Lehota na vyplatenie poistného plnenia pri práceneschopnosti (PN) a vplyv čakacích a karenčných dôb

Poistná udalosť spojená s práceneschopnosťou (PN) je situácia, kedy poistený nemôže vykonávať svoju prácu z dôvodu choroby alebo úrazu. V takýchto prípadoch je dôležité, aby poistné plnenie bolo vyplatené včas a efektívne. Tento článok sa zameriava na časový rámec vyplatenia poistnej udalosti PN, s prihliadnutím na rôzne skúsenosti klientov a faktory, ktoré môžu ovplyvniť dĺžku tohto procesu.

Čo je ochranná (čakacia) lehota a karenčná doba?

Ochranná lehota, často nazývaná aj čakacia lehota, je obdobie, ktoré plynie po uzatvorení poistnej zmluvy. Počas nej klient nemusí dostať odškodné, pretože nárok na poistné plnenie nastane až po uplynutí stanovenej lehoty. Pochopiteľne, čím je toto obdobie kratšie, tým je to pre poisteného výhodnejšie. Každá poisťovňa má tieto lehoty nastavené individuálne a musí o nich informovať klienta.

Ochranná lehota sa väčšinou vzťahuje na riziká, ako sú choroby, no netýka sa napríklad úrazov. Obdobie, na ktoré sa nevzťahuje poistné plnenie, sa objavuje napríklad aj v neživotnom poistení. „Existujú čakacie lehoty pri poistení storna zájazdu alebo cestovného lístka. Nárok na prípadné poistné plnenie nastáva až po uplynutí stanovenej lehoty.“

„Čakacie lehoty pomáhajú zabrániť tomu, aby si klienti uzatvárali poistenie až vtedy, keď už vedia alebo tušia, že im hrozí nejaké riziko. Týmto spôsobom poisťovňa minimalizuje riziko poistných podvodov a udržiava finančnú stabilitu poistenia. V praxi existujú aj ďalšie dôvody. „Pri poistení osôb nie je možné vykonať komplexnú lekársku prehliadku každého klienta kvôli zisteniu aktuálneho zdravotného stavu. Tento postup by výrazne predlžoval, komplikoval a predražoval uzatvorenie poistnej zmluvy. Poisťovne sa snažia znížiť riziko, že poistenie si uzavrie klient, ktorý už má zdravotné problémy, no dosiaľ ešte nenavštívil lekára,“ dodáva P. Poisťovne majú povinnosť klienta informovať o ochranných lehotách ešte pred podpisom poistnej zmluvy.

Ochranná lehota je podľa odborníka len jedným z mnohých faktorov pri výbere samotného poistenia. „Určite si treba všímať dĺžku ochrannej lehoty, aby nebola neprimerane dlhá, a tiež jej konkrétnu definíciu. Vo všeobecnosti sledujeme trend skracovania ochrannej lehoty,“ tvrdí P. O skracovaní ochranných lehôt hovoria aj poisťovne. „Ochranné lehoty v našich produktoch sú podobné ako u konkurencie. Pri každej inovácii produktu sa snažíme tieto lehoty prehodnocovať. Čakacie lehoty skrátila aj poisťovňa Generali. „Napríklad pôvodne bola dĺžka čakacej lehoty v rámci životného poistenia v prípade chirurgického zákroku až šesť mesiacov, teraz sú to už len tri mesiace,“ tvrdí špecialistka externej komunikácie poisťovne Generali Catherine Černochová.

Karenčná doba predstavuje obdobie, počas ktorého poisťovňa ešte neplní, aj keď človek je už práceneschopný. V jednotlivých poisťovniach je táto doba odlišná - čo to znamená pre klientov? Karenčná doba rozhoduje o cene za riziko. Čím je doba dlhšia, tým je cena nižšia, nakoľko pravdepodobnosť poistnej udalosti takého rozsahu je nižšia. Klient by mal dôkladne zvážiť, aká dlhá PN by v jeho prípade spôsobila problémy a prispôsobiť poistenie aktuálnym potrebám. Taktiež jednotlivé poisťovne vyplácajú poistné plnenie rozdielne, keďže niektoré poisťovne plnia po uplynutí karenčnej doby spätne od 1. dňa PN a na druhej strane sú poisťovne, ktoré plnia až po uplynutí karenčnej doby.

Poistenie dennej dávky pri práceneschopnosti a poistenie ušlého zárobku

Ak vás "skolila" chrípka a zostali ste práceneschopní, nemusíte finančne strácať na plate. Stačí, ak máte uzatvorené poistenie práceneschopnosti alebo poistenie ušlého zárobku. V takomto prípade by klienti mohli využiť poistenie dočasnej práceneschopnosti tzv. PN, respektíve poistenie ušlého zárobku, ktoré sa väčšinou dojednáva z dôvodu vážnejších zdravotných problémov, pri ktorých by došlo k dlhodobejšiemu výpadku príjmu.

Chrípka a angína sú ochorenia s kratšou dobou liečenia, kde by podľa nášho názoru hrala lepšiu rolu tvorba rezervy pre prípad krátkodobého výpadku, nakoľko cena za dané riziko je pri nižšej karenčnej dobe značne vysoká. Poistenie dennej dávky pri práceneschopnosti alebo poistenie ušlého zárobku slúži na náhradu príjmu počas dočasnej PN. V tomto prípade sociálna poisťovňa prostredníctvom nemocenskej dávky kompenzuje časť príjmu, ktorá závisí od výšky príjmu, avšak nekompenzuje 100% príjmu, takže je nutné zabezpečiť zdroje vlastnou cestou. Buď tvorbou rezervy, alebo si riziko pripoistiť.

Výška dennej dávky daného pripoistenia by mala korešpondovať s výškou rozdielu medzi príjmom a dávkou od sociálnej poisťovne rozpočítaná na dni. Niektoré poisťovne v prípade dlhodobejších problémov alebo dokonca pobytu v nemocnici zvyšujú plnenie násobkom, čo nemusí byť automatické, preto je potrebné si naštudovať podmienky pripoistenia alebo sa poradiť s odborníkom.

Postup pri hlásení poistnej udalosti a čo najviac spomaľuje vyplácanie

Prvým krokom pri uplatnení nároku na poistné plnenie je nahlásenie poistnej udalosti. Odporúča sa to urobiť čo najskôr po vzniku udalosti. Dôležité je vyplniť všetky potrebné dokumenty a priložiť lekárske správy o priebehu liečby a prípadne ďalšie relevantné dokumenty. Odporúčam v prvom rade čo najskôr zavolať do poisťovne, ktorá určí presný postup riešenia, pretože každá poisťovňa sa môže vyznačovať mierne odlišným postupom, čo by mohlo znamenať komplikácie v prípade nedodržania.

Pre urýchlenie procesu likvidácie poistnej udalosti je nevyhnutné predložiť všetky potrebné dokumenty. Medzi ne patria:

• Písomné alebo online hlásenie poistnej udalosti
• Lekárske správy o priebehu liečby
• Kópia správy z ukončenia vyšetrovania poistnej udalosti (ak bola riešená políciou)

Poisťovňa má právo vyžiadať si lekársku dokumentáciu, ktorú je lekár povinný poskytnúť. Avšak nemusí to byť pravidlom. Najčastejšie je to v prípade pochybností z ich strany o oprávnenosti PN u klienta. Je potrebné dať si pozor, aby klient uviedol pravdivé údaje, kde doba PN určená lekárom korešpondovala s rozumným rozsahom liečby. Taktiež aby klient v čase poistnej udalosti bol zárobkovo činný, nakoľko by mohlo dôjsť ku kráteniu plnenia a dokonca vypovedania daného poistenia.

Poisťovňa vám vyplatí peniaze až po ukončení procesu vyšetrenia poistnej udalosti. Musíte však rátať s tým, že proces sa niekedy môže aj natiahnuť. Avšak nie vinou poisťovne. Pri nahlasovaní poistnej udalosti musíte byť aktívni a predložiť relevantné dôkazy o jej vzniku. Spomalenie plnenia sa týka najmä neúplných alebo zavádzajúcich informácií zo strany klientov.

„Plnenie je splatné do pätnástich dní, len čo poistiteľ skončil vyšetrenie potrebné na zistenie rozsahu povinnosti poistiteľa plniť. Z toho vyplýva, že na dĺžku samotného šetrenia poistnej udalosti nie je zákonom stanovená lehota, ktorá sa môže hlavne u sporných udalostí ťahať kvôli dopĺňaniu podkladov šetrenia a pod.“

Ako urýchliť vyplatenie poistnej udalosti?

• Spolupracujte s poisťovňou, a ak je potrebné predložiť nejaké doklady, nečakajte zbytočne.
• Dodržiavajte lehoty spojené s nahlásením a likvidáciou poistnej udalosti.
• Pri nahlásení poistnej udalosti dávajte pozor na jej opis. Nikdy si nič nevymýšľajte a snažte sa poskytnúť čo najdetailnejšie informácie.
• Zaujímajte sa o priebeh poistnej udalosti. Ak vás poisťovňa dlho nekontaktuje, kontaktujte ju sami.
• Pri uzatváraní poistnej zmluvy si uvedomte, že v budúcnosti môže dôjsť k nejakej škode. Preto si porovnajte jednotlivé ponuky a vyberte tú, ktorá vám poskytne nielen vysoké krytie, ale aj asistenčné služby a mnoho ďalšieho.

Špecifické prípady: živnostníci a dohodári, výluky z poistenia

Ako je to v prípade živnostníkov či iných podnikateľov pri práceneschopnosti, či už si platia alebo neplatia sociálne poistenie? Môže sa stať, že nie sú povinnými platcami sociálneho poistenia, ale majú napríklad len životnú poistku. Stretávam sa v praxi s tzv. sezónnymi živnostníkmi, kde niekoľko mesiacov sú bez príjmu. Majú záujem to riešiť takouto cestou, avšak si neuvedomujú, že to nie je príliš korektné správanie a nastávajú problémy, kde poisťovne uplatňujú výluky vopred na niektoré riziká, taktiež si môžu lekársku dokumentáciu dodatočne vyžiadať a uplatniť výluky z poistenia. V prípade registrácie a platieb sociálneho poistenia to závisí od podmienok konkrétnej poisťovne, môže byť uplatnená výluka z poistenia alebo obmedzená výška dennej dávky pri práceneschopnosti.

Od nového roka si musia aj dohodári platiť odvody do Sociálnej poisťovne - ako im to pomôže v prípade PN? Čo vtedy, ak má dohodár napríklad aj životné poistenie - ako môže na tom získať? V tomto prípade by klient bol posudzovaný v poisťovni ako klasický zamestnanec a mal by nárok na dennú dávku v dôsledku PN od sociálnej poisťovne, taktiež si môže uzatvoriť toto pripoistenie, čo doteraz vo väčšine poisťovní možné nebolo. Môže byť ovplyvnená výška dennej dávky, keďže príjem na dohodu je často nižší ako na trvalý pracovný pomer.

Poisťovne sa samozrejme chránia pred účelovým uzatvorením poistenia PN, keď klient už cíti, že je chorý, preto si uplatňujú čakacie doby. Kým plynie čakacia doba, klient nemá nárok na poistné plnenie.

K bežným výlukám patria:

• škody spôsobené vojnovými udalosťami, teroristickými útokmi, štrajkami, násilnými nepokojmi a vzburami,
• škody spôsobené úmyselným konaním,
• škody spôsobené nesprávnou obsluhou, údržbou alebo neschváleným používaním vozidla,
• škody spôsobené používaním vozidla ako pracovného stroja alebo počas motoristických pretekov,
• škody spôsobené prirodzeným opotrebovaním, chybnou konštrukciou, chybou materiálu alebo výrobnou chybou.

Lehoty na vyplatenie poistného plnenia

Podľa informácií od poisťovne AEGON, výplata prostriedkov sa realizuje do 24 hodín od ukončenia likvidácie poistnej udalosti. Komplexnosť prípadu: Zložitejšie prípady, ktoré vyžadujú rozsiahlejšie vyšetrovanie, môžu trvať dlhšie. Dostupnosť dokumentov: Ak chýbajú potrebné dokumenty, proces sa môže predĺžiť. Komunikácia s lekármi: Ak poisťovňa potrebuje informácie o postupe liečby, môže kontaktovať ošetrujúceho lekára, čo môže tiež ovplyvniť časový rámec.

Poisťovňa má zo zákona stanovený časový rámec pre vykonanie likvidácie poistnej udalosti do 15 dní. Lehota začína plynúť od chvíle, keď sa ukončí vyšetrovanie. Ak aj napriek vašej výraznej snahe proces trvá dlhšie, môžete od poisťovne požiadať o zálohu na poistnom plnení.

Ak poisťovňa nestihne vašu záležitosť vybaviť do troch mesiacov ani jedným z vyššie uvedených spôsobov, môžete od nej ako poškodený žiadať úroky z omeškania. Ich výška sa určuje navýšením základnej úrokovej sadzby Európskej centrálnej banky (ECB) platnej k 1. dňu omeškania o 5 percentuálnych bodov. Za základnú úrokovú sadzbu ECB sa považuje sadzba pre hlavné refinančné operácie.

Tabuľka: Vývoj sadzby úrokov z omeškania v spotrebiteľských vzťahoch za posledné 3 roky

tags: #ako #dlho #trva #vyplatenie #poistnej #udalosti