Chronická tromboembolická choroba a invalidita: Komplexný pohľad

Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH) je vážny následok po pľúcnej embólii, spojený s významnou morbiditou a mortalitou. Napriek liečbe sa vyvinie u približne 0,1-3,8 % pacientov, ktorí prežili akútnu pľúcnu embóliu. Pozdná diagnóza chronickej tromboembolickej a pľúcnej arteriálnej hypertenzie je pretrvávajúcim problémom. Stanovenie diagnózy v priemere trvá 1-2 roky, čo zodpovedá ostatným vyspelým krajinám.

Charakteristika a príčiny chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie

Pľúcna hypertenzia je charakterizovaná vysokým krvným tlakom v pľúcach. Ide najčastejšie o doprovodný jav radu chorôb srdca a pľúc. Výrazne vzácnejšie sú stavy spojené s priamym postihnutím pľúcnych ciev. Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia sa vyskytne u malej časti pacientov po akútnej pľúcnej embólii. Je riešiteľná predovšetkým chirurgicky, v mnohých prípadoch je vyliečiteľná.

Chorobný proces, označovaný ako tromboembolická choroba (TECH), predstavuje komplexnú nozologickú jednotku. Medzi rizikové faktory TECH patrí aktívne nádorové ochorenie (s liečbou posledných 6 mesiacov, alebo evidovanou metastázou), čo významne zvyšuje riziko vzniku pľúcnej embólie.

Súbor pacientov a výsledky výskumu

V rokoch 1996-2007 bolo na I. internej klinike Univerzitnej nemocnice v Martine hospitalizovaných 33 108 pacientov, z toho 267 (134 žien) s pľúcnou embóliou. U 5 z nich (2 ženy) bola potvrdená chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia. U 3 z nich bola dokumentovaná prekonaná akútna pľúcna embólia, u jedného z nich súčasne hlboká žilová trombóza. Títo pacienti mali pri akútnej pľúcnej embólii podanú trombolytickú liečbu. Dvaja pacienti boli prijatí pre progredujúcu dýchavičnosť, jedna pacientka pre anginózne ťažkosti ako akútny infarkt myokardu bez elevácií segmentu ST, jedna pacientka ako srdcové zlyhávanie a jeden pacient pre suspektnú recidívu pľúcnej embólie s hemoptýzou.

Na EKG zázname obraz pravostranného srdcového preťaženia mali 4 pacienti, všetci 5 pacienti na vstupnom transtorakálnom echokardiografickom vyšetrení srdca mali pľúcnu hypertenziu, u 3 z nich bol nález na CT angiografii negatívny a všetci 5 pacienti mali pozitívny nález pri perfúznej scintigrafii pľúc. V čase spracovania štúdie boli 2 z nich po úspešnej operácii, pľúcnej endarterektómii, jedna pacientka exitovala pod obrazom pravostranného srdcového zlyhania. Zvyšní 2 pacienti sú sledovaní kardiológom a sú vo funkčnom štádiu NYHA II.

Čas do stanovenia definitívnej diagnózy napriek progredujúcim ťažkostiam a dokázanej pľúcnej hypertenzii bol relatívne dlhý (1-5 rokov), EKG zmeny sa najčastejšie vyhodnocovali ako ischemické. K predĺženej diagnostike viedli aj negatívne nálezy na CT angiografii pľúc. Práve správna a včasná diagnóza je rozhodujúca, pretože pľúcna endarterektómia, ak je správne indikovaná, je liečebnou metódou, ponúkajúcou značné zlepšenie kvality života a prežívanie, ako to vidíme aj u spomínaných pacientov.

Diagnostika a liečba tromboembolickej choroby

Diagnostické metódy

• CT angiografia: Je považovaná za zlatý štandard pri diagnostike pľúcnej embólie.
• Perfúzna scintigrafia pľúc: Zobrazovacia metóda, ktorá ukazuje oblasti pľúc so zníženým prekrvením.
• Echokardiografia: Ultrazvukové vyšetrenie srdca, ktoré dokáže odhaliť pľúcnu hypertenziu a preťaženie pravej komory.
• EKG: Môže odhaliť znaky pravostranného srdcového preťaženia, ale zmeny sa často vyhodnocujú ako ischemické.
• Laboratórne vyšetrenie D-diméru: Má vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu, čo znamená, že nízka hladina D-diméru spoľahlivo vylučuje pľúcnu embóliu u ambulantných pacientov.

Liečebné postupy

• Antikoagulačná liečba: Zahájená aplikáciou parenterálnych antikoagulans (LMWH) na 5 - 10 dní s následným prechodom na perorálne antikoagulans (NOAC). Základná dĺžka konzervatívnej liečby trombózy sú 3 mesiace, pri trombofilnom stave predĺžená na 3 - 12 mesiacov, prípadne dlhodobo niekoľko rokov.
• Trombolytická liečba: Je indikovaná pri vysoko rizikovej (masívnej) pľúcnej embólii. Podáva sa altepláza v dávke 100mg ako 10 mg bolus počas 1-2 minút a následne zvyšných 90mg i.v.
• Pľúcna endarterektómia: Chirurgický zákrok, pri ktorom sa odstránia chronické tromboembolické hmoty z pľúcnych tepien. Je to potenciálne kuratívna metóda pre CTEPH.
• Endovaskulárna liečba: Indikovaná u masívnej pľúcnej embólii, buď pri zlyhaní trombolytickej liečby, alebo u pacientov s kontraindikáciou podania Alteplázy.
• Chirurgická pľúcna embolektómia: Odstraňuje rozsiahle vmetky z pľúcnych tepien.
• Kaválny filter: Zavádza sa do dolnej dutej žily, aby sa v ňom zachytili úlomky trombu a nedochádzalo tak k embolizáciam.

Chronická tromboembolická choroba a invalidita

Vzťah medzi diagnózou a invaliditou

Základným rozdielom medzi poistením civilizačných chorôb a poistením invalidity je príčinnosť. Zatiaľ čo stanovenie diagnózy je príčina, invalidita je následok. Z toho logicky vyplýva, že rozdiel je aj v tom, kedy budete s daným poistným plnením disponovať. Hoci sa často argumentuje, že poistenie civilizačných chorôb pokrýva väčšinu príčin invalidity, analýza štatistík Sociálnej poisťovne za rok 2018 ukazuje iný obraz. Invaliditu takmer 17 000 Slovákom spôsobilo takmer 600 konkrétnych diagnóz.

Zúžený zoznam 30 diagnóz, ktoré mali dokopy na svedomí takmer 9900 invalidov, ukazuje, že až v 6647 prípadoch invalidity vznikla invalidita následkom diagnózy, ktorá nie je v žiadnej tabuľke náhrad poisťovne v poistení civilizačných chorôb. To poukazuje na to, že poistenie kritických chorôb v žiadnom prípade nemožno považovať za plnú náhradu poistenia invalidity. Optimálna výška poistnej sumy pri poistení civilizačných chorôb je vo výške čistého ročného príjmu poisteného, avšak nie menej ako 10 000 €.

Kritéria invalidity v kontexte tromboembolickej choroby

Pri posudzovaní invalidity u pacientov s chronickou tromboembolickou chorobou sa zohľadňujú nasledujúce aspekty:

• Závažnosť postihnutia: Posudzuje sa rozsah a lokalizácia tromboembolických zmien, prítomnosť chronickej pľúcnej hypertenzie a stupeň obmedzenia pľúcnych funkcií.
• Funkčná schopnosť pacienta: Hodnotí sa schopnosť pacienta vykonávať bežné denné činnosti (ADL), ako je obliekanie, hygiena, stravovanie a mobilita. Posudzuje sa aj schopnosť pacienta vykonávať pracovné aktivity a udržiavať si zamestnanie.
• Dopad ochorenia na kvalitu života: Zohľadňuje sa prítomnosť symptómov, ako je dýchavičnosť, únava, bolesti na hrudi a závraty, a ich vplyv na fyzické, psychické a sociálne fungovanie pacienta.

Problémy s parkovaním pre pacientov s pľúcnou hypertenziou

Ľudia s pľúcnou hypertenziou trpia v prípade značne rozvinutej nemoci silnou dušnosťou. Nemocní so sebou často musia mať kyslíkovú bombu, a aj bežný nákup pre nich predstavuje rovnakú záťaž ako pre ostatných horská túra. Napriek tomu nemajú nárok parkovať na miestach pre invalidov. V minulosti dostávali ľudia trpiaci rozvinutou pľúcnou hypertenziou právo stáť na miestach pre invalidov, niektorí dokonca mali vyhradené parkovacie miesto pred domom. Na to však teraz môžu zabudnúť. Súčasná vyhláška o vydávaní ZŤP a ZŤP/P preukazov nepočíta s tým, že by niekto mohol mať problémy s chôdzou kvôli chorým pľúcam. „Predstavte si, že bez zadýchania ujdete najvyššie päťdesiat metrov, vláčite so sebou kyslíkovou bombou ako potápač, ale podľa vyhlášky ste mobilní a môžete parkovať niekde za rohom, pretože máte ruky a nohy,“ dodáva odborník. Ide o vážny problém, ktorý potvrdzuje aj lekárka Regina Herčíková z II. internej kliniky kardiológie a angiológie pražskej Všeobecnej fakultnej nemocnice.

Invalidita a najčastejšie diagnózy

V nasledujúcej tabuľke sú zobrazené najčastejšie sa vyskytujúce konkrétne diagnózy invalidity podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH) za rok 2018. Tučným písmom sú označené diagnózy, ktoré sa nenachádzajú v zozname kritických chorôb krytých poisťovňami v poistení civilizačných chorôb. Kurzívou je označená diagnóza Diabetes Mellitus I.

Cievna mozgová príhoda a invalidita

Ischemická cievna mozgová príhoda (CMP) je závažnou komplikáciou, ktorá môže viesť k invalidite. K ischemickej CMP dochádza pri prerušení zásobovania mozgu krvou, čo vedie k mozgovej ischémii. Ak ischémia trvá dlhšie ako 24 hodín, považuje sa CMP za úplnú. Približne 30% pacientov s diagnostikovanou fibriláciou predsiení zomrie do 1 roka na CMP. 15-30% pacientov, ktorí prežijú CMP, zostáva trvalo invalidných. CMP v dôsledku fibrilácie predsiení vedú k invalidite častejšie než CMP spôsobené inými príčinami a častejšie recidivujú. Mnohí pacienti po CMP nedokážu vykonávať bežné denné činnosti a trpia psychickými problémami.

Po cievnej mozgovej príhode sa invalidita hodnotí na základe neurologického deficitu a jeho dopadu na funkčnú schopnosť pacienta. Medzi najčastejšie postihnutia patria:

• Paréza alebo plegia (čiastočné alebo úplné ochrnutie)
• Poruchy reči (afázia, dysartria)
• Poruchy prehĺtania (dysfágia)
• Kognitívne poruchy (poruchy pamäti, pozornosti, exekutívnych funkcií)
• Poruchy zraku a priestorovej orientácie
• Emocionálne a psychické problémy (depresia, úzkosť)

tags: #chronicka #tromboembolicka #choroba #a #invalidita