Pôrod je riadený hormónmi a zvyčajne sa spúšťa sám, prirodzene, keď je naň pripravené telo ženy aj dieťa. Stáva sa však, že neprichádza vtedy, keď ho tehotná žena očakáva. Len máloktorá žena porodí dokonale v termíne, ktorý jej na začiatku tehotenstva stanovil lekár, pretože ide len o približný dátum a každé dieťa sa vyvíja svojím vlastným tempom.
Fyziologická tehotnosť trvá priemerne 280 dní, pričom za fyziologické sa považuje porodiť dieťa v rozmedzí 38. až 42. týždňa tehotenstva. Lekárom vypočítaný termín pôrodu je len pravdepodobný a koriguje sa podľa ultrazvukového vyšetrenia v prvom trimestri. Porodiť v presný deň termínu daného lekárom býva skôr náhoda, podarí sa to len 4% tehotných žien.
Väčšina žien, s výnimkou 7-10% predčasných pôrodov, porodí v 38.-40. týždni alebo v 41. či 42. týždni. V oboch prípadoch ide o termínovú tehotnosť, teda pôrod v termíne.
Potermínová gravidita a jej riziká
Potermínová gravidita, ľudovo známa ako "prenášanie", je tehotnosť, ktorá trvá viac ako ukončených 42 týždňov, teda 294 a viac dní. V takomto prípade lekár častejšie vyšetruje a kontroluje funkciu fetoplacentárnej jednotky (stav plodu a funkciu placenty pomocou CTG a ultrazvukovým vyšetrením prietoku krvi v pupočníkových cievach plodu).
Nemocnice zvyčajne prijímajú tehotné ženy na hospitalizáciu v 41+2 týždni tehotnosti (záleží od pracoviska k pracovisku, ženy sa prijímajú väčšinou už v 41+0 týždni) na pôrodníckom oddelení, aby mohli pristúpiť k indukcii - umelému vyvolaniu pôrodu. Potermínová gravidita je najbežnejším dôvodom na indukciu pôrodu, ale nie jediným. Podľa WHO má v krajinách s vysokými príjmami 1 zo 4 žien pôrod indukovaný.
Riziká potermínovej gravidity
Aj "prenášanie" so sebou nesie riziká. K hlavným patrí:
- Makrosómia plodu - plod je veľký, čo spôsobuje traumu pri pôrode.
- Aspirácia (vdýchnutie) skalenej plodovej vody a z toho vyplývajúce pľúcne komplikácie u novorodenca.
- Hypoxia plodu (plod má málo kyslíka, súvisí s nedostatočným, obmedzeným fungovaním placenty).
- Úmrtie plodu.
- Náhle, predčasné odlúčenie placenty.
V prípade prenášania sa postupne zvyšuje riziko pôrodu mŕtveho plodu, najmä po 42. gestačnom týždni.
Čo je indukcia pôrodu a kedy sa k nej pristupuje?
Indukcia pôrodu je umelé vyvolanie kontrakčnej činnosti za účelom ukončenia tehotenstva. Pôrod sa indukuje v prípadoch, kedy pokračovanie tehotenstva zvyšuje riziko poškodenia matky alebo plodu, či oboch. Včasné ukončenie tak môže zabrániť poškodeniu plodu, alebo zlepšiť stav pacientky. Ide teda o metódu preventívnu.
K indukcii pôrodu sa však v niektorých prípadoch pristupuje až po „preindukcii pôrodu“. Je to súbor metód, ktorých cieľom je pacientku pripraviť na indukciu pôrodu, ak organizmus matky nie je pripravený k vaginálnemu pôrodu. Preindukcia vedie k dozrievaniu krčka maternice, čím sa zvýši citlivosť na pôsobenie indukčného preparátu. V širšom zmysle ide o prípravu organizmu matky na pôrod.
Ďalšie dôvody umelého vyvolania pôrodu
Okrem potermínovej gravidity a programovaného pôrodu sú ďalšie dôvody umelého vyvolania pôrodu:
- Predčasný odtok plodovej vody: Lekári vyvolajú pôrod v závislosti od gestačného veku a stavu plodu.
- Otočenie bábätka koncom panvovým: Pokiaľ nie je odhad váhy bábätka u prvorodičky viac ako 3500 kg.
- Diabetes mellitus u matky (alebo tehotenská cukrovka, obezita).
- Rh izoimunizácia pri stúpajúcom titri protilátok: (Rh inkompatibilita - matka je Rh negatívna a plod Rh pozitívny, čo spôsobuje tvorbu protilátok v materskej krvi, čo ohrozuje bábätko - s počtom tehotenstiev riziko morbidity a mortality plodu stúpa).
- Hypertenzné (vysoký krvný tlak) a renálne (ochorenie obličiek) ochorenie matky, ktoré nereaguje na konzervatívnu liečbu a ohrozuje matku, plod alebo oboch.
- Prehlbujúca sa intrauterinná rastová retardácia plodu.
- Ak je matka v 38. týždni a čaká dvojčatá, pokiaľ je možný vaginálny pôrod.
- Mŕtvy plod.
- Zaťažená pôrodnícka anamnéza rodičky (perinatálne straty v predošlých tehotenstvách, dlhodobo liečená sterilita).
Kedy nemôžu lekári vyvolať pôrod?
Kontraindikácie indukcie, čiže stavy, kedy nie je možné vaginálny pôrod vyvolávať, sú absolútne a relatívne. K absolútnym patrí napríklad:
- Nepomer medzi naliehajúcou časťou plodu a panvovým vchodom.
- Akútna hypoxia plodu.
- Stavy po rekonštrukčných operáciách v malej panve - napríklad operácia pre močovú inkontinenciu.
- Akútne pôrodnícke krvácanie.
- Placenta praevia (vcestná placenta - čiastočne alebo úplne prekrývajúca krčok maternice).
- Vasa praevia (vcestné cievy plodu z pupočnej šnúry - hrozí krvácanie bábätka, ak vojdú do krčka maternice pred bábätkom) a iné.
V súčasnosti už nie je predchádzajúci pôrod ukončený cisárskym rezom považovaný za absolútnu kontraindikáciu, pokiaľ ide o primárne zhojenú jazvu po transverzálnom cisárskom reze.
Príprava na indukciu pôrodu (Preindukcia)
Keď sa telo ženy pripravuje na pôrod, dochádza k vylučovaniu určitých hormónov, ktoré stoja za dozrievaním krčka maternice, jeho zmäkčením, skracovaním a rozťahovaním. K urýchleniu tohto dozrievania prispieva aj zostup bábätka do malej panvy a naliehanie hlavičky či zadočka na vchod do pôrodných ciest.
Mám si napísať pôrodný plán? | Pôrodná dula
Metódy preindukcie pôrodu
Existujú mechanické a farmakologické metódy preindukcie pôrodu:
1. Mechanické metódy
- Hamiltonov manéver: Pri gynekologickom vyšetrení lekár prstom odlúpi dolný pól vaku plodových blán, čo stimuluje sliznicu maternice a vnútorný plodový obal k zvýšenej sekrécii endogénnych prostaglandínov, čím sa urýchli dozrievanie krčka maternice. Manéver nie je bolestivý, ale môže byť nepríjemný a vyžaduje súhlas tehotnej ženy.
- Hydrofilné tyčinky (Dilapan S): Tieto tyčinky sa zavádzajú do krčka maternice, kde absorbujú tekutinu z okolitých tkanív a radikálne rozširujú svoj priemer. Dilapan dilatuje cervikálny kanál a dráždením spôsobuje endogénnu sekréciu prostaglandínov, čím stimuluje dozrievanie krčka maternice. Väčšinou sa zavádzajú večer a ráno sa vyberú, pokiaľ sa nerozbehne pôrodná činnosť.
- Balónikový Foleyov katéter: Tento katéter sa po vložení do krčka maternice nafúkne (vyplní soľným roztokom). Zväčšením objemu a tlakom pôsobí na vylučovanie hormónov potrebných na dozrievanie krčka maternice, čím spôsobuje jeho pootvorenie a zmäknutie.
2. Farmakologické metódy
- Podanie prostaglandínov: Vo forme gélu alebo tabliet, ktoré sa zavádzajú do krčka maternice alebo zadnej pošvovej klenby. Umelé podávanie prostaglandínov má vyvolať pôrod povzbudzovaním dozrievania krčka maternice - teda jeho zmäknutia, skracovania, otvárania a zahájenia kontrakcií. Prostaglandíny sa podávajú iba v nemocnici pod monitorovaním.
Metódy indukcie pôrodu v nemocnici
Počas indukcie je pacientka hospitalizovaná a monitorovaná. Pôrod sa indukuje vždy v ranných hodinách a sleduje sa progres vaginálneho nálezu, podrobný monitoring stavu plodu aj matky.
Spôsoby vyvolávania pôrodu
1. Mechanické metódy
- Amniotómia - dirupcia vaku blán (pustenie plodovej vody): Tento výkon je bezbolestný a realizuje sa počas vyšetrenia. Účelom je, aby hlava bábätka viac tlačila na krčok maternice, čo je dôležité pre stimuláciu kontrakcií a vyplavovanie endogénneho oxytocínu. Pokiaľ nedôjde po amniotómii k nástupu kontraktnej činnosti do 2 hodín, aplikujú sa farmakologické metódy.
2. Farmakologické metódy
- Oxytocín: Podáva sa formou infúzie do žily. Syntetický oxytocín sa podáva po kvapkách a ich počet sa zvyšuje do doby, kým nemá rodiaca žena pravidelné kontrakcie v krátkych intervaloch, podobných tým pri prirodzenom pôrode.
- Prostaglandíny: Aplikujú sa formou tablety alebo gélu do krčka maternice v oblasti vnútornej brány. Podáva sa buď jedna dávka pomaly pôsobiaceho prostaglandínu, alebo opakovane dávky rýchlejšie pôsobiaceho každých cca 6-8 hodín. Lekári nepretržite elektronicky monitorujú pulz bábätka.
Riziká indukcie pôrodu a starostlivosť o rodičku
Umelým vyvolaním pôrodnej činnosti môže dôjsť k zvýšenej bolestivosti v dôsledku vyššej intenzity kontrakcií. Syntetický oxytocín totiž nemá amneziálny účinok, teda nepovzbudzuje endorfíny k vyplavovaniu sa do tela matky, ktoré tlmia prežívanie bolesti. Preto môžu ženy vnímať kontrakcie ako bolestivejšie.
Možné komplikácie
- Hyperstimulácia: Častejšie, silnejšie kontrakcie s rýchlejším nástupom, čo môže spôsobiť nielen veľkú bolestivosť, ale aj stres pre bábätko a zníženie jeho srdcového tepu. Vtedy sa môže spomaliť alebo zastaviť príjem oxytocínu.
- Vyššie riziko operačného ukončenia: Pri vyvolaní pôrodu je vyššie riziko ukončenia pôrodu cisárskym rezom alebo inštrumentálnym vaginálnym pôrodom (vakuumextrakcia alebo pomocou pôrodníckych klieští).
- Neúspešná indukcia: Indukcia pôrodu môže byť hodnotená aj ako neúspešná, kedy je nutné ukončenie pôrodu cisárskym rezom.
- Zriedkavé, ale závažné komplikácie: Hypersenzitívna reakcia a embólia plodovou vodou (menej ako 1 na 10 000 prípadov), ktoré sú veľmi závažným až život ohrozujúcim stavom.
Pôrod po umelom vyvolaní môže trvať rôzne dlho, priemerne od 2-3 hodín po niekoľko dní (2-3 dni). Záleží to aj od mnohých ďalších faktorov ako je emocionálne rozpoloženie matky, stres, pripravenosť pôrodných ciest (zrelosť krčka maternice, pripravenosť tela na pôrod).
VBAC (Vaginálny pôrod po cisárskom reze)
Vaginálny pôrod po predchádzajúcom cisárskom reze (VBAC) je možnosť, ktorú by mala mať každá žena, ak to jej zdravotný stav dovoľuje. Až 70 % žien s jazvou na maternici môže porodiť vaginálne, ak sa o to pokúsia. Hlavným rizikom VBAC je ruptúra maternice, teda jej roztrhnutie v mieste predchádzajúcej jazvy, ktorá je menejcenným tkanivom.
Riziko ruptúry maternice
Riziko ruptúry maternice pri jednom nízkom transverzálnom reze (štandardný rez) je 0,2 - 0,7 %. Príznaky hroziacej ruptúry zahŕňajú vystupňovanú kontrakčnú činnosť, kŕčovité, veľmi bolestivé kontrakcie, Bandlovu ryhu, nepokoj, tachykardiu a krvácanie. Žena s jazvou na maternici je považovaná za rizikovú rodičku, preto je dôležité monitorovanie oziev plodu.
Indukcia pôrodu u rodičky s jazvou na maternici je možná, ale vyžaduje si zvýšenú opatrnosť. Riziko ruptúry je 1 % oproti 0,5 % pri spontánnom nástupe činnosti. Dôležité aspekty indukcie pôrodu sú informovaný súhlas, dôkladné monitorovanie a individuálny prístup.
Dôležitosť informovanosti a práv rodičky
Každá tehotná žena má právo byť informovaná o všetkých medicínskych procedúrach, ich rizikách a benefitoch. Je dôležité, aby sa žena necítila pod tlakom a mohla slobodne rozhodovať o svojom tehotenstve a pôrode. Má právo odmietnuť vyšetrenia, ak to zdravotný stav jej alebo dieťaťa nevyžaduje.
Na prítomnosť partnera alebo inej sprevádzajúcej osoby pri pôrode má rodička garantované právo. Sprevádzajúca osoba má nezameniteľnú hodnotu, je kúskom domova v nemocničnom prostredí a cenným pozorovateľom, ktorý dohliada na to, aby pôrod prebiehal podľa želaní rodičky.
Práva rodičky
- Žiadne fyzické, emočné či finančné zneužívanie.
- Individuálny prístup a žiadne rutinne používané praktiky.
- Právo súhlasiť s nefarmakologickými a farmakologickými prostriedkami na tíšenie bolesti.
- Právo jesť, piť, chodiť, stáť a voľne sa pohybovať v priebehu prvej doby pôrodnej.
- Možnosť vybrať si polohu počas druhej a tretej doby pôrodnej, ak to nie je medicínsky kontraindikované.
- Právo na súkromie a voľbu sprevádzajúcej osoby.
- Právo na finančne dostupnú starostlivosť.
Priebeh pôrodu
Pôrod sa delí na tri doby pôrodné:
1. Prvá doba pôrodná
Skracuje sa a otvára krček maternice, žena cíti silnejúce kontrakcie a zvyčajne odtečie plodová voda. Je možné a vhodné voľne sa pohybovať, využiť sprchu, fit loptu, piť tekutiny. Na tlmenie bolesti je možné využiť epidurálnu analgéziu, inhaláciu ENTONOX-u alebo injekčne podávaný opioid.
2. Druhá doba pôrodná
Rodí sa dieťa. Žena má silné tlakové bolesti a nutkanie na tlačenie, kontrakcie prichádzajú relatívne často. Rodička si môže vybrať polohu, ktorá jej pri pôrode najviac vyhovuje.
3. Tretia doba pôrodná
Rodí sa placenta. Po pôrode placenty lekár skontroluje jej celistvosť.