Komplexné využívanie hodnotiacich nástrojov v starostlivosti o seniorov a manažment syndrómu krehkosti

V súvislosti so starnutím populácie a pribúdajúcim počtom dlhovekých seniorov sa do povedomia odbornej verejnosti dostáva termín "krehký/zraniteľný senior". Starostlivosť o takého seniora je náročná pre rodinného príslušníka, opatrovateľa, ale aj pre zdravotníckych pracovníkov v domácej i ústavnej starostlivosti.

Krehkosť je pojem tesne spojený so starnutím. Vo veku 65-70 rokov je prítomná v 35% populácie, vo veku 85-89 sa vyskytuje u 26% ľudí, pričom jej výskyt stúpa vekom a je častejšia u žien (Hoozová, 2014).

Definícia a charakteristika krehkosti

Z pohľadu geriatrie je krehkosť vnímaná ako nešpecifická vulnerabilita organizmu vyvolaná jeho involúciou, ktorej následkom je vo všeobecnosti pokles potenciálu zdravia (Kalvach, Holmerová et al, 2008, Extermann, 2010). Pojem krehký senior nie je synonymom postihnutý/chorý senior, je skôr spojený s vysokým rizikom straty funkcie (Hudáková, Obročníková, 2009).

Dominantným problémom v súvislosti s ošetrovaním seniorov je syndróm - vekom podmienená krehkosť a zraniteľnosť alebo frailty. Ide o súbor symptómov, implikujúci v sebe kontinuum zdravotného a funkčného stavu, ktorý je opakom vitality (Hudáková a kol., 2017, s.29). Starší krehkí seniori sú predmetom záujmu praktickej geriatrickej medicíny, ošetrovateľstva a sociálnej práce. Ide o skupinu seniorov s najväčším rizikom rozvoja nepriaznivých následkov - od pádov, závislosť na starostlivosti až po vyššiu mortalitu (Ilinca, Calciolari, 2015).

Frailty syndróm a jeho fenotyp je určovaný prítomnosťou aspoň troch z piatich základných znakov: nechcený úbytok telesnej hmotnosti (minimálne 4,5 kg). V ošetrovateľskej terminológii je krehkosť jednou z funkčných kategórií určujúcich stupeň nesebestačnosti (Hoozova, 2014, Bodáková, 2011, Bóriková, Tomagová, Žiaková, 2014).

Diagnostika a hodnotenie krehkosti

Pri určovaní diagnózy sa hodnotí príjem potravy, nutričný stav, mobilita, svalová sila, miera kognitívneho deficitu a depresie. Laboratórne sa zhodnotia zápalové a metabolické parametre, sebestačnosť, sebaobsluha - ADL, IADL, FIM.

Na identifikáciu krehkosti sa používajú skríningové škály, medzi ktoré patria:

• Index krehkosti (70 premenných, určí sa kategória rizikovosti seniora z hľadiska inštitucionalizácie a smrti)
• Škála klinickej krehkosti - Canadian Study of Health and Ageing (2005), Clinical Frailty Scale (CFS)
• Identification of Seniors at Risk (ISAR) (Hudáková a kol, 2017, Kalvach, 2012, Warnier et al, 2016)
• Kritériá seniorskej krehkosti podľa Morley et al (2011): F (Fatique - únava), R (Resistence - problémy, neschopnosť), A (Ambulantion - neschopnosť prejsť vzdialenosť 1 bloku domov), I (Illness - prítomnosť komorbidít), L (Loss of weight - strata hmotnosti) (Ilinca, Calciolari, 2015).

Cieľom prípadovej štúdie je poukázať na využitie výsledkov meracích nástrojov CDT (Test kreslenia hodín), SMMSE (Štandardizovaný test psychických funkcií), GDS15 (Geriatrická škála depresie-krátka verzia) pre plánovanie ošetrovateľskej starostlivosti, konkrétne výber úloh v rámci rehabilitácie kognitívnych funkcií u pacienta s ľahkou formou demencie. Výsledné skóre SMMSE poskytuje objektívny údaj pre diagnostiku ošetrovateľskej diagnózy Chronická zmätenosť 00129. Výsledné skóre CDT a SMMSE nekorešponduje s lekárom diagnostikovanou kognitívnou poruchou, čo poukazuje na ich nízku citlivosť pre ľahký stupeň kognitívnej poruchy.

Ošetrovateľská starostlivosť a intervencie

Sestra je dôležitým členom tímu na všetkých úrovniach starostlivosti o seniora. Podieľa sa na prevencii, diagnostike a liečbe krehkého seniora. Liečba krehkého seniora musí byť komplexná a vyžaduje si spoluprácu lekára, sestry s rodinou, opatrovateľom, sociálnym pracovníkom a inými profesionálmi podľa aktuálneho zdravotného stavu seniora. Súčasťou je depistáž a aktívna dispenzarizácia krehkých geriatrických pacientov, optimalizácia geriatrického nemocničného režimu a koordinácia komunitných služieb.

Preventívne opatrenia v starostlivosti o krehkých seniorov

Základom preventívnych opatrení je edukácia pacienta a identifikovanie rizikových faktorov pre vznik geriatrickej krehkosti. V preventívnych opatreniach sa sústreďujeme na ovplyvniteľné rizikové faktory, medzi ktoré patrí:

• podpora nutrície
• pohybovej aktivity
• udržanie svalovej sily
• prevencia izolácie
• udržanie seniora v prirodzenom prostredí
• pravidelné hodnotenie funkčného a zdravotného stavu

Sestra posudzuje aktuálny zdravotný, psychický stav a funkčnú zdatnosť seniora. K najčastejším diagnózam, ktoré súvisia s geriatrickou krehkosťou, patria: intolerancia aktivity (00092), zhoršená schopnosť premiestňovať sa (00090), zhoršená chôdza (00088), zhoršená telesná pohyblivosť (00085), nedostatok záujmových aktivít (00097), bolesť chronická (00133), nevyvážená výživa/menej než je skutočná potreba (00002), znížený objem tekutín v organizme (00027), únava (00093), deficit sebaopatery (00108, 00109, 00102, 00110), úzkosť (00146), správanie náchylné k zdravotným rizikám (00188) a iné (NANDA International 2015-2017).

Špecifické ošetrovateľské intervencie

V domácej starostlivosti o krehkého seniora sú kľúčové nasledujúce intervencie:

• Sledovanie aktuálneho stavu pacienta, ako aj rodinného príslušníka/opatrovateľa, pričom dôležité je dodržiavať systém pravidelných návštev.
• Úpravu sociálneho prostredia v prípade nevhodných podmienok v domácnosti seniora.
• Nutričnú podporu, predovšetkým pri enterálnej výžive, najčastejšie podávanie stravy do PEG.
• Ošetrovateľskú rehabilitáciu.
• Aktivizáciu, motiváciu krehkého seniora, kognitívnu rehabilitáciu, stimuláciu.
• Edukácia seniora/rodinných príslušníkov.
• Dokumentovanie starostlivosti.

V akútnej, subakútnej a dlhodobej ústavnej liečbe sa sestry zameriavajú na:

• Pravidelné monitorovanie aktuálneho zdravotného a psychického stavu seniora.
• Optimalizáciu liečebného režimu a prevenciu maladaptačného syndrómu.
• Nutričnú podporu, pravidelné posudzovanie stavu výživy, redukciu malnutrície, príjem vyváženej stravy a tekutín. Pozornosť sa venuje i poruchám prehĺtania a pacientom s kognitívnou dysfunkciou a pravidelne sa kontroluje hmotnosť.
• Aktivizáciu pacienta, ošetrovateľskú rehabilitáciu, polohovanie, pasívne, aktívne cvičenie, vertikalizáciu, dychovú gymnastiku, kondičné cvičenie, používanie kompenzačných pomôcok, kognitívnu rehabilitáciu.
• Identifikáciu aktuálnych psychosociálnych a spirituálnych potrieb.
• Motiváciu, edukáciu a sociálny kontakt, podporovanie pocitu istoty, bezpečia, sebarealizácie a nádeje.

Výskum o starostlivosti o krehkých seniorov a využívanie hodnotiacich nástrojov

Ako je realizovaná ošetrovateľská starostlivosť o krehkých a dlhovekých seniorov v domácom prostredí a v ústavných zdravotníckych a sociálnych zariadeniach sme zisťovali výskumom v teréne. Výskum je súčasťou projektu KEGA "Možnosti interdisciplinárnej kooperácie pri realizovaní nefarmakologickej liečby seniorov v ústavných zariadeniach". Cieľom projektu je identifikovať najčastejšie používané nefarmakologické liečebné postupy v terapii seniorov, zistiť, pri ktorých diagnózach sa najčastejšie využívajú a ako je realizovaná tímová starostlivosť v ústavných zariadeniach.

Výskumný súbor tvorilo 100 sestier pracujúcich so seniormi v Ústrednej vojenskej nemocnici SNP FN Ružomberok, ADOS Ružomberok, Dolný Kubín, Liptovský Mikuláš, Poprad, Zariadenia sociálnych služieb Poprad, a tiež 8 vedúcich sestier oddelení a manažérok ADOS.

Hlavnou metódou bol dotazník vlastnej konštrukcie, rozdelený do oblastí vedomosti sestier, posudzovanie seniora, preventívne intervencie a liečebné intervencie. Doplňujúcimi metódami boli: neštruktúrovaný rozhovor, analýza dokumentácie a komparácia.

Zistenia o vedomostiach sestier a hodnotiacich nástrojoch

V dotazníku bolo niekoľko položiek orientovaných na vedomosti sestier o syndróme krehkosti. Otázky boli zamerané na všeobecnú definíciu, termín geriatrická krehkosť a kategórie seniorov ohrozených frailty syndrómom. Zistili sme, že termín bol známy 25 sestrám, 65 sestier o termíne počulo a 10 o ňom nepočulo. Sestry zároveň aj svojimi slovami ústne alebo písomne definovali termín - najčastejšie odpovede boli spracované. Vedomosti mali hlavne sestry s vysokoškolským vzdelaním a s dĺžkou praxe 2-10 rokov.

Prehľad hodnotiacich metód používaných sestrami

Oblasť dotazníka obsahovala otázky zamerané na spôsoby a nástroje hodnotenia zdravotného a funkčného stavu seniorov. Zamerali sme sa na hodnotenie závislosti, energie, hmotnosti, BMI, využívanie hodnotiacich nástrojov a sledovanie symptómov, ktoré syndróm pomáhajú diagnostikovať. Pri hodnotení zdravotného stavu sú sestry limitované možnosťami dokumentácie.

Tabuľka 1: Využívanie hodnotiacich nástrojov sestrami

Sestry používajú štandardné hodnotiace nástroje, nie však nástroje vyvinuté špeciálne pre krehkých seniorov. Na rozdiel od zahraničných štúdií, kde to boli predovšetkým ISAR, FRAIL, TRST (Triage Risk Stratification Tool), Index Fa (Warnier et al, 2016, Dapp et al, 2014, Dapp et al, 2012), ktoré sú zamerané na hodnotenie frailty syndrómu, sestry na Slovensku využívali univerzálne nástroje, uplatniteľné u seniorov s rôznymi diagnózami.

Preventívne a liečebné intervencie sestier podľa výskumu

Intervencie sme rozdelili na preventívne a liečebné. Preventívne činnosti realizujú sestry predovšetkým v dlhodobej starostlivosti. V domácom prostredí sú sestry limitované poisťovňou. Problémom pri realizovaní preventívnych a liečebných intervencií sú opakované návštevy. Efekt starostlivosti významne závisí od pomoci a spolupráce s rodinnými príslušníkmi a dostupnosti sociálnych služieb.

Medzi najčastejšie preventívne a liečebné intervencie uvádzané sestrami patria:

• Prevencia pádu.
• Podpora sebestačnosti, zlepšovanie sebestačnosti, pomoc pri sebaobslužných činnostiach.
• Zlepšenie výživy, hydratácie.
• Pomoc pri uspokojovaní potrieb.
• Rehabilitácia.
• Edukácia.
• Prispôsobenie intervencií stavu pacienta.
• Podpora kognitívnych funkcií.
• Aktivácia seniora.

Výzvy a odporúčania pre starostlivosť o krehkých seniorov

Efektívna starostlivosť o krehkých seniorov patrí k hlavným výzvam geriatrie 21. storočia (Fulmeková, Masariková, Lehocká, 2012). Vyžaduje si však adekvátnu interdisciplinárnu spoluprácu v domácom prostredí a v ústavných zariadeniach. V zahraničí je liečebnej a ošetrovateľskej starostlivosti o krehkého seniora venovaná veľká pozornosť, realizujú sa klinické štúdie a testujú sa modely starostlivosti - napríklad v Kanade sa používajú integrované systémy starostlivosti, modely zdieľanej starostlivosti, domáce modely starostlivosti (Frank, 2015). V klinických štúdiách sa testujú nástroje na hodnotenie rizika a prítomnosti frailty syndrómu, ako aj oblasť zamerania preventívnych a liečebných intervencií sestier predovšetkým v primárnej starostlivosti a domácom prostredí (Van Hout, 2010).

Výskumom v teréne, ale aj analýzou iných výskumných štúdií a odborných prác, sme zistili nedostatky v individuálnej starostlivosti o krehkého seniora, v koordinácii intervencií (hlavne sestra - fyzioterapeut, sestra - asistent výživy, sestra - sociálny pracovník) a absenciu skríningových vyšetrení osôb nad 70 rokov, ako aj osôb s chronickým ochorením a zároveň významným poklesom hmotnosti (viac ako 5% za posledný polrok).

Je preto dôležité eliminovať nedostatky a na základe dôkazov z klinickej praxe realizovať v našich zariadeniach a komunitnej starostlivosti preventívne a terapeutické intervencie, ktoré pomôžu eliminovať zdravotný a funkčný deficit frailty seniorov. Zníži sa tak zaťaženie rodiny v domácom prostredí a podporí kvalita starostlivosti v ústavných zariadeniach.

tags: #vyuzivani #hodnotiacich #nastrojov #v #starostlivosti #o