Binokulárne postihnutie s kombinovaným postihnutím: Komplexný prístup k diagnostike a terapii

Binokulárne postihnutie, ktoré je spojené s kombinovaným postihnutím, predstavuje komplexnú problematiku, ktorá si vyžaduje multidisciplinárny prístup. Tento článok sa zameriava na definovanie binokulárneho postihnutia v kontexte kombinovaných postihnutí a na preskúmanie rôznych aspektov s tým spojených.

Čo je binokulárne videnie?

Výraz binokulárne videnie označuje videnie pozorovaného predmetu oboma očami súčasne. Jedná sa o schopnosť mozgu zlúčiť signály prijímané z oboch očí v rovnaký okamih a s pomocou získaných informácií (pre každé oko mierne odlišných) vyhodnotiť vzdialenosť objektov, posúdiť hĺbku či rýchlosť pohybu objektov. Binokulárne videnie je najvyššia forma videnia a je účelom, pre ktorý máme dve, v ideálnom prípade rovnocenne funkčné oči.

Pri ideálne funkčných očiach s nulovou dioptrickou vadou dopadá obraz pozorovaného predmetu v každom oku do centra ostrého videnia oboch sietnic, do tzv. jamky žltej škvrny (lat. fovea centralis retinae). Tieto body sú vzájomne prepojené a zrakové centrum v mozgu tvorí človekom vnímaný ostrý obraz práve zložením obrazov z týchto dvoch bodov.

Na to, aby boli obe oči na desatinu milimetra presne skoordinované s pozorovaným objektom, slúži motorická zložka binokulárneho videnia, riadiaca všetky okohybné svaly. Napriek všetkej snahe motorickej zložky sa často stáva, že obrazy z pravého a ľavého oka sa v zrakovom centre v mozgu úplne nezhodujú. Zrakové centrum si však s menšími nepresnosťami relatívne ľahko poradí, tento jav nazývame senzorická fúzia obrazov. Navyše, vzhľadom na vzájomnú polohu očí ani nie je možné, aby boli oba obrazy úplne symetrické, pretože každý je snímaný z trochu iného uhla. Vďaka tomu je mozog schopný vytvoriť priestorový vnem, teda trojrozmerný vnem pozorovaného predmetu. Takto to funguje v ideálnom prípade.

Vývoj binokulárneho videnia a jeho poruchy

Binokulárne videnie sa postupne vyvíja až do približne šiesteho roku života. V tomto období by už dieťa malo mať plnohodnotne integrované všetky zložky binokulárneho videnia, teda byť schopné úplne rozoznávať hĺbku prostredia a vzdialenosť (perspektívu) pozorovaných predmetov. Toto sa považuje za najvyšší stupeň binokulárneho videnia - tzv. stereoskopické binokulárne videnie (teda priestorové videnie).

Poruchy binokulárneho videnia

Anomálie binokulárneho videnia sa radia k častým poruchám zraku. Medzi príznaky môžu patriť bolesti hlavy, deformácie a bolesti očí, rozmazané či dvojité videnie. Kvalitu binokulárneho videnia znižuje nekorigovaná dioptrická vada oka, vývojové vady (napr. škúlenie, môže byť aj skryté), či porucha funkcie motorickej alebo senzorickej zložky binokulárneho videnia.

Tieto poruchy zraku sú v detstve najčastejšie a nejeden rodič sa s nimi stretol u svojich detí v podobe tzv. škúlenia (strabizmus) alebo tupozrakosti (amblyopia). Jedná sa o poruchu fyziologickej spolupráce oboch očí, videnia súčasne oboma očami - pravé a ľavé oko nespolupracujú na primeranej úrovni, trpia poruchou funkčnej rovnováhy a spolupráce.

Nestrabické poruchy binokulárneho videnia

Jedná sa o rôzne anomálie od perfektnej vzájomnej spolupráce očí. Slovo nestrabické znamená neprítomnosť očividného škúlenia (teda keď každé oko evidentne pozerá niekam inam). Binokulárne videnie bolo vyvinuté, neskôr však došlo k narušeniu optimálnej funkcie niektorej z jeho zložiek. V drvivej väčšine nestrabických porúch sa nejedná o patologické zmeny. Človek s týmito poruchami teda navonok prakticky neškúli. Prejavujú sa mu však rôznorodo, niekedy býva prítomný iba jeden z nasledujúcich príznakov:

• Plávanie textu pri čítaní
• Občasné dvojité videnie
• Pomalé čítanie a dyslexia
• Strata či zhoršené vnímanie 3D filmov
• Nadmerná únava očí aj celého organizmu
• Nadmerné slzenie očí
• Podráždené oči a ďalšie

Okuliare predpísané bez skúmania týchto porúch v drvivej väčšine prípadov nevyriešia potiaže plynúce z porúch binokulárneho videnia. Z hľadiska očnej optiky majú tieto poruchy zásadný význam, pretože kvalitné optometristické vyšetrenie ich dokáže odhaliť a často úplne vyriešiť. Ich korekciu by ste však mali zveriť iba skúsenému odborníkovi, ktorý by mal presne vedieť, čo a ako sa smie korigovať.

Zmeny vedúce k strate binokulárneho videnia

Je veľmi dôležité sledovať a korigovať prípadné patologické zmeny vo vývoji binokulárneho videnia v detskom veku. Tieto zmeny sú zapríčinené najmä:

• Nekorigovanou veľkou dioptrickou vadou (vysoká ďalekozrakosť, astigmatizmus) - v prípade podobnej hodnoty krátkozrakosti býva binokulárne videnie väčšinou funkčné.
• Škúlením (strabizmus).
• Veľkým dioptrickým rozdielom oboch očí (tzv. anizometropia) - vedie k vzniku tzv. tupozrakosti (k zníženiu funkcie oka z hľadiska binokulárneho videnia; často pri tupozrakosti jedného oka mozog pre tvorbu videnia použije iba obraz z druhého oka a binokulárne videnie zaniká).

Závažné bývajú aj vrodené vady znemožňujúce videnie oka ako takého (napr. retinopatia nedonosených, vrodená katarakta). Zmeny môžu v najhoršom znemožniť vytvorenie ostrého celistvého obrazu na odpovedajúcich si miestach sietnice, a tým pádom nemôže vzniknúť ani binokulárny vnem. Mozog reaguje adaptáciou na daný problém, a to buď potlačí vnem slabšieho oka - po dlhšom období dieťa prestane toto oko používať a vzniká tupozrakosť (amblyopia) - alebo, ak sa oko vychyľuje pri škúlení, vytvorí mozog na sietnici uchylujúceho sa oka „nový centrálny bod sietnice“, ktorý však neposkytuje tak kvalitný obraz ako fovea (jamka) žltej škvrny a vzniká tzv. anomálna retinálna korešpondencia. Obidvom vadám vývoja binokulárneho videnia sa snaží očný lekár zabrániť najmä prekrytím (oklúziou) zdravého oka na určitý čas, aby sa slabšie oko adaptovalo na centrálne videnie, prípadne odstráni prekážku vzniku obrazu na fovee sietnice daného oka (napr. operácia šedého zákalu, vykorigovanie astigmatizmu, a podobne podľa príčiny).

Zrakové centrum mozgu je do určitej miery schopné spracovať rozdielne obrazy z obidvoch očí do uceleného binokulárneho vnemu. Čím periférnejšie od oblasti centrálneho videnia (žltá škvrna) obrazy vznikajú, tým väčšia je tolerancia rozdielnych veľkostí týchto obrazov. V praxi sa napríklad uvádza binokulárna tolerancia rozdielu veľkostí centrálnych sietnicových obrazov (tak zvanej anizeikonie) u dospelého jedinca do 5 percent. To znamená, že mozog dokáže vytvoriť priestorový obraz aj z nevykorigovaných očí s rôznymi relatívne malými vadami. Pokiaľ sú však rozdiely väčšie, môže nastať dvojité videnie, po dlhšej dobe dôjde k potlačeniu vnemu slabšieho oka ako adaptácia mozgu na neúnosný stav dvojitého videnia. U detí je znášanlivosť rôznych veľkostí obrazov vyššia, dochádza však k preťažovaniu zrakového systému a nesprávnemu vývoju binokulárneho videnia. Rôznu veľkosť sietnicových obrazov korigujeme špeciálnymi okuliarovými alebo kontaktnými šošovkami.

Už spomínanou veľmi častou príčinou poruchy binokulárneho videnia je škúlenie (strabizmus). Strabizmus je zjavná okohýbna odchýlka. Delíme ho na dynamický, ktorý sa vyskytuje hlavne u detí, a paralytický. Oko postihnuté paralytickým strabizmom má v určitom smere obmedzenú pohyblivosť, zatiaľ čo v prípade dynamického strabizmu oči pohybovo obmedzené nebývajú. Škúlenie znemožňuje sledovať obom očiam ten istý predmet zároveň. Dochádza k strate binokulárneho videnia. Rieši sa podľa stupňa závažnosti buď konzervatívne (najmä u detí, napr. okuliarovou korekciou, zakrývaním jedného oka), v horších prípadoch musí pomôcť chirurgia okohýbnych svalov. Treba však poznamenať, že operácie strabizmu žiaľ v obrovskej väčšine prípadov vymažú akékoľvek nádeje na obnovenie binokulárneho videnia. Každopádne je dôležité dbať na včasnú diagnostiku hlavne u detí, kde strabizmus nemusí byť vždy ľahko pozorovateľný. U bábätiek dochádza k občasnému zabiehaniu oka, spravidla do jedného roka života. To býva prejavom vývoja binokulárneho videnia a nemusí sa jednať o strabizmus.

Kombinované postihnutie a jeho vplyv na binokulárne videnie

Kombinované postihnutie je stav, pri ktorom jedinec trpí viacerými postihnutiami súčasne. Tieto postihnutia môžu byť rôzneho druhu a stupňa závažnosti a môžu sa vzájomne ovplyvňovať. V kontexte kombinovaných postihnutí, binokulárne postihnutie existuje súčasne s inými postihnutiami, ako sú mentálne, fyzické alebo senzorické poruchy. Kombinované postihnutia si vyžadujú komplexnú a individualizovanú starostlivosť, ktorá zohľadňuje všetky aspekty zdravotného stavu jedinca.

Vplyv binokulárneho postihnutia na jedincov s kombinovaným postihnutím

Binokulárne postihnutie môže mať významný vplyv na jedincov s kombinovaným postihnutím. Medzi hlavné dôsledky patria:

• Zhoršené vnímanie priestoru a hĺbky: Problémy s binokulárnym videním môžu sťažiť orientáciu v priestore, odhad vzdialeností a vykonávanie činností, ktoré vyžadujú presnú koordináciu očí a rúk.
• Problémy s čítaním a učením: Zhoršené binokulárne videnie môže viesť k problémom s čítaním, písaním a inými vzdelávacími aktivitami.
• Znížená kvalita života: Binokulárne postihnutie môže obmedziť schopnosť vykonávať bežné denné činnosti a zapájať sa do spoločenského života, čo vedie k zníženiu kvality života.
• Komplikácie pri rehabilitácii: Prítomnosť binokulárneho postihnutia môže komplikovať rehabilitačné úsilie zamerané na iné postihnutia, pretože zrakové problémy môžu ovplyvniť motorickú koordináciu a učenie sa novým zručnostiam.

Diagnostika a terapeutické postupy

Skoré odborné vyšetrenie a diagnostika znamená väčšiu možnosť úspechu v liečbe, ako aj vo voľbe výchovných a vzdelávacích postupov. Závažnosť diagnózy, ktorú určí lekár a dôsledky, dopad postihnutia na osobnosť môžu byť často v rozpore - niekedy aj postihnutie ľahšieho charakteru môže mať veľmi závažný dopad na osobnosť postihnutého a naopak. Od stupňa takéhoto dopadu na osobnosť potom závisí aj ďalší postup vo výchove a vzdelávaní.

Diagnostika binokulárneho postihnutia u jedincov s kombinovaným postihnutím

Diagnostika binokulárneho postihnutia u jedincov s kombinovaným postihnutím môže byť náročná, pretože je potrebné zohľadniť ich celkový zdravotný stav a komunikačné schopnosti. Medzi kľúčové diagnostické kroky patria:

• Anamnéza: Získanie informácií o zrakových problémoch, rodinnej anamnéze a ďalších relevantných zdravotných informáciách.
• Vyšetrenie zrakovej ostrosti: Zistenie schopnosti vidieť detaily na rôzne vzdialenosti.
• Vyšetrenie binokulárnych funkcií: Posúdenie schopnosti očí spolupracovať, vrátane vyšetrenia strabizmu, amblyopie, akomodácie a konvergencie.
• Vyšetrenie zorného poľa: Zistenie rozsahu videnia.
• Vyšetrenie očného pozadia: Posúdenie stavu sietnice a zrakového nervu.

Poradenskú pomoc rodinám v tejto oblasti okrem odborných lekárov poskytnú aj špeciálni pedagógovia - tyflopédi, ktorí sú spravidla v každej špeciálno-pedagogickej poradni, alebo odborní zamestnanci centier včasnej intervencie (CVI). Pracovníci centier dnes často vykonávajú v tomto smere depistáže už v materských školách a následne odporúčajú rodičom návštevu odborného očného lekára - oftalmológa.

Terapeutické postupy

Liečebné postupy samozrejme určujú lekári. Pri závažnejších poruchách binokulárneho videnia sa jedná často o chirurgické zákroky. Pri ľahších stupňoch postačí obvykle dôsledne dodržiavať odporúčania očného lekára k správnej podpornej činnosti, napr. ortoptické cvičenia či prekrývanie oka tzv. okluzorom. Keďže sa jedná prevažne o poruchy funkčného charakteru (narušenie funkcie), môžu byť spravidla dobre eliminované, niekedy aj úplne odstránené.

Terapeutické postupy pri binokulárnom postihnutí u jedincov s kombinovaným postihnutím sú individualizované a zamerané na zlepšenie zrakových funkcií a minimalizáciu negatívnych dopadov na kvalitu života. Medzi bežné terapeutické postupy patria:

• Okuliare alebo kontaktné šošovky: Korekcia refrakčných chýb (krátkozrakosť, ďalekozrakosť, astigmatizmus) na zlepšenie zrakovej ostrosti.
• Ortoptické cvičenia: Cvičenia na zlepšenie binokulárnych funkcií, ako je koordinácia očí, akomodácia a konvergencia.
• Oklúzia (zakrývanie oka): Používa sa pri liečbe amblyopie na stimuláciu slabšieho oka.
• Chirurgická liečba strabizmu: Korekcia polohy očí chirurgickým zákrokom.
• Používanie kompenzačných pomôcok: Napríklad zväčšovacie pomôcky, špeciálne osvetlenie alebo upravené učebné materiály.

Inovatívne riešenia v liečbe

Jednou z príčin zhoršeného binokulárneho videnia môže byť postupná strata zraku v dôsledku cukrovky. Čím ďalej viac ľudí na celom svete je vystavených riziku plazivej slepoty či diabetickej retinopatie v dôsledku práve tohto ochorenia. Následkom cukrovky dochádza v tele okrem iného k poškodeniu drobných krvných obehov. To sa týka aj zníženia prietoku krvi do nervových buniek v sietnici oka. Nedostatočný prívod kyslíka spôsobuje poškodenie či úplné odumretie buniek. Je známe, že niektoré retinálne bunky potrebujú v tme oveľa viac kyslíka než pri dostatočnom osvetlení.

V súčasnosti sa na liečbu používajú zásahy laserom či injekcie do očnej buľvy. Tieto metódy sú síce účinné, avšak invazívne a bolestivé. Vedci preto navrhli revolučné šošovky tak, aby sa nosili cez noc a prerušovali proces poškodzujúce bunky v sietnici. Jemné, žiariace kontaktné šošovky napomáhajú k zníženej spotrebe kyslíka retinálnymi bunkami s vysokou požiadavkou na kyslík, čím je umožnená distribúcia kyslíka k iným, pre zdravý zrak dôležitejším bunkám. Dôležitou vlastnosťou šošoviek je, že nenarúšajú spánok. Inovatívne riešenia v podobe žiariacich šošoviek predstavuje potenciálne veľmi významný spôsob spomalenia postupnej straty zraku u rastúcej populácie diabetických pacientov.

Špecifiká vo vzdelávaní

Pri ľahších stupňoch porúch binokulárneho videnia sa deti vzdelávajú v bežných školách a obvykle postačí vo vzdelávaní zvýšený individuálny prístup zo strany pedagógov, dôkladné oboznámenie sa s diagnózou a prognózou a zohľadňovanie prípadných špeciálnych výchovno-vzdelávacích potrieb žiaka, ktoré obvykle v odbornej správe pomenujú škole príslušné poradne.

Dieťa s ťažším zrakovým postihnutím sa môže vzdelávať:

• V špeciálnej škole pre deti a žiakov s poruchami zraku (tu má do vzdelávania automaticky zaradené jemu potrebné špecifické predmety).
• V špeciálnej triede pre žiakov s poruchami zraku, zriadenej v bežnej škole (ak ju škola má zriadenú).
• V každej bežnej škole formou školskej integrácie, ak škola dokáže vytvoriť na vzdelávanie konkrétneho žiaka primerané jemu potrebné podmienky.

Vzdelávanie obsahuje zväčša iné potreby v oblasti pohybu a priestorovej orientácie, v komunikácii formou písanej reči, v sebaobsluhe, ale aj pri transformácii optických informácií na poznatky. Pri ich vzdelávaní je všeobecne potrebné zohľadňovať najmä:

• Nutnosť predĺženia času na vypracovanie úloh.
• Zväčšenie písma a úpravu štýlu písma.
• Optimalizáciu osvetlenia.
• Individuálne hodnotenie technickej stránky prevedenia zobrazenia pri konštrukčných úlohách (napr. geometria, kreslenie).
• Potrebu používania rôznych kompenzačných pomôcok.
• Umožnenie voľného prístupu k demonštrovanému učivu.

Špecifické predmety vo vzdelávaní

Do vzdelávania môžu mať zaradené špecifické predmety, ak to potrebujú:

• Individuálne tyflopedické cvičenia (ITC) - žiaci získavajú špeciálne vedomosti, zručnosti a návyky, ktoré im umožňujú prekonávať dôsledky zrakového postihnutia. Cieľom je rozvíjať ich kľúčové kompetencie potrebné pre zapojenie sa do spoločnosti a úspešné uplatnenie, používanie optických pomôcok, cvičenia na rozvoj hmatu a čítanie Braillovho písma, nácvik práce s kompenzačnými pomôckami.
• Priestorová orientácia (PRO) - postupné vedenie k samostatnému pohybu, samostatná orientácia v známom aj neznámom prostredí (pri ťažšom zrakovom postihnutí).
• Pohybová výchova (POV) - predmet je alternatívou predmetu Priestorová orientácia pre tých žiakov, ktorí sa orientujú prevažne zrakom. Je jednou z moderných foriem telovýchovných činností, zameranou na telesné, funkčné a pohybové zdokonaľovanie žiakov, vedie napr. k správnemu držaniu tela, rozvíjaniu rytmiky, zmyslu pre koordináciu a ladnosti pohybov, k zlepšovaniu fyzického stavu a pohybových zručností žiakov.
• Informatická výchova a Informatika - nevidiaci a žiaci so zvyškami zraku nie sú schopní zvládnuť obsah vzdelávania predmetu v plnom rozsahu. Potrebné je vylúčiť prácu s grafikou a prispôsobiť ich možnostiam. Špecifiká tohto predmetu sú vo vzdelávacom programe pre žiakov so zrakovým postihnutím samostatne rozpracované v prílohe na stránkach Štátneho pedagogického ústavu.

V prípade potreby môže dieťa s postihnutím navštevovať tzv. prípravný ročník - ak dieťa dosiahlo k 1. septembru fyzický vek 6 rokov, avšak nedosiahlo školskú spôsobilosť a nie je u neho predpoklad primeraného zvládnutia prvého ročníka. Absolvovanie prípravného ročníka sa už považuje za plnenie povinnej školskej dochádzky.

Rehabilitácia a podpora

Rehabilitácia a podpora sú kľúčové pre jedincov s binokulárnym postihnutím a kombinovaným postihnutím. Dôležitá je spolupráca oftalmológa, optometristu, ergoterapeuta, fyzioterapeuta, špeciálneho pedagóga a ďalších odborníkov. Rehabilitácia by mala byť zameraná na:

• Zlepšenie zrakových funkcií: Pomocou terapeutických postupov a kompenzačných pomôcok.
• Rozvoj motorických zručností: Cvičenia na zlepšenie koordinácie očí a rúk, rovnováhy a orientácie v priestore.
• Podporu vzdelávania: Prispôsobenie učebných materiálov a metód potrebám jedinca.
• Zlepšenie kvality života: Podpora pri vykonávaní bežných denných činností, zapájaní sa do spoločenského života a dosahovaní osobnej nezávislosti.

Usmernenie a koordinácia terapeutických opatrení počas trvalej opatery telesne, duševne alebo inak závažne postihnutého dieťaťa alebo mladistvého do dosiahnutia 18. roku veku je podľa potreby s angažovaním zodpovednej osoby (osôb) pri jednom ošetrení mimoriadne dôležité.

Všeobecné a osobitné postupy lekárov

Lekári v rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti môžu vykazovať zdravotné výkony aj zo všeobecnej časti. Medzi tieto patria:

• Rada: Poskytnutie informácií pacientovi alebo zákonnému zástupcovi v súvislosti so zdravotným stavom.
• Štandardné vyšetrenia: Napríklad kontrola krvného tlaku pri liečení hypertenzie, odstránenie stehov, lokálne ošetrenie podnebných mandlí, aplikácia liečiv a podobne.
• Štandardné fyzikálne vyšetrenie jedného orgánového systému na základe symptomatologickej anamnézy vrátane rady a dokumentácie.
• Štandardné vyšetrenie dvoch alebo viacerých orgánových systémov. Súčasťou výkonu je anamnéza, opis terajšieho ochorenia, objektívny nález, odoslanie na laboratórne, prístrojové alebo odborné vyšetrenie - vypísanie žiadaniek, záver, vypísanie receptov, poučenie pacienta (trvanie najmenej 20 minút).
• Rozbor a plánovanie cielených terapeutických postupov na ovplyvnenie chronických ochorení alebo ochorení viacerých orgánových systémov na účely racionálnej farmakoterapie vrátane rád, dokumentácie.

Osobitné postupy

Pri zhodnotení zdravotného stavu je možné využiť nasledovné postupy:

• Usmernenie a koordinácia terapeutických opatrení počas trvalej opatery telesne, duševne alebo inak závažne postihnutého dieťaťa alebo mladistvého do dosiahnutia 18. roku.
• Podrobné prehliadky:
  • Komplexné vyšetrenie pacienta (kompletná anamnéza, vyšetrenie všetkých orgánových systémov, založenie zdravotnej dokumentácie, diagnostický záver, liečebný plán a (alebo) zaradenie do dispenzárnej starostlivosti, odoslanie pacienta na ďalšie laboratórne, prístrojové alebo odborné vyšetrenia - vypísanie žiadaniek, poučenie pacienta, vypísanie receptov a lekárskej správy (trvanie najmenej 30 minút).
  • Komplexné predoperačné vyšetrenie vrátane zhodnotenia výsledkov laboratórnych a prístrojových vyšetrení. Súčasťou výkonu je aj kompletná lekárska správa.
  • Komplexné vyšetrenie na posúdenie zdravotného stavu osoby pred vycestovaním do zahraničia, alebo ak sa vrátila z rizikových oblastí sveta, na vylúčenie importovaných nákaz.
  • Cielené vyšetrenie dvoch alebo viacerých orgánových systémov alebo dispenzárna kontrola (cielená anamnéza, resp. anamnéza od poslednej kontroly), opis subjektívnych ťažkostí, objektívny nález, vypísanie správy, záver, vypracovanie plánu do nasledujúcej kontroly. Poučenie o diéte a životospráve a predvolanie na vyšetrenie je súčasťou výkonu. Vyšetrenie trvá dlhšie ako 20 minút.
  • Dôkladné vyšetrenie jedného orgánového systému alebo kontrolné vyšetrenie vrátane rád a dokumentácie. Vyšetrenie obsahuje subjektívny nález, objektívny nález, záver, písomnú správu, vypísanie receptov, vypísanie žiadaniek na iné vyšetrenia, poučenie pacienta.
• Príplatky pri sťaženom výkone: Pri ambulantnej zdravotnej starostlivosti o pacienta ťažko mobilného, imobilného, mentálne postihnutého, dementného, zrakovo alebo sluchovo postihnutého alebo o dieťa vo veku do piatich rokov sa môže k niektorým výkonom vykazovať príplatok.
• Predpisovanie, písomné oznámenia, potvrdenia: Informácie, krátke potvrdenia, osvedčenia, správy vyhotovené predpísanou formou a na určených tlačivách. Napríklad vystavenie potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti, o potrebe ošetrovania, o očakávanom dni pôrodu, hlásenia infekčných chorôb a pod.

Kódované výkony a ich periodicity

Pre ilustráciu zložitosti medicínskej dokumentácie a fakturácie, nasledujúca tabuľka uvádza príklady kódovaných výkonov a ich revízne pravidlá.

tags: #binokularne #postihnutie #s #kombinovanym #posti