Doplatky za lieky, najmä u chronických pacientov, môžu byť pre rodinný rozpočet značnou záťažou. Na Slovensku existuje systém limitu spoluúčasti a vrátenia doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktorý má zmierniť túto finančnú záťaž pre vybrané skupiny poistencov, vrátane dôchodcov.
Čo je limit spoluúčasti?
Limit spoluúčasti je maximálna suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. Ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky prekročí v kalendárnom štvrťroku tento limit, vzniká mu nárok na vrátenie preplatku.
Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z., priniesol zmeny v pravidlách limitu spoluúčasti. Nové pravidlá pre držiteľov preukazov ZŤP a ZŤPS, invalidných a starobných dôchodcov začali platiť od januára 2022.
Zavádzajúce informácie o liekoch bez doplatkov
Vyjadrenia, ktoré sú medializované o liekoch bez doplatkov pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím, sú často zavádzajúce. Zákon doplatky poistencov nezrušil úplne. V skutočnosti aj naďalej treba vo väčšine prípadov za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpísané na recept doplácať.
Vysokým doplatkom za lieky sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku u lekára alebo v lekárni. Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka.
Nulový limit spoluúčasti pre dôchodcov
Od 1. januára 2022 nadobudla účinnosť novela zákona o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, ktorá zavádza nulové doplatky na lieky pre vybrané skupiny dôchodcov.
„Nie všetky lieky budú bez doplatku a rovnako nebudú bez doplatku pre všetkých dôchodcov. Musia byť splnené viaceré podmienky,“ uviedol prezident Slovenskej lekárnickej komory (SLeK) Ondrej Sukeľ.
Podmienky pre nulový limit spoluúčasti u dôchodcov:
- Poistenec je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona (t.j. starobný dôchodca, invalidný dôchodca, atď.).
- Nie je zamestnancom ani samostatne zárobkovo činnou osobou.
- Jeho priznaný mesačný dôchodok nie je vyšší ako 60 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa zoznam poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti sprístupňuje. V roku 2022 je maximálna výška priznaného mesačného dôchodku 679,80 eur, čo znamená, že nulové doplatky sa týkajú dôchodcov s príjmom nižším ako 2 039,40 eura za štvrťrok.
Poistenci, ktorí spĺňajú dané kritériá, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne, ani odovzdávať doklady z registračnej pokladne. Všetky potrebné údaje zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Informáciu o nároku oznámi lekárnikovi pri výdaji lieku automaticky zdravotná poisťovňa.
Pochopenie Medicare a Medicaid - Preplatenie poskytovateľom | Čestná zdravotná starostlivosť
Okamžité uplatnenie nulového limitu
Na poistenca, ktorý spĺňa podmienky, sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a vzniká mu nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni. To znamená, že poistenec už neuhrádza doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
Ak si poistenec nevyberie najlacnejšiu alternatívu, rozdiel v doplatku musí uhradiť v lekárni.
Zmena skutočností podmieňujúcich výšku limitu spoluúčasti
V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti (napríklad dôchodca začne pracovať alebo sa mu zvýši príjem nad stanovený limit), poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti vyradený. Následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu.
Všeobecné podmienky vrátenia doplatkov
Zdravotné poisťovne majú zo zákona povinnosť vrátiť niektorým skupinám poistencov doplatky za lieky, ak v jednom kalendárnom štvrťroku zaplatia viac ako je ich stanovený limit spoluúčasti. Vrátená suma však môže byť len vo výške najlacnejšieho lieku, dietetickej potraviny alebo zdravotníckej pomôcky.
Limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, dietetické potraviny či zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Neplatí to pre voľnopredajné lieky alebo lieky plne hradené pacientom.
Kedy zdravotná poisťovňa vráti doplatky?
Zdravotná poisťovňa zašle peniaze na bankový účet alebo poštovou poukážkou v lehote 90 kalendárnych dní od ukončenia daného štvrťroka. Ak je čiastka, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, zdravotná poisťovňa za daný štvrťrok sumu doplatku poistencovi neuhrádza, ale ju presunie do ďalšieho kalendárneho štvrťroka.
Prehľad limitov spoluúčasti:
Výška limitu závisí od toho, do ktorej skupiny poistencov patríte:
- 0 €: deti do 6 rokov, seniori s nízkym príjmom, držitelia preukazu ZŤP s nízkym príjmom, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu.
- 12 €: invalidní dôchodcovia, držitelia preukazu ZŤP.
- 30 €: ostatní poistenci, ktorí spĺňajú určité podmienky.
Dôležité: Zákonný limit spoluúčasti nie je možné obchádzať cez benefit. Ak vám vznikne doplatok za liek, ktorý spadá pod zákonný nárok, budete musieť zaplatiť sumu do výšky limitu (12 eur alebo 30 eur).
Doplatky v jednotlivých zdravotných poisťovniach
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP)
VšZP neeviduje všetky údaje potrebné k vyhodnoteniu nároku na limit spoluúčasti u všetkých osôb s registrovaným bydliskovým formulárom s označením EU. Tieto osoby, ktorých splnenie nároku v zmysle zákona nie je zrejmé, musia VšZP predložiť hodnoverný doklad, preukazujúci skutočnosť, na základe ktorého by mali byť zaradené medzi osoby s nárokom na limit spoluúčasti.
VšZP ponúka online kalkulačku, ktorá uľahčí výpočet doplatkov za lieky.
Dôvera zdravotná poisťovňa
Dôvera zdravotná poisťovňa prepláca doplatky za lieky aj nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti deťom do 18. roku života a ich rodičom až do výšky 200 eur na jedného poistenca. Od 1.4.2026 sa kredit zvyšuje o 100 eur. Celková výška doplatkov, na ktoré má každý poistenec samostatne nárok, je maximálne 300 eur (do 31.03.2026) a s účinnosťou od 1.4.2026 je zvýšená o 100 eur.
Nárok na preplatenie doplatkov majú:
- Dieťa do dovŕšenia 18. roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (nárok uplatňuje v jeho mene zákonný zástupca).
- Matka dieťaťa verejne zdravotne poistená v Dôvere.
- Otec dieťaťa verejne zdravotne poistený v Dôvere.
Preplatenie sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis, predpísané riadne na rodné číslo alebo iné identifikačné číslo poistenca zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom v Slovenskej republike a vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky.
Poistenec musí podať žiadosť o úhradu doplatkov najneskôr do 31.3. nasledujúceho kalendárneho roka. Žiadosť sa podáva prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie.
Podmienky preplatenia doplatkov Dôverou zahŕňajú aj absolvovanie preventívnych prehliadok u všeobecného lekára a stomatologickej prehliadky (uplatňuje sa na žiadosti od 1.4.2025 s výnimkou detí do 2 rokov veku).
Union zdravotná poisťovňa
Union zdravotná poisťovňa prepláca svojim poistencom doplatky za lieky nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti, a to deťom do 17 rokov života, bez akéhokoľvek finančného limitu. Od 1. januára 2026 bude v Union zdravotnej poisťovni možné čerpať vrátenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny pre všetkých dospelých.
Preplatenie doplatkov je možné požiadať najneskôr do 30. júna nasledujúceho roka. Minimálna suma na preplatenie je 3 eurá. Žiadosť o vyplatenie doplatkov je možné podať po spracovaní všetkých podkladov z lekární (maximálna doba spracovania je 8 týždňov).
Zdravotnícke pomôcky
Zdravotnícke pomôcky, ako sú barly, vozíčky a iné pomôcky, súvisia s liečbou ochorení a máte na ne nárok, ak splníte zákonné podmienky. Či pomôcku potrebujete, posudzuje váš lekár, ktorý vám ju aj predpisuje. Zároveň vás informuje, či za ňu budete doplácať alebo ju uhradí poisťovňa.
Bežné zdravotnícke pomôcky si po ich predpísaní rovno vyberiete vo výdajni zdravotníckych pomôcok alebo v lekárni. Tie finančne náročnejšie (napr. vozíky, postele, inzulínové pumpy a príslušenstvo) schvaľuje revízny lekár. Opravy a úpravy mechanických a elektrických vozíkov a individuálne zhotovovaných ortopedicko-protetických pomôcok (väčšinou protézy) prepláca poisťovňa.
Ústredie práce vedie zoznam vrátených kompenzačných pomôcok a zdvíhacích zariadení. Vrátenú pomôcku alebo funkčné zdvíhacie zariadenie možno poskytnúť do užívania osobe s hendikepom, ktorá o ňu prejaví záujem a je na pomôcku alebo zdvíhacie zariadenie odkázaná.