť, lekáreň mu liek nemusí vydať.

Čo Dôvera hradí a čo nie pri dlžníkoch:

• Hradí: výkony súvisiace s neodkladnou zdravotnou starostlivosťou, kapitáciu, prvé vyšetrenie pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny s poznámkou „Neodkladná zdravotná starostlivosť", preventívne prehliadky tehotných žien.
• Nehradí: ostatné preventívne vyšetrenia, ADOS, stomatologické výkony okrem akútnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny bez poznámky „Neodkladná zdravotná starostlivosť".
• Neschvaľuje: plánovanú zdravotnú starostlivosť nahlasovanú cez HOSPICOM (plánované operácie), jednodňovú zdravotnú starostlivosť, kúpeľnú starostlivosť, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny podliehajúce predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne.

V akútnych prípadoch má pacient zabezpečenú aj dopravu do zdravotníckeho zariadenia vozidlom rýchlej zdravotnej pomoci alebo vrtuľníkom záchrannej služby. V prípadne potreby je zabezpečená aj preprava darcov orgánov, tkanív a buniek potrebných na transplantáciu.

Kritériá pre uzatváranie zmlúv s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti Dôvera

Zdravotná poisťovňa DÔVERA zverejňuje kritériá na uzatváranie zmlúv s poskytovateľmi ústavnej zdravotnej starostlivosti a špecializovanej ambulantnej starostlivosti podľa ustanovenia § 7 ods. 4 písm. a) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou.

Ústavná zdravotná starostlivosť (platné od 1. apríla 2026)

Kritériá na uzatváranie zmlúv s poskytovateľmi ústavnej zdravotnej starostlivosti:

1. Personálne vybavenie zdravotníckeho zariadenia (25 %): Splnenie podmienok podľa všeobecne záväzných právnych predpisov stanovujúcich personálne vybavenie, koncepcie medicínskych odborov a platné povolenie na činnosť zdravotníckeho zariadenia.
2. Materiálno-technické vybavenie zdravotníckeho zariadenia (25 %): Materiálno-technické vybavenie pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti je najmenej na úrovni stanovenej všeobecne záväznými právnymi predpismi.
3. Parametre efektivity a kvality (20 %):
   • A) Jednotné ukazovatele: dostupnosť, CMI (Case Mix Index), spokojnosť poistencov, komplexnosť poskytovanej starostlivosti, služby pre pacientov, dodatočné náklady, spádovosť, operovanosť, rehospitalizácie, prevzatia z iného zdravotníckeho zariadenia, preloženia do iného zdravotníckeho zariadenia, plánované / akútne hospitalizácie, úmrtnosť, priemerná dĺžka hospitalizácie, točivosť.
   • B) Splnenie minimálneho počtu vybraných výkonov zdravotnej starostlivosti vychádzajúcich z projektu Stratifikácia nemocníc v Slovenskej republike (EBHR limity).
4. Využívanie elektronických služieb (inovácií) (10 %): Využívanie služieb: eRecept, eZúčtovanie, eLAB, návrhy online.

Poisťovňa uzatvára zmluvu v prípade, že poskytovateľ spĺňa stanovené kritériá aspoň vo výške 80 %.

EBHR limity pre vybrané výkony

Kritériá pre uzatvorenie zmluvy na nepovinné programy v nemocniciach

DÔVERA zverejňuje nasledovné kritériá na uzatváranie zmlúv s poskytovateľom na nepovinné programy podľa zákona § 38 ods. 3 zákona 540/2021 o kategorizácii ústavnej zdravotnej starostlivosti:

1. Nepovinný program je v rozsahu nepovinných programov, ktoré zodpovedajú programového profilu úrovne nemocnice.
2. Nemocnica poskytovala zdravotnú starostlivosť v požadovanom programe v predchádzajúcom roku alebo ak zdravotná poisťovňa vyhodnotí, že zdravotná starostlivosť v danom programe pre daný región nie je dostatočne zabezpečená.
3. Nemocnica spĺňa materiálno-technické a personálne vybavenie pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti v tomto programe a na oddelení, na ktorom poskytuje daný program najmenej na úrovni stanovenej všeobecne záväznými právnymi predpismi.

Poisťovňa uzatvára zmluvu na nepovinný program v prípade, že poskytovateľ spĺňa všetky stanovené kritériá, alebo ak zdravotná poisťovňa zazmluvní taký nepovinný program, ktorý je v rozhodnutí Ministerstva zdravotníctva pre daného poskytovateľa uvedený ako doplnkový program, ale vo Vyhláške o kategorizácii ústavnej starostlivosti je označený ako nepovinný.

Špecializovaná ambulantná starostlivosť a iná ako ústavná zdravotná starostlivosť (platné od 1. apríla 2026)

Kritériá na uzatváranie zmlúv pre inú ako ústavnú zdravotnú starostlivosť:

1. Zabezpečenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti (20 %): Dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre poistenca najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov.
2. Personálne vybavenie zdravotníckeho zariadenia (20 %): Poskytovanie zdravotnej starostlivosti je zabezpečené osobami, ktoré spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania alebo samostatnej zdravotníckej praxe v príslušnom odbore v počte najmenej na úrovni stanovenej všeobecne záväznými právnymi predpismi.
3. Materiálno-technické vybavenie zdravotníckeho zariadenia (20 %): Materiálno-technické vybavenie pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti je najmenej na úrovni stanovenej všeobecne záväznými právnymi predpismi.
4. Parametre efektivity a kvality (20 %): Jednotlivými ukazovateľmi sú: náklady na lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, náklady na vyšetrenie SVaLZ, počet vyšetrení na unikátneho poistenca, kontrola predpísaných liekov elektronicky.
5. Využívanie elektronických služieb (inovácií) (10 %): Využívanie: eRecept, eZúčtovanie, eLAB, návrhy online.
6. Úväzky: Pracovný úväzok lekára poskytujúceho zdravotnú starostlivosť u poskytovateľa je minimálne vo výške 0,8 lekárskeho miesta.
7. Prevoz materiálu BIO (10 %): Zabezpečenie prevozu biologického materiálu určeného na diagnostiku (pre pracoviská SVLZ).

Poisťovňa uzatvára zmluvu v prípade, že poskytovateľ spĺňa stanovené kritériá aspoň vo výške 75 %.

Ambulancie dopravnej zdravotnej služby (platné od 1. apríla 2026)

Kritériá na uzatváranie zmlúv s poskytovateľmi na prevádzkovanie ambulancie dopravnej zdravotnej služby:

1. Zabezpečenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti (25 %): Dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre poistenca na účely poskytnutia zdravotnej starostlivosti do zdravotníckeho zariadenia alebo medzi zdravotníckymi zariadeniami alebo po poskytnutí zdravotnej starostlivosti zo zdravotníckeho zariadenia na základe žiadanky na prepravu.
2. Personálne vybavenie zdravotníckeho zariadenia (25 %): Poskytovanie zdravotnej starostlivosti je zabezpečené osobami, ktoré spĺňajú minimálne požiadavky na personálne zabezpečenie najmenej na úrovni stanovenej všeobecne záväznými právnymi predpismi.
3. Materiálno-technické vybavenie zdravotníckeho zariadenia (25 %): Materiálno-technické vybavenie pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti je najmenej na úrovni stanovenej všeobecne záväznými právnymi predpismi.
4. Vek vozidla (25 %): Priemerný vek vozidiel najviac 8 rokov.

Poisťovňa uzatvára zmluvu v prípade, že poskytovateľ spĺňa stanovené kritériá aspoň vo výške 75 %.

Riešenie dlhov voči zdravotnej poisťovni Dôvera

Poisťovňa Dôvera nesleduje zisk ako svoj cieľ, ale potrebnú finančnú rezervu. Ak poistenec potrebuje svoj dlh voči zdravotnej poisťovni rozložiť na splátky, môže si podať žiadosť o uzavretie dohody o plnení dlhu v splátkach.

Proces podania žiadosti o splátkový kalendár

1. Vyplnenie osobných údajov: Overenie zhodnosti údajov poistenca s tými, ktoré má poisťovňa uložené.
2. Zodpovedanie bezpečnostných otázok: Overenie totožnosti žiadateľa.
3. Vyplnenie žiadosti o splátkový kalendár: Podanej žiadosti sa vyhovie až po úhrade nultej splátky.
4. Úhrada nultej splátky: Nultú splátku je potrebné uhradiť do 3 pracovných dní od podania žiadosti.
5. Schválenie splátkového kalendára: Žiadosť bude automaticky schválená po prijatí platby za nultú splátku. Ak platba nebude prijatá, žiadosť bude automaticky zamietnutá.
6. Úhrada prvej splátky: Po zaplatení prvej splátky sa splátkový kalendár stane platným a poistenec bude mať nárok na plnú zdravotnú starostlivosť.

Žiadosť je možné podať cez webovú stránku alebo Elektronickú pobočku. Ak poistenec spĺňa podmienky, žiadosť bude vybavená okamžite.

Podmienky pre schválenie žiadosti o splátkový kalendár (platné od 05.04.2024):

• Dlh je vyšší ako 100 €.
• Poisťovňa má údaje o platiteľovi poistného za celé poistné obdobie v Dôvere.
• Ak poistenec nedodržal podmienky posledného schváleného splátkového kalendára, o nový môže požiadať, ak vyplatí minimálne 50 % z predošlého dlhu.
• Najvyšší počet splátok môže byť 12 a najnižšia suma jednej splátky musí byť vyššia ako 10 €.

Dôležité informácie o splátkovom kalendári

Po uzatvorení dohody o plnení dlhu v splátkach bude poistenec naďalej uvedený v zozname dlžníkov na webovej stránke poisťovne. Zo zoznamu bude vymazaný po uhradení celého dlhu. Počas platnosti splátkového kalendára bude mať poistenec nárok na úhradu kompletnej zdravotnej starostlivosti. Ak nedodrží podmienky dohody (nebude uhrádzať splátky v dohodnutej výške a termíne a nebude platiť mesačné poistné), dohoda sa stane neplatnou. Splátkový kalendár bude deaktivovaný a poisťovňa začne vymáhanie dlhov. Nedodržanie dohody môže byť dôvodom na zamietnutie žiadosti o splátkový kalendár v budúcnosti. Ak sa poistenec rozhodne svoj celkový dlh uhradiť skôr, môže to urobiť kedykoľvek bez ohľadu na splátkový kalendár.

Zoznam dlžníkov

Za dlžníka sa považuje poistenec alebo platiteľ poistného, voči ktorému príslušná zdravotná poisťovňa eviduje ku dňu zverejnenia zoznamu dlžníkov pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace. Alebo voči nemu eviduje pohľadávku na nedoplatku, prípadne pohľadávku na poistnom, ktorú bol povinný uhradiť odo dňa vzniku verejného zdravotného poistenia do dňa potvrdenia prihlášky príslušnou zdravotnou poisťovňou. Ak je vo všetkých týchto prípadoch pohľadávka vyššia ako 100 eur, poistenec sa považuje za dlžníka na zdravotnom poistení.

Zoznam dlžníkov je zverejnený na webe poisťovne a aktualizuje sa denne. Informáciu, či je pacient dlžník, možno nájsť aj v službe BLonline. Stačí zadať meno a priezvisko fyzickej osoby, u právnickej osoby IČO alebo obchodný názov. V zozname je aj údaj o tom, či má poistenec právo na riadnu úhradu zdravotnej starostlivosti.

Od okamihu, ako sa poistenec ocitne v zozname dlžníkov, má podľa zákona, až na niekoľko výnimiek, nárok na úhradu len neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Ide o zdravotnú starostlivosť pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo niektorú zo základných životných funkcií a ktorá bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny správania a konania, pod vplyvom ktorých pacient bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie.

tags: #dovera #odkladna #starostlivost