Sociálna poisťovňa a kontrola dodržiavania liečebného režimu, preukaz ZŤP a invalidný dôchodok

V tomto článku sa podrobne pozrieme na kontrolu dodržiavania liečebného režimu zo strany Sociálnej poisťovne, proces prehodnocovania preukazu ZŤP a podmienky získania invalidného dôchodku, ako aj na zmeny v legislatíve, ktoré ovplyvňujú tieto oblasti.

Kontrola dodržiavania liečebného režimu počas ePN

Poistenec, ktorého príslušný ošetrujúci lekár uznal dočasne práceneschopným pre chorobu, úraz alebo mu bolo nariadené karanténne opatrenie, poberá nemocenské dávky za podmienok ustanovených zákonom o sociálnom poistení. V čase dočasnej práceneschopnosti je poistenec povinný dodržiavať liečebný režim.

Kto môže vykonať kontrolu?

• Kontrolu chorého zamestnanca počas PN zisťuje dodržiavanie liečebného režimu poistenca.
• Môže ju vykonať zamestnávateľ (do 14. dňa) alebo Sociálna poisťovňa nielen od 15. dňa PN, ale aj už od prvého dňa PN na žiadosť zamestnávateľa, a to v mieste pobytu poistenca, aj cez víkendy a sviatky.
• Kontrola sa vykoná vždy, ak o to požiada predseda súdu alebo vedúci prokurátor.
• Dodržiavanie liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca kontroluje určený zamestnanec Sociálnej poisťovne.

Ako prebieha kontrola?

• Ošetrujúci lekár dočasne práceneschopného poistenca informuje, v akom rozsahu môže - vzhľadom na aktuálny zdravotný stav - vykonávať bežné denné aktivity.
• Liečebný režim závisí od povahy ochorenia.
• Pacient by sa mal zdržiavať na adrese uvedenej u lekára, rešpektovať čas vychádzok.
• Ak dočasne práceneschopný poistenec nie je zastihnutý doma, pracovník, ktorý vykonáva kontrolu, nechá v poštovej schránke Oznámenie o vykonaní kontroly.
• Kontroly prebiehajú pomocou aplikácie Sociálnej poisťovne - eSlužieb.

Dôležité aspekty liečebného režimu

• Vychádzky: Ak to povaha choroby umožňuje, vychádzky môže povoliť príslušný ošetrujúci lekár, pričom časovo vymedzí ich rozsah. V praxi sa stanovujú vychádzky najčastejšie v rozsahu štyroch hodín denne, napr. od 10.00 do 12.00 h a od 14.00 do 16.00 h, ich stanovenie je však v právomoci ošetrujúceho lekára. Čas vychádzok ošetrujúci lekár zaznamená, ak ich povolil, na tlačive Potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti alebo v elektronickom zázname o dočasnej pracovnej neschopnosti (ePN).
• Nákup základných potrieb: Pacient, ktorý nemá stanovené vychádzky a je osamelý, teda nemá rodinného príslušníka, ktorého by mohol požiadať o zabezpečenie základných životných potrieb, sa môže vzdialiť z domu a zakúpiť základné potraviny alebo lieky. Odporúčame však mať pokladničný blok, ktorý môže predložiť ako doklad, ktorý ho ospravedlní v prípade vykonania kontroly.
• Adresa pobytu: Poistenec - pacient sa počas trvania PN nemusí zdržiavať iba v mieste svojho trvalého bydliska. Môže byť na adrese, ktorú si určí.

Dôsledky porušenia liečebného režimu

• Nedodržanie liečebného režimu môže viesť ku kráteniu príjmu alebo nepriznaniu nemocenských dávok.
• Sociálna poisťovňa môže poistencovi uložiť pokutu aj v prípade porušenia ďalších povinností, ktoré je v zmysle zákona o sociálnom poistení povinný dodržiavať. Napr., ak príslušnej pobočke neoznámi zmenu adresy, na ktorej sa zdržiava, neodstráni napriek upozorneniu prekážky na výkon kontroly (pes, pokazený zvonček alebo iná prekážka, komplikovaný prístup do bytu a pod.).

Žiadosť zamestnávateľa o kontrolu dodržiavania liečebného režimu

Sociálna poisťovňa pripomína zamestnávateľom, že od októbra 2024 majú možnosť požiadať o vykonanie kontroly dodržiavania liečebného režimu počas ePN u svojho zamestnanca - a to prostredníctvom eSlužieb Sociálnej poisťovne pre zamestnávateľa. Toto podanie sa zaeviduje automaticky. Zároveň sa skráti čas medzi podaním samotnej žiadosti a realizáciou kontroly zamestnanca. Žiadosti zaslané elektronicky prostredníctvom eSlužieb zamestnávateľa prinášajú efektívnejší výkon kontrolnej činnosti.

Proces požiadania pozostáva z kliknutia na jedno políčko a uvedením stručného odôvodnenia, prečo žiada o vykonanie kontroly (napr. podozrenie z porušenia). Automatizované zaevidovanie takto podaného podnetu eliminuje situácie, kedy sa žiadosť stane bezpredmetnou (v čase medzi prijatím žiadosti a následným postúpením príslušnému posudkovému lekárovi, ktorý organizuje kontrolu dodržiavania liečebného režimu, môže byť dočasná pracovná neschopnosť ukončená).

Preukaz fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím (ZŤP)

Preukaz ZŤP je doklad, ktorý potvrdzuje, že osoba má ťažké zdravotné postihnutie. Podľa zákona sa za fyzickú osobu s ťažkým zdravotným postihnutím považuje fyzická osoba, ktorej miera funkčnej poruchy je najmenej 50 %. Funkčná porucha je nedostatok telesných, zmyslových alebo duševných schopností, ktorý z hľadiska predpokladaného vývoja zdravotného postihnutia bude trvať dlhšie ako 12 mesiacov.

Miera funkčnej poruchy

Miera funkčnej poruchy vyjadruje v percentách, do akej miery dané ochorenie obmedzuje funkčnosť organizmu. Rozsah nedostatku telesných, duševných alebo zmyslových schopností určuje takzvaná miera funkčnej poruchy, ktorá sa priraďuje každému ochoreniu individuálne a vyjadruje sa v percentách. Ošetrujúci lekár ju podľa ochorenia priraďuje každej osobe individuálne. Zoznam zdravotných postihnutí s mierou funkčnej poruchy sa nachádza v prílohe č. 3 k príslušnému zákonu.

Preukaz ZŤP a invalidný dôchodok

Je dôležité si uvedomiť, že preukaz ZŤP nemá nič spoločné s invalidným dôchodkom. Invalidný dôchodok posudzuje Sociálna poisťovňa na základe úplne iného zákona.

Účel preukazu ZŤP

Preukaz fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím je určený na uplatnenie zliav a výhod určeným osobám s ťažkým zdravotným postihnutím. Medzi tieto výhody patria napríklad oslobodenia od koncesionárskych poplatkov, zníženia dane a ďalšie zľavy konkrétne upravené podľa platných právnych predpisov.

Vydávanie preukazu ZŤP

Preukaz sa vydáva príslušným orgánom na základe právoplatného rozhodnutia o peňažnom príspevku alebo o preukaze. V prípade potreby sprievodcu sa preukaz vydáva aj v podobe preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom, ktorý je označený červeným pruhom.

Preukaz ZŤP a parkovací preukaz

Parkovací preukaz je vydaný fyzickej osobe s ťažkým zdravotným postihnutím, ktorá je podľa lekárskeho posudku odkázaná na individuálnu prepravu osobným motorovým vozidlom alebo má praktickú či úplnú slepotu oboch očí. Získanie preukazu ZŤP automaticky neznamená, že máte nárok aj na parkovací preukaz.

Dôvody prehodnotenia preukazu ZŤP

• Na základe zmeny zdravotného stavu: Ak sa váš zdravotný stav zlepší alebo zhorší, môže to viesť k prehodnoteniu miery funkčnej poruchy a následne aj k prehodnoteniu preukazu ZŤP.
• Na základe podnetu posudkového lekára: Posudkový lekár môže iniciovať prehodnotenie preukazu ZŤP, ak má pochybnosti o správnosti pôvodného posúdenia alebo ak zistí nové skutočnosti, ktoré by mohli ovplyvniť mieru funkčnej poruchy.
• Pravidelné prehodnocovanie: V niektorých prípadoch môže byť preukaz ZŤP vydaný na dobu určitú a po uplynutí tejto doby je potrebné opätovné posúdenie zdravotného stavu.

Odvolanie proti rozhodnutiu o preukaze ZŤP

Ak nesúhlasíte s rozhodnutím o prehodnotení preukazu ZŤP, máte právo sa odvolať. Odvolanie je potrebné podať v lehote 15 dní od doručenia rozhodnutia.

Čo by malo obsahovať odvolanie?

• Identifikačné údaje: Vaše meno, priezvisko, adresa a dátum narodenia.
• Číslo rozhodnutia: Číslo rozhodnutia, proti ktorému sa odvolávate.
• Dôvod odvolania: Jasne a zrozumiteľne uveďte, prečo nesúhlasíte s rozhodnutím.
• Nové lekárske správy: Priložte nové lekárske správy a vyjadrenia od lekárov, ktoré dokazujú váš zdravotný stav a mieru funkčnej poruchy. Je dôležité, aby tieto správy boli aktuálne a obsahovali podrobné informácie o vašom zdravotnom stave, obmedzeniach a potrebách.
• Odôvodnenie: Odôvodnite, prečo si myslíte, že vaše postihnutie spĺňa kritériá pre priznanie preukazu ZŤP.

Ako zvýšiť šance na úspešné odvolanie?

• Získajte si aktuálne lekárske správy.
• Vyhľadajte odbornú pomoc (právnik, odborník na sociálne zabezpečenie).
• Získajte podporu od pacientskych organizácií.
• Buďte trpezliví.

Čo robiť, ak bolo odvolanie zamietnuté?

Ak bolo vaše odvolanie zamietnuté, máte možnosť obrátiť sa na súd. Správna žaloba sa podáva na príslušný správny súd v lehote do 2 mesiacov od doručenia rozhodnutia organizačnej zložky Sociálnej poisťovne v poslednom stupni, pričom zmeškanie tejto lehoty nemožno odpustiť. Podanie žaloby je oslobodené od súdneho poplatku.

Invalidný dôchodok a zmeny v posudzovaní

Zdravotné postihnutie a invalidita sú dva rozdielne pojmy, ktoré sa často pletú a nie je možné ich stotožňovať. Nemožnosť ostať v práci a nutnosť nastúpiť na invalidný dôchodok vedie k zníženým finančným príjmom invalidných občanov, ktorí však majú nárok na finančnú kompenzáciu od štátu v podobe invalidného dôchodku. Vznik nároku na priznanie invalidného dôchodku má svoje podmienky, ide o časové lehoty a rozsah poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť.

Prehodnocovanie percentuálnej miery poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť

Sociálna poisťovňa začala v auguste 2023 prehodnocovať percentuálnu mieru poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť, teda percento invalidity, u niektorých poberateľov invalidných dôchodkov. Tento proces, ktorý je naplánovaný na dva roky, nevyžaduje od dôchodcov žiadnu aktivitu - prehodnotenie percenta invalidity Sociálna poisťovňa preskúma zo zákona.

Legislatívny rámec a dôvody prehodnocovania

Prehodnocovanie vyplýva z novely zákona o sociálnom poistení a jej Prílohy č. 4, ktorá mení a dopĺňa niektoré percentá invalidity podľa druhu zdravotného postihnutia orgánov a systémov tak, aby zodpovedali najnovším medicínskym poznatkom. Dôvodom legislatívnej úpravy bolo zaradiť do Prílohy č. 4 čo najširší okruh skupín ochorení a predísť nutnosti porovnávania niektorých chorôb s inými, funkčne najviac porovnateľnými chorobami, a zabezpečiť, aby percento invalidity zodpovedalo najnovším medicínskym poznatkom o závažnosti poškodenia zdravia. Príloha č. 4 po novele obsahuje celkom 654 položiek.

Zmeny v posudzovaní invalidity

K zvýšeniu percenta invalidity dochádza v 141 položkách. Do jednotlivých kapitol boli zaradené nové oddiely a vytvorené nové kapitoly:

• Kapitola XVI: Zhubné nádory iných a nepresne určených lokalizácií, sekundárne a nešpecifikované zhubné nádory.
• Kapitola XVII: Iné ochorenia, ktoré nie sú zahrnuté v predchádzajúcich kapitolách a svojim klinickým priebehom sa dajú ťažko prirovnať k niektorej chorobe.

Zmeny majú pri niektorých ochoreniach vplyv na uznanie invalidity:

• Mozgové obrny s ťažkou parézou dvoch končatín: Doteraz mohli byť posúdené maximálne na 70 %, po novom sa hranica zvýšila na 75 %, čo znamená plnú invaliditu.
• Ľahká mentálna retardácia: Doteraz bola posudzovaná v pásme 40 až 60 %. Po novom pri IQ 50-54 môže byť posúdená až na 75 %.
• Trvalá tracheostómia, stavy po operačnom odstránení hrtana: Doteraz boli posudzované maximálne na 70 %, po novom 75 %.
• Chronické ochorenia podžalúdkovej žľazy s ťažkými poruchami výživy až kachektizáciou: Zníženie výkonnosti organizmu - doterajšia maximálna hranica 70 % bola zmenená na 75 %.
• Chondrodystrofia s ťažkými deformáciami končatín, hrudníka a obmedzením výkonnosti organizmu: Znížená pohyblivosť, poruchy ventilácie sa posudzujú jednotne hodnotou 75 %. Odstránilo sa meranie výšky v centimetroch a posúdenie v rozmedzí 40 až 50 %.

Sociálna poisťovňa upozorňuje, že zmeny v Prílohe č. 4 sa netýkajú všetkých zdravotných postihnutí.

Priebeh prehodnocovania

Prehodnotenie percenta invalidity poberateľov invalidného dôchodku bude Sociálna poisťovňa vykonávať v rámci kontrolných lekárskych prehliadok v lehote určenej pri poslednom posúdení zdravotného stavu. Ak nebola určená lehota nasledujúcej kontrolnej lekárskej prehliadky (teda ide o stav trvalý alebo je lehota kontrolnej lekárskej prehliadky určená až po 31. júli 2023), Sociálna poisťovňa bude postupne prehodnocovať percento invalidity tých poberateľov invalidného dôchodku, ktorých sa zmena Prílohy č. 4 týka, a to zo zákona (ex offo), teda z vlastného podnetu. Nie je potrebné, aby si poberatelia invalidného dôchodku podávali vlastnú žiadosť.

Sociálna poisťovňa bude mať na prehodnotenie percenta invalidity tých, ktorých sa zmeny týkajú, dva roky. Ak poberatelia invalidného dôchodku chcú mať informáciu, či sa zmena Prílohy č. 4 týka aj ich zdravotného postihnutia, môžu sa obrátiť priamo na posudkového lekára v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne, kde bol posudzovaný ich zdravotný stav.

Sociálna poisťovňa začne z vlastného podnetu prehodnocovať percento invalidity najskôr pri zdravotných stavoch trvalých, ktoré si vyhľadá v informačnom systéme. Z týchto prípadov budú prioritne posudzované tie prípady, u ktorých bola miera poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť stanovená na „hraničných“ 70 %. Po prehodnotení percenta invalidity Sociálna poisťovňa vydá v lehote 90 dní rozhodnutie.

Právna úprava garantuje, že ak v dôsledku zmeny Prílohy č. 4 dôjde k zníženiu percenta invalidity, už priznaný invalidný dôchodok sa nesmie odňať ani znížiť. To znamená, že poberatelia invalidných dôchodkov sa nemusia obávať, že by im bol dôchodok znížený v dôsledku týchto zmien.

Očakávané dopady prehodnocovania

Novela by sa mala dotknúť približne 21 tisíc poberateľov invalidných dôchodkov. Sociálna poisťovňa predpokladá, že do konca roku 2023 prehodnotí zdravotný stav u približne 20-25 % dotknutých poberateľov invalidného dôchodku. V priebehu roku 2024 to bude ďalších 50 % a do 30. júna 2025 zvyšných 25 %. Nové žiadosti o invalidný dôchodok sa budú od 1. augusta 2023 posudzovať automaticky už podľa novej Prílohy č. 4.

Zmeny by sa mali týkať približne 5 300 súčasných poberateľov tzv. čiastočných invalidných dôchodkov (v kategórii „do 70 %“). V priemere si k dôchodku mesačne prilepšia o vyše 22 eur. Okrem toho sa ďalších 16 100 súčasných poberateľov tzv. čiastočných invalidných dôchodkov stanú poberateľmi plného invalidného dôchodku, teda dôjde k ich „preklasifikácii“ z kategórie „do 70 %“ do kategórie „nad 70 %“.

Novela zákona o sociálnom poistení zároveň predpokladá nárast novopriznaných invalidných dôchodkov, a to ročne o 476 nových poberateľov.

Kompenzácie pre osoby s ŤZP

Osoby s ŤZP majú nárok na rôzne kompenzácie, ktoré im majú pomôcť zmierniť dopady ich zdravotného postihnutia. Medzi tieto kompenzácie patria:

• Peňažný príspevok na opatrovanie: Tento príspevok je určený osobám, ktoré sa starajú o osobu s ŤZP. Počas trvania mimoriadnej situácie, núdzového stavu alebo výnimočného stavu vyhláseného v súvislosti s ochorením COVID-19 sa predĺžila lehota z 30 dní na 150 dní, počas ktorých sa nebude znižovať výška priznaného peňažného príspevku na opatrovanie, keď je opatrovateľ hospitalizovaný v zdravotníckom zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti alebo z iných vážnych dôvodov nemôže vykonávať opatrovanie, napr. z dôvodu vlastného ochorenia. V danom čase ale musí byť zabezpečené opatrovanie fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím inou osobou.
• Peňažný príspevok na prepravu: Tento príspevok je určený osobám, ktoré sú odkázané na individuálnu prepravu osobným motorovým vozidlom. Počas pandémie COVID-19 bola zavedená možnosť poskytovať tento príspevok v paušálnej výške bez povinnosti poberateľa predkladať doklady o výdavkoch na prepravu, ak využívali doručovaciu službu na zabezpečenie si potravín a ďalších životných potrieb. Paušálna mesačná výška príspevku bola 16,70 % zo sumy životného minima pre jednu plnoletú fyzickú osobu, čo predstavovalo sumu 35,88 eur. Od 1. júla 2020 sa poskytuje opäť výlučne za podmienok ustanovených zákonom č. 447/2008 Z. z. o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia.
• Peňažný príspevok na osobnú asistenciu: Tento príspevok je určený osobám, ktoré potrebujú pomoc pri bežných činnostiach.
• Peňažný príspevok na kúpu pomôcky: Tento príspevok je určený osobám, ktoré potrebujú kúpiť si pomôcku, ktorá im uľahčí život.
• Parkovací preukaz: Parkovací preukaz umožňuje osobám s ŤZP parkovať na vyhradených parkovacích miestach.
• Oslobodenie od poplatkov: Osoby s ŤZP sú oslobodené od niektorých poplatkov, napríklad od poplatku za diaľničnú známku.

Podmienky pre priznanie peňažného príspevku na kompenzáciu

Príjem sa zisťuje ako priemerný mesačný príjem za kalendárny rok, ktorý predchádza kalendárnemu roku, v ktorom fyzická osoba požiadala o peňažný príspevok na kompenzáciu. Fyzická osoba, ktorá žiada o peňažný príspevok na kompenzáciu (okrem fyzickej osoby, ktorá žiada o peňažný príspevok na opatrovanie a fyzickej osoby, na ktorej opatrovanie sa príspevok žiada), vyhlasuje na osobitnom tlačive, či hodnota majetku, ktorý vlastní, je vyššia ako 50 000 €. Peňažný príspevok na kompenzáciu sa neposkytne, ak je hodnota majetku osoby s ŤZP vyššia ako 50 000 €.

tags: #co #robit #kontrola #zo #socialky #ztp