Práceneschopnosť a vplyv dlhu na zdravotné poistenie

Práceneschopnosť, bežne známa ako PN, je situácia, kedy zamestnanec alebo živnostník nemôže vykonávať svoju prácu z dôvodu choroby alebo úrazu. V tomto článku sa pozrieme na podmienky práceneschopnosti v kontexte zdravotného poistenia a na to, ako dlhy na zdravotnom poistení ovplyvňujú nárok na PN a zdravotnú starostlivosť, so zameraním na osoby pracujúce na dohodu (dohodárov).

Môžem ísť na PN, ak mám dlh na zdravotnom poistení?

Áno, na dočasnú pracovnú neschopnosť môžete ísť aj v prípade, ak máte dlh na zdravotnom poistení. Dôležité je, že nárok na nemocenské dávky posudzuje Sociálna poisťovňa, a nie zdravotná poisťovňa. Kľúčové je splnenie podmienok pre nemocenské dávky podľa zákona č. 461/2003 Z. z. Ak je však dlh na zdravotnom poistení vyšší, nárok na nemocenské dávky nevznikne, kým sa dlh nevyrovná alebo sa nedohodne splátkový kalendár so Sociálnou poisťovňou.

Dlh na zdravotnom poistení a zdravotná starostlivosť

Dlh na zdravotnom poistení ovplyvňuje poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Ako dlžník máte nárok iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť (napr. akútne ošetrenie, život ohrozujúce stavy).

Výnimky, kedy máte nárok na plnú zdravotnú starostlivosť aj s dlhom:

• Ak dlh vznikol vinou zamestnávateľa (neodvádzal odvody).
• Ak máte uzatvorenú dohodu o splátkach s poisťovňou a riadne ju dodržiavate.
• Ak dlh vymáha exekútor a vy ho splácate formou splátok, čo ste oznámili poisťovni.

Odporúčame kontaktovať zdravotnú poisťovňu a pokúsiť sa dohodnúť na splátkovom kalendári, aby ste získali prístup k plnej zdravotnej starostlivosti.

Ako získať PN?

Práceneschopnosť (PN) vypisuje na žiadosť pacienta príslušný praktický lekár, s ktorým má poistenec - pacient uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Podmienka uzatvorenej dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacienta so všeobecným lekárom musí byť vždy splnená. Iba v prípade neodkladného prijatia do nemocnice vystavuje PN príslušná nemocnica.

Elektronická práceneschopnosť (ePN)

Od 1. januára 2024 platí povinnosť pre všetkých lekárov (všeobecní lekári, dorastoví lekári, ambulantní lekári - špecialisti, nemocniční lekári - špecialisti) vystavovať práceneschopnosť elektronicky (ePN).

Povinnosti zamestnanca pri ePN

• Kontaktovať telefonicky zamestnávateľa, že mu bola vystavená ePN.
• Dodržiavať liečebný režim.
• Prihlásiť sa do svojho konta na stránke Sociálnej poisťovne, v záložke „ePN“ (ak je to potrebné):
  • Oznámiť číslo účtu zamestnanca, na ktorý mu vypláca mzdu, resp. oznámiť, že je mzda vyplácaná v hotovosti.
  • Poskytnúť údaj o poslednom dni výkonu práce zamestnanca pred vznikom dočasnej PN.
  • Obdobie, za ktoré má zamestnanec nárok na náhradu príjmu a či táto náhrada bola alebo nebola vyplatená (oznamuje sa, ak ide o pracovný úraz alebo chorobu z povolania).

Povinnosti zamestnávateľa pri ePN

• Sledovať ePN svojich zamestnancov aj prostredníctvom mzdového softvéru.
• Uvedené údaje nahlasuje zamestnávateľ čo najskôr, ak predpokladá, že dočasná PN zamestnanca môže trvať viac ako 10 dní.

Náhrada príjmu a nemocenské

Zamestnanec má počas PN-ky, za predpokladu splnenia určitých podmienok, nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa, resp. na nemocenskú dávku vyplácanú Sociálnou poisťovňou. Náhrada príjmu a nemocenské sa vyplácajú skôr ako náhrada za stratu mzdy počas trvania PN.

Výška náhrady príjmu počas dočasnej PN

• 1. - 3. deň (vrátane): 25 % denného vymeriavacieho základu (DVZ).
• 4. - 10. deň: 55 % denného vymeriavacieho základu (DVZ).

Výška nemocenského

Výška nemocenského pri zamestnancovi predstavuje 55% denného vymeriavacieho základu (DVZ) alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (PDVZ). Od 1. do 3. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti (SZČO, DNPO, fyzická osoba v ochrannej lehote a zamestnanec, ktorému zanikne pracovný pomer počas prvých desiatich dní dočasnej pracovnej neschopnosti), je nemocenské 25 % DVZ alebo PDVZ a od 4. dňa je to 55% DVZ alebo PDVZ.

Nárok na nemocenskú dávku od Sociálnej poisťovne vzniká obvykle od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti najviac do 52. týždňa.

Rozhodujúce obdobie pre výpočet DVZ

Rozhodujúce obdobie pre určenie DVZ je obdobie od 1. januára kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku, v ktorom vznikla dočasná PN, ak nemocenské poistenie trvalo nepretržite najmenej od 1. januára tohto roka do dňa, v ktorom vznikla dočasná PN. Ak nemocenské poistenie netrvalo nepretržite od 1. januára kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku, v ktorom vznikla dočasná PN, rozhodujúce obdobie je obdobie od vzniku nemocenského poistenia (t. j. predchádzajúceho dňu, v ktorom vznikla dočasná PN).

Je ustanovený aj maximálny denný vymeriavací základ.

Príklad výpočtu náhrady príjmu a nemocenského

Zamestnanec dňa 15.05.2025 ochorel a lekár mu vystavil ePN od 15.05.2025 do 28.05.2025 vrátane (14 dní). U svojho zamestnávateľa pracuje nepretržite od roku 2020. Počas celého roku 2024 mal mesačnú hrubú mzdu 1 000 eur.

V tomto prípade má zamestnanec nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa za obdobie od 15.05.2025 do 24.05.2025 (10 dní) a na nemocenské od Sociálnej poisťovne za obdobie od 25.05.2025 do 28.05.2025 (4 dni). Výška náhrady príjmu a nemocenského sa vypočíta na základe jeho denného vymeriavacieho základu.

Povinnosti SZČO pri PN

Ak ste SZČO, je dôležité oznámiť zdravotnej poisťovni, že ste sa stali poberateľom nemocenskej dávky počas dočasnej práceneschopnosti (PN), a to v prípade, ak túto zmenu zdravotnej poisťovni nenahlasuje Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS).

Kontrola dodržiavania liečebného režimu

Počas PN je dôležité dodržiavať liečebný režim. Kontrola môže byť vykonaná aj počas dní pracovného pokoja a to v akomkoľvek čase, aj vo večerných hodinách, okrem času, ktorý máte určený na vychádzky. Zamestnanec, ktorý vykonáva kontrolu, je povinný sa preukázať oprávnením na vykonanie kontroly.

Ak vás počas kontroly dodržiavania liečebného režimu nezastihne na adrese, ktorú ste uviedli, zanechá vám v schránke písomné oznámenie o vykonaní kontroly. Ak si počas dočasnej pracovnej neschopnosti nájdete v schránke písomné oznámenie, že v čase vašej neprítomnosti bola vykonaná kontrola dodržiavania liečebného režimu, je potrebné, aby ste najneskôr do troch pracovných dní kontaktovali príslušnú pobočku Sociálnej poisťovne v mieste bydliska a podali vysvetlenie.

Ak to povaha choroby umožňuje, ošetrujúci lekár môže dočasne práceneschopnej osobe povoliť vychádzky, ktoré súčasne časovo vymedzí s prihliadnutím na charakter choroby.

Pacient, ktorý nepodá vysvetlenie, kde sa nachádzal v čase kontroly, nemá nárok na výplatu nemocenského odo dňa porušenia liečebného režimu do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom. Zároveň vám Sociálna poisťovňa za porušenie povinností dočasne práceneschopného poistenca (napr. nezdržiavanie sa na určenej adrese) môže v zmysle § 239 zákona o sociálnom poistení uložiť pokutu až do výšky 16 596,96 eura.

PN počas pobytu v inom štáte EÚ alebo zmluvnom štáte

Ak poistencovi vznikla dočasná pracovná neschopnosť na území iného členského štátu EÚ, Švajčiarska, Nórskeho kráľovstva, Islandskej republiky, Lichtenštajnského kniežatstva, Spojeného kráľovstva Veľkej Británie a Severného Írska alebo na území štátu, s ktorým má Slovenská republika uzatvorenú zmluvu o sociálnom zabezpečení (napr. Ukrajina), nárok na nemocenské si poistenec uplatňuje priamo v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne prostredníctvom potvrdenia ošetrujúceho lekára vystaveného v štáte EÚ alebo v zmluvnom štáte, v ktorom bola uznaná dočasná pracovná neschopnosť.

Potrebné dokumenty pri uplatňovaní nároku na nemocenské

• Žiadosťou o nemocenské (ak dočasná pracovná neschopnosť vznikne v dôsledku úrazu, povinnosť predložiť k potvrdeniu tlačivo Hlásenie úrazu vyplnené poistencom); Hlásenie úrazu je potrebné vyplniť aj v prípade, ak je vystavená ePN.
• Predložením Preukazu o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti, ktorý vystaví ku koncu kalendárneho mesiaca lekár - je potrebné doručiť ho do pobočky Sociálnej poisťovne včas, najlepšie do 5. dňa nasledujúceho mesiaca.
• Iným dokladom, ktorý ovplyvňuje nárok na nemocenské a jeho sumu (napr. oznámiť príslušnej pobočke ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti do troch dní odo dňa skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, ak dočasná pracovná neschopnosť trvala viac ako desať dní (telefonicky, faxom, elektronickou poštou, písomne, zaslaním IV. dielu Potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti).

Dohodári a zdravotné poistenie

Fyzické osoby vykonávajúce u zamestnávateľa práce na základe dohôd o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru sú v súlade s § 11 ods. 4 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení považované za zamestnancov. Zamestnávateľ je povinný ich prihlásiť/odhlásiť do/z príslušnej zdravotnej poisťovne ako zamestnanca, vypočítať, platiť a odvádzať preddavok na poistné. Z kategórie zamestnancov vykonávajúcich práce na základe dohôd o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru sú na účely zdravotného poistenia vyňatí fyzické osoby, ktoré sú:

• študenti vykonávajúci brigádnickú prácu študentov do hraničnej sumy,
• starobní dôchodcovia, invalidní dôchodcovia, výsluhoví dôchodcovia a poberatelia invalidného výsluhového dôchodku.

Povinnosti zamestnávateľa voči zdravotnej poisťovni pri dohodároch

Zamestnávateľ je povinný v súlade s § 24 písm. c) zákona o zdravotnom poistení písomne alebo elektronicky prihlásiť/odhlásiť do/z príslušnej zdravotnej poisťovne fyzickú osobu pracujúcu na základe dohody o pracovnej činnosti a dohody o vykonaní práce, ak má postavenie zamestnanca a povinnosť platiť preddavky na poistné, a to do ôsmich pracovných dní od vzniku/skončenia dohody. Zmenu platiteľa poistného z dôvodu, že zamestnanec sa v období trvania dohody nepovažuje za zamestnanca (z dôvodov uvedených v § 11 ods. 3 druhej vety a § 11 ods. 7), je zamestnávateľ povinný oznámiť do konca kalendárneho mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom došlo k zmene platiteľa poistného.

Pri prihlasovaní a odhlasovaní zamestnancov, resp. oznamovaní zmeny platiteľa poistného sa uplatňuje Metodické usmernenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou č. 3/2009 - Spôsob oznámenia platiteľa poistného o vzniku, zmene a zániku platiteľa poistného na verejné zdravotné poistenie voči zdravotnej poisťovni. Metodické usmernenie č. 3/2009 v znení novely č. 4 (3/4/2009) nadobudlo účinnosť od 1. 1. 2013. Metodické usmernenie č. 3/2009 v znení novely č. 5 (3/5/2009) nadobudlo účinnosť od 15. 3. 2013.

Kódovanie dohodárov pre zdravotné poistenie

Z titulu zamestnávania fyzickej osoby na základe dohôd o vykonaní práce a dohôd o pracovnej činnosti sa použije osobitný kód 2D, v ktorom 2 vypovedá o zamestnancovi a D o skutočnosti, že zamestnanec má uzatvorenú dohodu o vykonaní práce alebo dohodu o pracovnej činnosti.

Evidencia dohodárov v zdravotnej poisťovni

Evidencia osoby (prihlásenie a odhlásenie) vykonávajúcej činnosť na základe dohody o práci vykonávanej mimo pracovného pomeru sa realizuje iba v dňoch, kedy sa práce skutočne vykonávajú. Za dni, kedy činnosť nie je vykonávaná z titulu čerpania nepretržitého odpočinku v týždni (§ 93 Zákonníka práce), sa pokladajú presne 2 dni zo 7 dní v súlade s ustanovením Zákonníka práce, podľa ktorého má zamestnanec nárok raz za týždeň na dva po sebe nasledujúce dni nepretržitého odpočinku. Zamestnávateľ v zmysle metodického usmernenia prihlasuje a odhlasuje dohodára kódom 2D ako zamestnanca na dni, ktoré odpracoval, resp. na dni, v ktorých sa pokladá za zamestnanca.

Ak v prvý deň trvania dohody dohodár prácu vykonáva, zamestnávateľ ho prihlási do 8 pracovných dní odo dňa vzniku dohody kódom 2D. Ak v priebehu mesiaca počas trvania dohody dohodár niektoré dni nepracuje (okrem dní, za ktoré sa považuje za zamestnanca), v týchto dňoch sa v súlade s § 11 ods. 3 druhej vety zákona za zamestnanca nepovažuje a zamestnávateľ takto neodpracované dni nahlasuje zdravotnej poisťovni do konca nasledujúceho mesiaca vždy kódom 2D.

Ustanovenie § 93 Zákonníka práce o nepretržitom odpočinku v týždni sa vzťahuje aj na fyzické osoby pracujúce na základe dohôd o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru. Aj dohodár, ktorý pracuje 5 dní v týždni, má nárok na dva po sebe nasledujúce dni nepretržitého odpočinku, ktoré pripadajú na sobotu a nedeľu alebo na nedeľu a pondelok. Ak to však povaha dohodnutej práce neumožňuje, zamestnávateľ je povinný poskytnúť dva po sebe nasledujúce dni nepretržitého odpočinku v týždni pripadajúce na iné dni v týždni. Z uvedeného vyplýva, že ak dohodár vykonáva prácu 5 dní v týždni, má nárok na 2 po sebe nesledujúce dni na odpočinok a počas týchto dní odpočinku sa považuje za zamestnanca (rovnako ako zamestnanec na základe pracovnej zmluvy).

Oznamovacia povinnosť zamestnávateľa pri PN dohodára

Zamestnávateľ, ktorý zamestnáva zamestnancov na základe dohôd o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru, má za nich voči zdravotnej poisťovni oznamovaciu povinnosť, t. j. zamestnávateľ ho prihlási ako zamestnanca kódom 2D a zároveň ako osobu, za ktorú platí poistné štát podľa § 11 ods. 7 písm. m) zákona kódom 1O. Prihlasovanie a odhlasovanie zamestnanca z dôvodu vyššie uvedených skutočností v súvislosti s PN je zamestnávateľ povinný zrealizovať v súlade s § 24 ods. 1 písm. c) zákona o zdravotnom poistení. Zároveň, platí, že ak takáto osoba nemá iného platiteľa poistného tak sa na účely zdravotného poistenia považuje za samoplatiteľa (§11 ods. 3). Osoba bude posudzovaná ako osoba, ktorá poberá príjem vo výške presahujúcej 300 eur (napr. pri 450 eur príjme ako osoba s príjmom 150 eur) a prihlasovanie a odhlasovanie sa bude realizovať vo všetkých dňoch, kedy vykazovala činnosť (rovnaký stav ako doposiaľ, podľa MU ÚDZS 12/13/2014).

Príklady prihlasovania a odhlasovania dohodára pri PN

Ak zamestnávateľ nedokáže určiť presný dátum výkonu práce dohodára, v zmysle metodického usmernenia sa prihlasuje a odhlasuje na posledný deň kalendárneho mesiaca, ktorý predchádza mesiacu, v ktorom mu zamestnávateľ príjem vyplatil. Tento postup zamestnávateľ nemôže uplatniť v kalendárnom mesiaci, v ktorom dohodár pracoval, pretože dni výkonu práce dokáže určiť z evidencie pracovného času u zamestnancov na základe dohody o pracovnej činnosti alebo na základe evidencie vykonanej práce u zamestnancov na základe dohody o vykonaní práce, ktoré je povinný viesť podľa § 224 ods. 2 písm. e) Zákonníka práce. Ak zamestnávateľ nedokáže určiť dátum výkonu práce z dôvodu, že dohodár v príslušnom kalendárnom mesiaci nepracoval, ale bol mu poskytnutý príjem, zamestnávateľ ho prihlási kódom 2D na posledný deň kalendárneho mesiaca, v ktorom mu príjem vyplatil, a to do konca nasledujúceho kalendárneho mesiaca.

tags: #dohodar #a #praceneschopnost #zdravotna #poistovna