Komplexná rehabilitácia vnútorného bočného väzu kolena: Cesta k plnej funkčnosti

Koleno je najviac preťažovaný kĺb na ľudskom tele a s vysokou pravdepodobnosťou s ním bude mať v živote aspoň raz problém každý. Kolenný kĺb patrí medzi najkomplexnejšie a zároveň najčastejšie poranené kĺby. Tento článok sa zameriava na rehabilitáciu vnútorných bočných väzov kolena, s cvikmi, ktoré vám pomôžu vrátiť sa k svojim koníčkom a športovým aktivitám.

Anatómia a funkcia kolena

Koleno sa svojou stavbou radí k najzložitejším kĺbom tela. Rozsahom pohybu zasa ku kĺbom s najkomplexnejšou trajektóriou. Aj napriek mohutnej stavbe a stabilizácii sú bolesti kolien takisto na vzostupe a akcentujú sa s pribúdajúcim vekom.

Koleno je zložitý kĺb, ktorý sa skladá zo štyroch kostí: stehennej kosti (femur), píšťaly (tíbia), ihlice (fibula) a jabĺčka (patella). Stehenná kosť sa spája s píšťalou a ihlicou pomocou kĺbového puzdra a väziva. Jabĺčko sa nachádza v prednej časti kolena a v stehennom záreze kĺže pri ohýbaní.

Hlavnou oporou kolena sú kosti, zdrojom pohybu sú svaly a väzivá slúžia na stabilizáciu kolena. Jeho povrch pokrýva chrupavka. Medzi stehennou kosťou a píšťalou sa nachádzajú po oboch stranách kolena špeciálne tvarované chrupavky, ktoré sa nazývajú menisky. Tie majú za úlohu tlmiť nárazy pri skokoch, dopadaní na koleno a vyrovnávať nerovnakosť tvaru kosti.

Stabilita femuru oproti tíbii je zabezpečovaná krížnymi väzmi - predným krížnym väzom (ACL) a zadným krížnym väzom (PCL). Predný a zadný väz sa navzájom krížia v strede kolena. Laterálnu stabilizáciu zabezpečujú postranné krížne väzy, vnútorný (MCL) a vonkajší (LCL). Synoviálna tekutina v kolennom kĺbe pôsobí ako mazanie.

Jabĺčko je ku kvadricepsu viazané silným šľachovoúponovým aparátom. Absorpciu napätí realizujú menisky, vnútorný a vonkajší, ktoré pôsobia ako mäkké nárazníky. Artikulárne chrupavky spolupracujú s meniskami pri tlmení nárazov. Skupinu šokových absorberov dopĺňajú vačkové burzy.

Pohyb v kolene je komplexný, okrem flexie dochádza aj k čiastočnému predozadnému pohybu, pohybu jabĺčka a jemnému pohybu do strán a do rotácie. Na správny chod kolena má vplyv veľké množstvo svalov, od kvadricepsu, cez sedacie svaly až po lýtkový sval.

Príčiny bolestí kolena

Bolesti kolena môžu mať rôzne príčiny, ktoré možno rozdeliť do dvoch hlavných kategórií:

1. Bolesti z nadmernej záťaže

Rizikovou skupinou sú samozrejme športovci. Svoje o bolestiach vedia najmä futbalisti, ktorí okrem neustálych dynamických zmien pohybu v rotáciách zaťažujú kolená aj rotačnými švihovými pohybmi pri kopaní do lopty. Lyžiarske kolená sú takisto všeobecne známe ako najčastejšie postihnuté kĺby, kvôli mediolaterálnemu pohybu, na ktorý tento kĺb ale vôbec nie je stavaný. Bežci sú samostatná kategória, ktorú zasa sprevádzajú únavové bolesti. Medzi najčastejšie problémy patria natiahnuté, natrhnuté alebo roztrhnuté krížne väzy a poškodené menisky v rozsahu od drobných odrenín až po odtrhnutie menisku.

2. Bolesti z nedostatočnej záťaže

Rizikovou skupinou sú ľudia, ktorí nevykonávajú dostatočné množstvo pohybov vyžadujúcich prirodzenú flexiu kolena. V tejto dobe sem môžeme zaradiť podstatnú časť populácie a to tú, ktorá sa nevenuje žiadnej pohybovej aktivite. Aparáty kolena potrebujú, aby sa s nimi na dennej báze pracovalo v evolučne danom rozsahu pohybu. V súčasnosti úplne absentuje drep, čupnutie si, sedenie na nohách, atď., čiže všetko pohyby, ktoré prirodzeným a fyziologickým spôsobom namáhajú koleno. Nedostatok pohybu spôsobuje "uťahovanie" väzív, ich horšie prekrvovanie a menšiu únosnosť.

Symptómy problémov s kolenom

Symptomatika je širokospektrálna a odvíja sa od druhu a rozsahu poškodenia.

• Poškodené menisky sa hlásia bolesťami na okraji kolena, buď z vnútornej alebo vonkajšej strany. Okrem bolesti, pocit vykĺbenia kolena s počuteľným prasknutím v kolene, ktoré má následne obmedzenú alebo úplne blokovanú hybnosť.
• Poškodené krížne väzy produkujú bolesti lokalizované skôr z prednej alebo zadnej strany kolena dovnútra. V prípade ich poškodenia dochádza k vyskakovaniu kolena, pretože sa obmedzuje ich hlavná funkcia, ktorou je stabilizácia kolena. To všetko samozrejme sprevádzajú aj bolesti a neschopnosť koleno ohnúť, alebo pocit, že sa na nohu nemožno spoľahnúť.
• Poškodené postranné väzy produkujú bolesti lokalizované na okraji kolena z vnútornej alebo vonkajšej strany.
• Bakerova cysta sa hlási tlakovou bolesťou v zadnej časti v ohybe kolena. Zhoršuje sa pri flexii kolena a zvýšení tlaku na cystu.
• Zápalové bolesti kolena a opuchy sú dôsledkom zvýšenej tvorby mazu alebo reumatoidnej artritídy.

Pri poškodení kolenného kĺbu dochádza k opakovanému chronickému, alebo poúrazovému opuchu. Vyskytujú sa bolesti, obmedzená pohyblivosť, intolerancia záťaže, nestabilita a pocit preskakovania v kĺbe. Najrizikovejšou činnosťou, pri ktorej dochádza k poraneniu kolena je šport.

Diagnostika a terapia

Fyzikálne vyšetrenie a zobrazovacie techniky, ako sú magnetická rezonancia a röntgen, pomáhajú stanoviť presnú diagnózu. Adekvátna terapia sa odvíja od konkrétneho poškodenia.

Pri natiahnutí alebo čiastočnom natrhnutí je riešenie v naložení ortézy a následnom kľudovom režime. Funkčnosť skríženého väzu môže postupne prejsť na okolité väzy a svaly.

Stav menej poškodených meniskov sa dá zlepšiť odblokovaním kolena, meniskový priestor sa zväčší a zníži sa trenie. Mierne poškodené krížne väzy sa zacelia, len potrebujú čas a nenáročnú rehabilitáciu v zmysle jednoduchých pohybov, napríklad chôdzu alebo bicyklovanie. Bakerova cysta sa absorbuje postupne za predpokladu, že nedochádza k ďalšej tvorbe výpotku. V opačnom prípade je nutná punkcia alebo až chirurgia.

Väčšie alebo totálne ruptúry sa prípad od prípadu musia ošetriť operačne. V určitých prípadoch, hlavne ak ide o úplné pretrhnutie skríženého väzu, býva indikovaná aj plastika skríženého väzu, čiže jeho náhrada. Pri parciálnom poškodení - natrhnutí väzu sa zvažujú aj iné faktory ako je úroveň športovej aktivity pacienta.

Za najväčší problém rehabilitácie považujem to, že sa pri začínajúcich bolestiach kolena ordinuje kľudový režim. Koleno je svojou stavbou a funkciou predurčené na pohyb a pokiaľ ho nemá, stagnuje, väzivá sa sťahujú, stláčajú meniskový priestor a zhoršujú pohyblivosť. Slučka sa uťahuje a z jednoduchého poranenia menisku je za pár mesiacov tlmenia obstrekmi a nariadeným kľudovým režimom, prehĺbený stav s ruptúrami krížnych väzov, zodratými meniskami a kalcifikátmi. Najlepším a zdravým fyziologickým pohybom pre koleno je drep. Hlboký drep, tzv. "ass to grass".

Zranenia a ochorenia kolenného kĺbu

Kolenný kĺb je zložitý a zraniteľný. Bolesti kolien sú čoraz častejšie a zhoršujú sa s vekom. Preto je dôležité venovať pozornosť prevencii a rehabilitácii. V nasledujúcich riadkoch si povieme o najčastejších problémoch s kolenným kĺbom.

• Pomliaždené koleno: V dôsledku nárazu, úderu alebo pádu. Príznakom je modrina či opuch. Bolestivosť, ktorá po pár týždňoch ustúpi a jej intenzita bude závisieť od závažnosti nehody. Ide o menej závažné poranenie, ale neradno podceniť dobu a spôsob liečby, aby nedošlo k trvalému poškodeniu.
• Vykĺbené koleno: Najčastejšie zranenie kĺbu je jeho vykĺbenie a neobíde ani koleno. Ide o vážny úraz, kedy dôjde k úplnej strate kontroly nad dolnou časťou stehennej kosti s hornou časťou predkolenia a nie je vôbec ojedinelé, že dôjde k poškodeniu aj iných častí kolena, ako napr. väzov alebo chrupavky. V prípade vykĺbenia jabĺčka platí, že sa zvyčajne vráti samé na pôvodné miesto.
• Natiahnuté šľachy kolena: Natiahnuté šľachy kolena potrápia nejedného bežca, či futbalistu a vzniká v dôsledku pohybu, ktorý je nad rozsah zdravého pohybu daného kĺbu a postihuje väzivo a šľachy okolo kĺbu (napríklad patelárna šľacha). Ďalej ide o natrhnuté svaly alebo šľachy, zranenie krížneho väzu alebo šliach okolo kĺbu.
• Poškodenie menisku: Pretrhnutie alebo ruptúra meniskov v dôsledku rotačných pohybov, napr. po páde a najčastejšie na vnútornej strane kĺbu (mediálny alebo vnútorný meniskus), príčinou môže byť aj dlhodobé používanie kolena nevhodným fyziologickým spôsobom a vykonávanie jednostranných pohybov, pri ktorých vzniká svalová dysbalancia.
• Zablokované koleno: Obmedzenie pohybu a bolesť, napríklad dôsledkom poškodenia meniskov.
• Roztrhnutý predný skrížený či postranný väz: Roztrhnutie (ruptúra) predného skríženého väzu alebo postranných väzov väčšinou v dôsledku prudkého zastavenia, či zmeny smeru pohybu (napr. bežci, futbalisti, basketbalisti).
• Krvný výron alebo voda v kolene: Krvný výron alebo voda v kolene v dôsledku zranenia alebo aj po operácii kolena.
• Slabá mobilita kolena: Nedostatok mobility v kolene ako dôsledok nedostatočnej rehabilitácie po zranenom alebo operovanom kolene, napríklad neschopnosť úplne vystrieť alebo ohnúť koleno.
• Nestabilné koleno: Pocit "uvoľneného" kolena, či už po úraze alebo po operácii.

Rehabilitácia po operácii kolena

Rehabilitácia po operácii kolena je veľmi dôležitým súborom úkonov, pretože bez nej sa aj dobre vykonaný zákrok vyhne účinku. V drvivej väčšine prípadov ide o jeden z dvoch prípadov. Za prvé úraz je pomerne čerstvý a vaše koleno je silno opuchnuté, bolestivé a jeho hybnosť je obmedzená. Za druhé, keď je úraz staršieho dáta a koleno je už bez opuchov, nebolestivé a plne pohyblivé, napríklad v prípade, že sa predný skrížený väz iba natrhol. Čerstvý úraz kolena patrí jednoznačne ihneď do rúk lekára, ktorý rozhodne, čo ďalej.

Ak sa po konzultáciách s ortopédom usúdi, že je operácia dobrým riešením, môže vás čakať jedna alebo i viaceré druhy operácií. Rehabilitácia poranení predných, zadných a bočných kolenných väzov je dlhý proces, ktorý možno rozdeliť do niekoľkých fáz. Každá fáza má svoje vlastné ciele, od zníženia bolesti a opuchu, cez obnovenie rozsahu pohybu, posilnenie svalov až po návrat k športovým aktivitám.

Postupnosť rehabilitácie kolena

1-3 mesiac: Mobilita

Mobilita alebo pohyblivosť kĺbu v jeho plnom rozsahu, nad ktorým máme ešte plnú svalovú kontrolu. Cvičí sa hlavne ohyb kolena (flexia) a vystretie kolena (extenzia). Otvorený aj uzatvorený kinematický reťazec: chôdza, ľahké cviky, izometrické cvičenia, cvičenie s pomôckami.

• Zdvíhanie natiahnutej nohy v ľahu: Ľahnite si na chrbát s natiahnutými nohami. Natiahnutú nohu zdvihnite asi 15 cm nad podložku a držte ju v tejto polohe 10 sekúnd. Týmto cvikom posilňujeme štvorhlavý stehenný sval (musculus quadriceps femoris), ktorý je nevyhnutný pre pohyb v kolene - zabezpečuje extenziu, vystretie kolena a koleno stabilizuje.
• Precvičovanie členka: V ľahu na chrbte s vystretými kolenami striedavo naťahujte špičky nôh smerom k brade (dorsiflex) a ťahajte nárty od seba (ako baletka). Následne zakrúžte nohou v členku v smere hodinových ručičiek a naopak. Cvičenie pomáha navracať krv späť k srdcu, čo zmierňuje opuchy a znižuje riziko vzniku žilovej trombózy.
• Zatínanie svalov prednej časti stehna: Ďalší cvik odohrávajúci sa ležmo na chrbte, pri ktorom zatnete štvorhlavý stehenný sval tak, že prepnite koleno a zatlačte podkolennú jamku dole do podložky. Podržte tak nohu 5 sekúnd a potom uvoľnite. Cvičenie zmierňuje opuch kolena a posilňuje spodnú časť štvorhlavého stehenného svalu, čo má to obrovský význam pre chôdzu a stoj so spevneným kolenom.
• Ohýbanie kolena v sede na stabilnej stoličke: Ohnite dolnú končatinu pod seba. Snažte sa koleno pokrčiť čo najviac. Vydržte päť sekúnd a potom sa vráťte do základnej oddychovej pozície. Cvičenie pomáha zlepšiť rozsah pohybu.
• Ohýbanie kolena na výdrž: Postupne si v predošlom cviku vybudujete výdrž a budete si môcť pri dobrej tolerancii predĺžiť výdrž až na 1 minútu a opakovať aj viackrát za deň. Cieľom tohto cvičenia je zvýšiť rozsah pohybu (flexia-ohnutie) v kolennom kĺbe. Je to dôležité pre náročnejšie pohybové činnosti, ako je vstávanie z nízkej stoličky, chodenie po schodoch alebo šoférovanie automobilu.
• Ohýbanie kolena posuvom chodidla po podložke: Vráťte sa na podložku na chrbát s natiahnutými dolnými končatinami. Pätu opretú o podložku posúvajte smerom k sedacím svalom, končatina sa pritom ohýba v kolene a bedrovom kĺbe. Potom posúvajte pätu a chodidlo späť do východiskovej pozície. Nohu pritom nevytáčajte do strán, jabĺčko musí mieriť k stropu. Cvičenie je zamerané na posilňovanie zadnej skupiny svalov stehna a zlepšenie rozsahu aktívnej flexie (ohnutia) v kolene.
• Výkop v ľahu: Ľahnite si na chrbát na podlahu alebo posteľ s vystretými nohami a pod koleno si položte zrolovanú deku. Následne nohu vystrite, podkolenná jamka tlačí do deky a bedrá spočívajú na podložke. Vydržte tak 5 sekúnd. Následne uvoľnite. Toto cvičenie pomáha posilniť štvorhlavý stehenný sval.
• Pasívny strečing hamstringov: Položte sa na chrbát s natiahnutými dolnými končatinami. Pätu operovanej končatiny si podoprite vankúšmi tak, aby bola v kolene voľne prevesená. V tejto pozícii ponechajte koleno pokojne aj 10 minút. Pasívný strečing hamstringov je jedným z najdôležitejších cvikov na začiatku rehabilitácie po operácii kolena, lebo vás učí dosiahnuť plnú extenziu vystretie kolenného kĺbu, čo je úplne zásadné pre chôdzu.
• Zdvíhanie sa na špičky: V stoji sa rozkročíme širšie, ako sú boky. Pohľad smeruje rovno dopredu. Pomaly sa zdvíhame na špičky, ale nie do plného rozsahu kĺbov prstov, ale len asi do polovice, aby svaly vnútornej klenby chodidla zostali aktívne a od nich sa aktivovala aj celá vnútorná línia nôh. Päty následne veľmi pomaly vráťte naspäť s pocitom, že sa priťahujete. Zopakujte 5-10x. V prípade, že strácate rovnováhu, postavte sa k stene a jednou rukou, alebo pokojne aj oboma sa pridržte steny.

4-6 mesiac: Sila a mobilita

Po rozhýbaní kolenného kĺbu sa následne cvičí len uzatvorený kinematický reťazec silovo-nápravnými cvikmi, pákovými a izometrickými cvičenia. V tejto fáze je posilňovanie zamerané na extenziu a výdrž v nej. Realizuje sa predkopávaním bez záťaže a záťaž sa naloží až na extendovanú - vystretú (predkopnutú) postihnutú končatinu. Približne po mesiaci je žiadúce posunúť sa do druhej fázy posilňovania, kde pridávame napínanie (stláčanie) fixovaného kolena. Fyzioterapeut chytí koleno z vnútornej strany a následne je potrebné vykonávať priťahovanie (stláčanie) takto fixovaných končatín k sebe.

• Unoženie a prinoženie v ľahu: Ľahnite si na chrbát a posúvajte natiahnutú dolnú končatinu po podložke do strany (unoženie) a späť (prinoženie). Pohyb sa deje z bedrového kĺbu. Špička chodidla smeruje celý čas hore, končatinu nevytáčajte do strán. Orientujte sa buď podľa špičky alebo podľa jabĺčka, ktoré smerujú hore. Toto cvičenie aktivuje odťahovače (abduktory), konkrétne stredný sedací sval (musculus glutaeus medius), ktoré stabilizujú panvu pri chôdzi a v stoji.
• Svalové napínanie kolena s pomôckou: V prípade domácej samostatnej rehabilitácie je možné kolená fixovať pomocou rehabilitačných pomôcok, napr. overbalu, umiestnením medzi zohnuté alebo aj vystreté kolená a nato ich priťahovať k sebe.
• Zakopávanie: Posilňuje zadné stehenné svaly a sedacie svaly, čím zlepšuje stabilitu kolenného kĺbu. Opakujte 10 - 15-krát.

7-12 mesiac: Sila a dynamika

Pokračujeme v cvičení len uzatvoreného kinematického reťazca silovo-nápravnými cvikmi, dynamickými a izometrickými cvičeniami. V tretej fáze sa zaraďujú cvičenia posilňujúce vo všetkých potrebných a pre koleno možných smeroch. K výdržovým cvikom sa tak pridávajú balančné cviky ako napr. striedavé státie na jednej nohe, prenášanie váhy na stabilnej podložke a s pomocou, ak je potrebná, aj na nestabilnejšej podložke ako je bosu lopta. Stabilizačné cviky sa vykonávajú pomocou expandérov (odporových gúm), ktoré robia odpor pri státí, či už na jednej alebo oboch nohách.

• Kľak na kolená: Kľaknite si na kolená, ak by vás podlaha tlačila podložte si pod kolená deku, alebo vankúš. Ramená sú nad bedrovými kĺbmi a veľmi mierne podsadíme panvu.
• Balančné cvičenia: Zlepšujú stabilitu a spevňujú väzy. Postupne skúšajte balansovať aj na nestabilnom povrchu (napr. na balančnej podložke). Zlepšujú kontrolu pohybu kolena a posilňujú hlboké stabilizačné svaly.
• Cvičenie s expandérom: Expandér upevníme o kľučku dverí, postavíme sa bokom k expandéru, ktorý si omotáme o postihnutú dolnú končatinu a snažíme sa ustáť správnu polohu. Cvik opakujeme aj tvárou k expandéru pričom pri oboch cvikoch sa snažíme stáť len na jednej - postihnutej dolnej končatine.
• Spätný výpad: Pri ktorom „stojná“ - predná noha je tá, ktorá je postihnutá.

Športové aktivity vhodné pri bolestiach kolena a ako prevencia

Pri chronickej bolesti kolena môže znížená aktivita viesť k jeho zatuhnutiu a zhoršenej pohyblivosti. Vhodné cviky navrhnuté fyzioterapeutom vám pomôžu s posilnením svalov, šliach, väzov a ďalších oporných štruktúr kolien.

Vhodné športové aktivity:

• Plávanie: Vďaka tomu, že vás voda nadnáša, nedochádza k takej vysokej záťaži kĺbov ako napríklad pri behaní. Odporúča sa kraul a znak.
• Chôdza bez alebo s trekingovými palicami: Kĺby rozpohybujeme dostatočne na to, aby došlo k ich premazaniu synoviálnou tekutinou.
• Jazda na bicykli alebo cyklotrenažéri: Nepredstavuje tak vysokú záťaž pre kĺby. Odporúča sa v 100% miere aj ako rehabilitácia aj ako prevencia.
• Joga alebo pilates: Zapracujete na rozsahu pohybu kĺbov, zlepšíte flexibilitu aj držanie tela a zároveň uvoľníte aj posilníte svaly. Zo skupinových hodín sú odporúčané: joga, pilates, mediball, bodyart a pod. Samozrejme treba vynechať pozície, ktoré sú nevhodné pri bolestiach kolena.
• Masážne cviky: Môžu pomôcť uvoľniť stuhnuté svaly, ktoré môžu byť tiež príčinou boľavých kolien.
• Naťahovacie a uvoľňovacie cviky: Pomôžu vám zvýšiť flexibilitu svalov, aby funkciu kolena nijako neobmedzovali.
• Posilňovacie cviky: Ideálne na posilnenie svalov dolných končatín a kolenných väzov (predný alebo zadný krížový väz).

Pri dlhodobých problémoch s kolenami vždy konzultujte vhodný šport s lekárom alebo fyzioterapeutom.

tags: #vnutorny #bocny #vaz #kolena #rehabilitacia