Lieky pre dôchodcov: Podmienky štvrťročného receptu a nulového doplatku

Od 1. januára 2022 bol zavedený systém, ktorý oslobodil vybrané skupiny poistencov od doplatkov za lieky, a tento systém pokračuje aj v roku 2026. Pre mnohých seniorov a osoby so zdravotným postihnutím to znamená, že v lekárni už nemusia platiť ani euro za určité lieky. Tento systém zavádza nulové doplatky na lieky pre dôchodcov, avšak nie všetky lieky budú bez doplatku a rovnako nebudú bez doplatku pre všetkých dôchodcov. Musia byť splnené viaceré podmienky.

Čo je limit spoluúčasti a ako funguje?

Limit spoluúčasti, nazývaný aj ochranný limit, stanovuje maximálnu sumu, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade zakúpených liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok vždy za jeden kalendárny štvrťrok. Po prekročení tohto limitu vybraným skupinám poistencov zdravotná poisťovňa vráti doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, a to vo výške sumy doplatku za najlacnejší liek, dietetickú potravinu alebo zdravotnícku pomôcku spomedzi tých, ktoré sú určené na vaše ochorenie. Nejde teda o vrátenie celého doplatku.

Systém sa mení tak, že poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni. To znamená, že poistenec už neuhrádza pri výdaji doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.

Ak si poistenec nevyberie najlacnejšiu alternatívu, rozdiel v doplatku musí uhradiť v lekárni. Tento rozdiel si však zákonný zástupca poistenca môže uplatniť formou benefitu prostredníctvom online pobočky zdravotnej poisťovne. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) upozorňuje, že „nulový limit spoluúčasti“ sa uplatňuje okamžite priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny.

Kto má nárok na nulový doplatok?

Nárok na nulový doplatok majú vybrané skupiny poistencov. Patrí sem:

• Deti do 6 rokov veku.
• Držitelia preukazu fyzickej osoby s ŤZP (Ťažkým zdravotným postihnutím).
• Držitelia preukazu fyzickej osoby s ŤZP so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu (účinné od 1. 1. 2024 pre EU poistencov).
• Poberatelia starobného, predčasného starobného a invalidného dôchodku.

Pre dôchodcov platí špecifická podmienka: aby mal senior nárok na nulový doplatok, jeho mesačný dôchodok nesmie presiahnuť hranicu 60 % priemernej mesačnej mzdy spred dvoch rokov. Pre rok 2026 je to 2 743,20 eura za štvrťrok. Ak celkový štvrťročný príjem poistenca presiahne túto hranicu, poistenec stráca nárok na nulový doplatok. Zoznam poistencov s nárokom na limit spoluúčasti vo výške 0 eur zahŕňa tých, ktorí nie sú zamestnancami ani samostatne zárobkovo činnými osobami a ich priznaný mesačný dôchodok nie je vyšší ako 60 % priemernej mesačnej mzdy.

Aké sú podmienky pre dôchodcov?

Prezident Slovenskej lekárnickej komory (SLeK) Ondrej Sukeľ upozornil, že dôchodcovia, ktorí ešte pracujú či podnikajú, pravdepodobne do skupiny, ktorej sa budú odpúšťať doplatky za lieky, nebudú patriť. Nulové doplatky sa podľa SLeK budú týkať dôchodcov s príjmom nižším ako 2 039,40 eura za štvrťrok (údaj platný pre rok 2020, kedy priemerná mesačná mzda bola 1133 €). Ostatní dôchodcovia budú naďalej využívať limit spoluúčasti ako doteraz. Informáciu o nároku oznámi lekárnikovi pri výdaji lieku automaticky zdravotná poisťovňa, takže pacienti nemusia nič dokladovať.

Ak nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti (napríklad sa poistenec zamestná), je zo zoznamu s nulovým limitom vyradený. Následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v kalendárnom štvrťroku, v ktorom došlo k vyradeniu zo zoznamu.

Aké lieky sú zahrnuté?

Odpustenie doplatku sa týka len liekov, ktoré sú aspoň čiastočne hradené zdravotnou poisťovňou. Lieky plne hradené pacientom si pacient naďalej hradí sám. Novela nemení ani princíp, podľa ktorého mechanizmus odpustenia doplatku berie do úvahy aj to, či daný liek má alebo nemá lacnejšiu alternatívu. Liek bude bez doplatku, ale len vtedy, ak si pacient zo skupiny liekov vyberie ten najlacnejší (generikum). Pokiaľ si poistenec nevyberie najlacnejšiu alternatívu, rozdiel v doplatku musí uhradiť v lekárni. Podľa SLeK je preto dôležité informovať sa v lekárni o možnostiach a dostupnosti liekov s čo najnižším doplatkom.

Podmienky preplatenia doplatkov Dôverou zdravotnou poisťovňou

Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s., preplatí poistencovi doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny v súlade s platnou legislatívou a na základe jeho žiadosti. Preplatenie doplatkov sa nevzťahuje na zdravotnícke pomôcky a doplatky spojené s liekmi a dietetickými potravinami, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis, ani na doplatky za lieky a dietetické potraviny viazané na lekársky predpis, ktoré sú hradené v plnom rozsahu poistencom.

Kritériá pre preplatenie doplatkov Dôverou

Dôvera preplatí doplatky v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:

1. Nárok na preplatenie Doplatkov má:

   • Poistenec Dôvery do dovŕšenia 18. roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (ďalej len „Dieťa“). Nárok uplatňuje v jeho mene zákonný zástupca.
   • Matka Dieťaťa, verejne zdravotne poistená v Dôvere.
   • Otec Dieťaťa, verejne zdravotne poistený v Dôvere.

2. Preplatenie Doplatkov sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny:

   • Čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis.
   • Predpísané riadne na rodné číslo alebo na iné identifikačné číslo Poistenca v súlade s platnými právnymi predpismi zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike.
   • Vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky.
   • Riadne vykázané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti Dôvere.

3. Žiadosť o úhradu Doplatkov:

   • Poistenec musí podať žiadosť najneskôr do 31. marca nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov vydaných od 1. januára príslušného kalendárneho roka.
   • Žiadosť sa podáva prostredníctvom riadne a úplne vyplneného formulára v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii. Poistenec musí zároveň vyjadriť súhlas s podmienkami preplatenia doplatkov.

4. Spôsob úhrady:

   • Dôvera preplatí doplatky výhradne bankovým prevodom na bankový účet oznámený a potvrdený v žiadosti.

5. Výška preplatených Doplatkov (Kredit):

   • Celková výška Doplatkov, na ktoré má každý Poistenec samostatne nárok, je maximálne 300,- € do 31.03.2026.
   • Od 1.4.2026 je Kredit zvýšený o 100,- €, t.j. na maximálne 400,- €. Nárok na preplatenie Doplatkov v sume rovnajúcej sa takto zvýšenej časti má Poistenec za lieky a dietetické potraviny vydané od 1.1.2026.
   • Poistenec môže požiadať o preplatenie doplatkov opakovane, vždy po dosiahnutí nárokovateľnej sumy v minimálnej výške 3,- €.

6. Súhlas s preplatením Doplatkov z Kreditu iného člena rodiny:

   • Ak si Matka alebo Otec uplatňujú nárok na preplatenie Doplatkov z Kreditu Dieťaťa, je potrebné, aby druhý rodič udelil súhlas v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii.

7. Preplatenie Doplatkov podľa typu poistenca:

   • Poistencovi, ktorý je osobou s limitom spoluúčasti, Dôvera preplatí Doplatok vo výške rozdielu medzi skutočným doplatkom a prepočítaným doplatkom za najlacnejší náhradný liek.
   • Poistencovi, ktorý nie je osobou s limitom spoluúčasti, preplatí Dôvera Doplatok vo výške skutočného doplatku.

8. Ďalšie podmienky v čase podania Žiadosti:

   • Poistenec je poistený v Dôvere.
   • Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nie sú vedení v zozname dlžníkov Dôvery.
   • Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nemajú obdobie bez platiteľa poistného.
   • Žiadosť bola podaná v stanovenej lehote.
   • Poistenec absolvoval preventívnu prehliadku u pediatra alebo všeobecného lekára, ktorá zodpovedá jeho veku.
   • Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Doplatky, stomatologickú preventívnu prehliadku.

Kritériá podľa bodov 1. až 8. musia byť splnené všetky súčasne. V prípade, že Dôvera po úhrade Doplatku dodatočne zistí, že Poistenec nespĺňal kritériá, Poistenec je povinný poskytnutý Doplatok vrátiť.

Postup pri uplatnení Doplatkov

1. Poistenec môže podať Žiadosť prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie.
2. Žiadosť môže podať kedykoľvek a viackrát, vždy, keď mu vznikne nárok na preplatenie Doplatkov v minimálnej výške 3,- €.
3. Poistenec nemusí predkladať účtovný/daňový doklad o úhrade Doplatku vystavený Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.
4. Informáciu o výške Doplatku, na ktorú má Poistenec nárok, nájde v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii.

Dôvera upozorňuje, že pri žiadosti o preplatenie Doplatkov z Kreditu iného člena rodiny sa Kredit iného člena rodiny znižuje o túto uplatnenú sumu. Doplatok za jeden liek alebo dietetickú potravinu nie je možné hradiť z dvoch kreditov.

tags: #dochodca #lieky #stvrtrocne