Komplexná starostlivosť o PEG sondu: Sprievodca pre pacientov a opatrovateľov

Perkutánna endoskopická gastrostómia (PEG) je lekársky zákrok, ktorým sa zavádza výživová sonda priamo do žalúdka cez brušnú stenu, obvykle pod endoskopickou kontrolou. Umožňuje dlhodobé enterálne podávanie výživy u pacientov, ktorí nie sú schopní prijímať stravu ústami, ale majú zachovanú funkciu tráviaceho traktu. PEG sa stal štandardnou metódou v klinickej praxi pri zabezpečení výživy u mnohých chronicky chorých pacientov. Starostlivosť o PEG sondu si vyžaduje pozornosť a dodržiavanie hygienických zásad, aby sa predišlo komplikáciám a zabezpečila sa správna funkcia sondy.

Čo je PEG sonda?

PEG je skratka pre termín perkutánna endoskopická gastrostómia. Ide o chirurgicky vytvorený otvor, ktorý ústi na koži brucha a druhý v žalúdku. Tento otvor umožňuje zavedenie sondy, cez ktorú môžu pacienti, ktorí dlhodobo nemôžu prijímať potravu ústami, prijímať potrebnú výživu. Do kanálika dlhého asi 2 - 3 cm sa zavedie špeciálny set so sondou, ktorý slúži na podávanie stravy a zabraňuje jej úniku mimo žalúdka. Ak je možné aspoň čiastočne jesť, je vhodné prijímať stravu prirodzenou cestou a podávanie umelej výživy do PEG-u bude slúžiť na to, aby bol denný príjem úplný. Ak nie je možné nijakú stravu prijímať ústami, PEG zabezpečuje optimálny prísun živín, čo je pre telo a regeneráciu veľmi dôležité.

Rozdiel medzi výživovou sondou, PEG-SONDOU a PEJ-SONDOU

• Výživová sonda je tenká sonda dlhá asi 100 cm. Táto hadička sa vyrába zo zmäkčeného materiálu, najčastejšie PVC, silikónu a polyuretánu a zavádza sa nosným priechodom cez nosohltan a pažerák až do žalúdka. Výživová sonda sa zavádza na max. 4 - 6 týždňov.
• PEG-SONDA je tenká sonda, ktorej jeden koniec ústi v žalúdku a druhý na povrchu brucha. PEG sonda je vhodná aj na dlhšie obdobia.
• PEJ-SONDA je v podstate to isté ako PEG-SONDA, rozdiel je len v tom, že koniec sondy vyúsťuje do tenkého čreva. Využíva sa vtedy, ak už nie je možné podávať výživu do žalúdka. PEJ-SONDA vyžaduje podávanie iných typov výživových prípravkov ako PEG-SONDA a vyššie nároky sú aj na dodržiavanie hygieny a dezinfekciu.

Kedy sa PEG-SONDA zavádza (indikácie)?

PEG je indikovaný u pacientov, ktorí očakávane nebudú môcť prijímať výživu per os dlhšie ako 4 - 6 týždňov, najmä v prípadoch:

• Neurologických ochorení - napr. po mozgovej príhode, pri amyotrofickej laterálnej skleróze (ALS), Parkinsonovej chorobe alebo iných neurodegeneratívnych stavoch so zachovanou črevnou motilitou.
• Onkologických ochorení hlavy a krku - pri obštrukcii alebo následkoch chemoradioterapie.
• Chronickej dysfágie - napr. pri stavoch po rozsiahlych chirurgických výkonoch na pažeráku alebo hrtane.
• U detí - s neurologickými postihnutiami, genetickými poruchami, metabolickými ochoreniami alebo pri poruchách prehĺtania.
• Zníženého príjmu tekutín a stravy cez ústa z dôvodu porúch prehĺtania.
• Ak senior dokáže čiastočne jesť a podávanie umelej výživy slúži k tomu, aby bol denný príjem množstva potrebných látok úplný.
• Niektorých chorôb ako napr. Crohnova choroba (črevné zápaly).

Výživa významne ovplyvňuje celkovú úroveň zdravotného stavu a aj dĺžku života. Kachexia je závažným problémom, ktorá vzniká pri poruchách stravovania a prehĺtania. Včasná enterálna výživa pacientov významne redukuje prípadné komplikácie. Patrí medzi moderné klinické paralely parenterálnej výživy.

Kontraindikácie PEG

Kontraindikácie PEG zahŕňajú:

• Absolútne:
  • Nezrážanlivosť krvi (neliečená koagulopatia)
  • Obštrukcia GIT distálne od žalúdka
  • Peritonitída alebo závažná peritoneálna infekcia
• Relatívne:
  • Ascítes
  • Masívna obezita
  • Anatomické varianty alebo chirurgické zmeny (napr. po gastrektómii)

Technika zavedenia PEG sondy

PEG sa zavádza najčastejšie tzv. "pull" technikou (Gauderer-Ponsky technika):

• Endoskop sa zavedie do žalúdka.
• Žalúdok sa insufluje vzduchom, čím sa priblíži ku brušnej stene.
• Po transluminácii sa z brušnej steny prepichne žalúdok a cez vodič sa sonda pretiahne ústami do žalúdka a potom von cez brušnú stenu.

Iné techniky zahŕňajú „push“ alebo „introducer“ metódy. Pred samotným zavedením PEGu sa vyšetrí celý žalúdok až do dvanástnika, následne sa pomocou endoskopu nájde vhodné miesto a za sterilných podmienok sa urobí incízia cez brušnú stenu za stálej kontroly endoskopu zavedie PEG. Po zavedení sa prekryje pacient antibiotickou terapiou ako prevenciu infekcie. Následne na druhý deň sa skontroluje funkčnosť a výživa sa môže podávať do PEGu.

Starostlivosť o PEG sondu

Starostlivosť o PEG sondu NEPATRÍ medzi kompetencie opatrovateľky, pretože o PEG sondu sa stará kvalifikovaný zdravotný personál. Základné znalosti o PEG sonde však nie sú na škodu ani opatrovateľke. Dôležitým faktom je citlivé posúdenie klienta. Vyškolenie personálu často napomáha ku kvalitnejšej starostlivosti.

Frekvencia ošetrovania

Raz denne je nevyhnutné vykonať základnú kontrolu stavu PEG sondy. Po približne 2 týždňoch od zavedenia PEG sondy sa okolo setu vytvorí väzivový kanálik. Následne, po vytvorení tohto kanálika, stačí PEG sondu ošetrovať len dvakrát za týždeň.

Postup ošetrovania PEG sondy krok za krokom

Správne ošetrovanie PEG sondy je kľúčové pre prevenciu infekcií a zabezpečenie jej správnej funkcie. Pred manipuláciou so sondou si poriadne umyte ruky a nachystajte potrebné pomôcky.

1. Kontrola stability sondy: Šetrným ťahom za sondu zistite, či sa nevyťahuje z miesta vpichu. Ak máte pocit, že sonda je uvoľnená, kontaktujte svojho lekára alebo zdravotnú sestru.
2. Uvoľnenie fixačných prvkov: Najprv uvoľnite modrú fixačnú svorku a úchytky vonkajšej silikónovej doštičky, ktorá fixuje sondu.
3. Kontrola polohy doštičky: Sondu pustite a uistite sa, či medzi kožou a doštičkou nie je voľný priestor. Doštička musí dosadať priamo na kožu. Ak je medzi kožou a doštičkou medzera, môže to signalizovať problém a je potrebné vyhľadať lekársku pomoc.
4. Ošetrenie miesta vpichu: Miesto vpichu dôkladne očistite jemným mydlom a vodou. Používajte sterilné gázové tampóny alebo vatové tyčinky. Dôkladne osušte. Neodporúča sa používať Betadine, Jodisol a Octanosept, pretože môžu poškodiť sondu. Rovnako sa neodporúča podkladať pod klobúčik štvorčeky, pretože to spôsobuje povytiahnutie sondy a dráždenie sliznice žalúdka.
5. Aplikácia antiseptického roztoku (voliteľné): Ak vám lekár odporučil, môžete na miesto vpichu aplikovať antiseptický roztok. Uistite sa, že používate roztok, ktorý je bezpečný pre použitie na kožu a je kompatibilný s materiálom sondy.
6. Prekrytie miesta vpichu: Miesto vpichu prekryte priedušným obväzom. Priedušný obväz pomáha udržiavať ranu suchú a čistú a zároveň umožňuje pokožke dýchať.
7. Fixácia voľného konca sondy: Voľný koniec sondy možno fixovať na kožu pomocou náplasti.
8. Manipulácia so sondou: So sondou jemne pohýbte, aby sa vnútorná doštička neprilepila k vnútornej brušnej stene. Sondu otočte okolo jej osi a jemne povytiahnite o cca 1cm, následne ju zasuňte. Žiaden z týchto pohybov nevykonávajte nasilu. Pravidelne kontrolujte okolie PEGu, pri toalete ho vždy pootočte a podľa potreby pri zaparení kože pod PEG lokálne aplikujte Framykoin masť, prípadne 1% Betadine.

Hygiena a preplachovanie sondy

• Hygiena: Dôkladná hygiena je kľúčová pre prevenciu infekcií. Pred manipuláciou so sondou si vždy umyte ruky mydlom a vodou.
• Preplachovanie sondy: Po každom podaní potravy alebo liekov je potrebné sondu prepláchnuť vodou, aby sa predišlo jej upchatiu. Používajte sterilnú vodu alebo prevarenú vodu ochladenú na izbovú teplotu. Do sondy podávajte len čistú neperlivú, alebo prevarenú vychladenú vodu a čierny čaj. Nepodávajte ovocný čaj, džúsy, ovocné šťavy, nápoje s obsahom citrónu (kyseliny askorbovej), pretože ničia kvalitu sondy a zvyšujú riziko jej upchatia.
• Kontrola priechodnosti sondy: Pravidelne kontrolujte, či je sonda priechodná. Ak máte problémy s podávaním potravy alebo liekov, môže byť sonda upchatá. V takom prípade sa poraďte so svojím lekárom alebo zdravotnou sestrou.

Výživa a podávanie liekov cez PEG sondu

PEG sonda umožňuje podávanie tekutej stravy priamo do žalúdka. Je dôležité, aby strava bola vyvážená a obsahovala všetky potrebné živiny. Zloženie stravy by malo byť určené lekárom alebo nutričným terapeutom. Vždy sa dodržiavajte hygienické zásady pri príprave alebo otvorení výživy. V chladničke je možné stravu skladovať do 24 hodín. Nikdy nenechávajte otvorenú fľašu s výživou na teplom alebo slnečnom mieste.

Akú výživu používať?

Výživa by mala obsahovať dostatočné množstvo živín, minerálnych látok, vitamínov a stopových prvkov. Musí byť rovnocennou a plnohodnotnou náhradou bežnej stravy. Aby výživa prešla PEG-SONDOU musí mať tekutú konzistenciu. Preto sa môže vynoriť otázka, či by nestačila klasická strava v rozmixovanej forme. Tento spôsob sa však rozhodne neodporúča, pretože rozmixovaná strava nemusí byť plnohodnotná, môže byť kontaminovaná alebo dôjde k upchatiu sondy. PEG-SONDOU by mali prechádzať len prípravky klinickej enterálnej výživy, ktorá je špeciálne vyrobená pre tento účel. Do PEG-u alebo sondy podávajte len enterálnu výživu. Ak bola vášmu blízkemu zavedená vyživovacia sonda, má nárok na výdaj výživy na predpis. Všetky prípravky enterálnej výživy je možné dostať aj na lekársky predpis (s rôznym doplatkom), ktorý Vám môže napísať Váš obvodný lekár. Môžu slúžiť aj ako doplnok Vami pripravenej stravy doma.

Enterálnou výživou charakterizujeme výživu obsahujúcu bielkoviny, tuky, sacharidy a minerálne látky v takom pomere, aby doplnili do tela všetko to, čo mu chýba. Môžeme ju rozdeliť na výživu podávanú sondou priamo do žalúdka, do čreva alebo na výživu na popíjanie, tzv. sipping. V oboch prípadoch podávania enterálnej výživy vášmu blízkemu, je lekárom zvolený druh výživy veľmi dôležitý a často je to jediný jeho zdroj výživy.

• Isosource Energy Fibre (Nestle) - je výživovo kompletná potravina s vysokým obsahom energie a pridanou vlákninou, ktorú podávate svojmu blízkemu do sondy. Len jedna litrová fľaša zabezpečí optimálny príjem všetkých látok potrebných k správnemu fungovaniu organizmu. Nepotrebujete pri nej podávať žiadnu inú stravu.
• Renutril Booster (Nestle) - je výživovo kompletná potravina s vysokým obsahom energie a bielkovín určená na popíjanie - sipping. Podávate ju pri zvýšenej potrebe bielkovín v dôsledku úbytku svalovej hmoty, pri podvýžive a riziku jej vzniku, pri prehĺtacích ťažkostiach, pred a po operácii, pri nechutenstve a v období rekonvalescencie. Má rôzne príchute.
• Nutridrink (Nutricia) - je nutrične kompletná vysokoenergetická tekutá výživa pre popíjanie určená pacientom, ktorí trpia nedostatočným príjmom energie a živín alebo nechutenstvom z rôznych príčin (ochorenie, bolesť, vyšší vek). Patrí k univerzálnej tekutej výžive. Je nutrične kompletná, čo znamená, že je vhodná ako náhrada časti stravy alebo ako jediný zdroj výživy pre vašeho blízkeho. Obsahuje všetky živiny v optimálnom pomere.

Zmesi na enterálnu výživu sa pripravujú komerčne už ako tekutá strava (k okamžitému použitiu), alebo si ich môžete pripraviť z prášku doma. Štandardne by dávka mala obsahovať bielkoviny, tuky, sacharidy, minerály, vitamíny a energetická hodnota by mala byť 4,2 kJ/ml. Dospelý človek potrebuje zvyčajne 300-500 ml zmesi na jedno kŕmenie. Príjem tekutín za 24 hodín je cca 2 litre, čo je aj denná potreba plne pripravenej výživy cez PEG. Plná dávka tekutej enterálnej výživy 2000 ml zaistí minimálne odporúčaný denný prísun energie, vlákniny, minerálnych látok, vitamínov a stopových prvkov.

Ako podávať výživu?

Výživu možno podávať v jednotlivých dávkach alebo nepretržite.

• Dávkový (bolusový) spôsob sa používa pre PEG-SONDU, ktorá ústi v žalúdku. Najčastejšie sa podáva strava v intervale 2 - 3 hodín počas dňa v množstve 300 ml, ale až vtedy, keď podstatná časť predchádzajúcej dávky už opustila žalúdok. Ak má senior pocit plného žalúdka alebo nafúknutého podbrušia, dávku je potrebné odložiť na neskôr. Pred každým podávaním novej dávky je nutné odsať žalúdočný obsah a tak sa presvedčiť, či je žalúdok prázdny. Pokiaľ je v žalúdku výživa, dávku nepodávajte, odčerpaný obsah opätovne vstreknite do žalúdka.
• Nepretržité podávanie výživy sa používa pri PEJ-SONDE, ktorá ústi v tenkom čreve. Zvyčajná rýchlosť je 100 až 150 ml výživy za hodinu. Výživa sa necháva kvapkať celý deň a niekedy aj v noci vďaka gravitácii alebo použitím enterálnej pumpy. Kontinuálne pomocou enterálnej pumpy - slúži vám na to enterálna pumpa, ktorou podľa nastaveného programu podávate stravu v nízkych dávkach do žalúdka počas celého dňa.

Pri podávaní výživy by mal pacient sedieť alebo mať zvýšenú hornú polovicu tela. Pri stravovaní pacienta vysaďte do sedu na posteli, alebo ho posaďte do kresla (ak to dovoľuje jeho zdravotný stav). V tejto polohe by mal zotrvať 30 - 60 minút po skončení podávania. Opatrovanú osobu necháme chvíľu v polosede, alebo v sede (aspoň 20 minút). Stravu podávame tekutú - najlepšie je podávať špeciálnu stravu, ktorú dostaneme v lekárni (je na predpis lekára a je vyvážená podľa energetickej potreby chorého). Opatrovanú osobu uložíme do polohy v polosede a pomaly vpravujeme stravu do sondy po malých dávkach (ako keby sme sami jedli). Poslednú vpravujeme vodu alebo čaj, čím zabezpečíme aj preplach sondy a znížime riziko upchatia sondy. Uzáver sondy a poistku vždy skontrolujeme, či sú dobre uzavreté, čím predídeme vráteniu a vyliatiu stravy a kyselín zo žalúdka. Skontrolujeme aj ústie stómie, či strava neobteká. Dbáme na to, aby bola sonda zabezpečená pred vytrhnutím, preto je vhodné zabaliť ju do čistej utierky a zasunúť pod šaty opatrovaného, prípadne fixovať obväzom, či prubanom (hlavne u nepokojných osôb).

Ak je opatrovaná osoba pri vedomí a spolupracuje, je vhodné jej počas kŕmenia dať do úst trocha jedla, ktoré obľubovala (napr. malý kúsok čokolády, alebo potrieť jazyk medom a pod.).

Domáca príprava stravy pre PEG sondu

Kuchynská príprava spočíva vo výrobe z bežných surovín a upravená je v mixéri, za prísnych hygienických podmienok. Pri takejto príprave treba mať na zreteli, že strava, ktorá pôjde do sondy musí byť poriadne rozmixovaná a zriedená, aby bola viac tekutá ako kašovitá, aby sa Vám neupchala sonda. Vhodné sú polievky (vývary z mäsa, bujóny), omáčky (pasírované, slabá rajčiaková, smotanová,..), múčniky (riedky puding, krupica, smotana). Do jedálneho lístka zaraďujeme dostatok ovocia, zeleniny, dbáme na správnu kalorickú a biologickú hodnotu potravy a jej pestrosť.

Vzor jedálneho lístka komerčne pripravenej výživy a domácej prípravy

Sondová diéta na 1 dávku pripravená doma: 2 vajcia, 2 trojuholníkové syry alebo z tvarohu, 2 lyžičky medu (ak nie je diabetik), 1 lyžička kakaa. Denná dávka (8 vajec, 20 dkg medu, 5 dkg kakaa prípadne čokolády, 6-8 trojuholníkových syrov, prípadne tvaroh). Vajcia nechajte prejsť varom, všetky prísady mixujte a pridávajte po dávkach napr. na raňajky do pudingu, na obed do omáčky, prípadne polievky, na večeru do omáčky. Pacient chuť necíti, diéta je kaloricky vyvážená.

Ako podávať lieky?

Lieky do sondy podávajte rozdrvené, ale ak sa dá, požiadajte lekára o ich predpis vo forme roztoku. Ak podávate rozdrvené lieky, rozpustite ich v malom množstve vody a podávajte „žanetkou“ - Janettovou striekačkou do sondy. Lieky sa podávajú vo forme kvapiek alebo sirupov zriedených s vodou alebo čajom. Lieky vo forme tabliet treba veľmi dôkladne rozdrviť, zmiešať s vodou a pomocou striekačky podať do sondy.

Najčastejšie komplikácie s PEG-SONDOU

Hoci je PEG sonda relatívne bezpečná metóda, môžu sa vyskytnúť určité komplikácie. Prípadnú komplikáciu riešte vždy v spolupráci s obvodným lekárom.

• Hnačky a vracanie: Príliš rýchle podávanie výživy, príliš veľká dávka, krátke intervaly medzi dávkami a poruchy črevnej mikroflóry z dôvodu dlhodobého užívania antibiotík môžu vyvolať hnačky a vracanie. Pokiaľ pretrvávajú dlhší čas, kontaktujte lekára.
• Granulácia: Ak v okolí vstupu sondy sčervenie pokožka a objaví sa na nej malé krvácajúce ložisko veľkosti hráška, obráťte sa na lekára. Ide o tzv. ,,granulačné tkanivo“, ktoré sa dá ľahko odstrániť.
• Aspirácia: Ak senior vdýchne väčšie množstvo výživy alebo žalúdočných štiav zo žalúdka do horných dýchacích ciest (aspirácia), informujte o tom lekára. Aby ste tomu predišli, podávajte seniorovi výživu len v sede alebo v polosediacej polohe. Musí v nej zotrvať minimálne 30 minút po skončení podávania výživy.
• Úniky mimo PEG-SONDY: Ak z miesta vpichu PEG-SONDY uniká zvnútra výživa alebo žalúdočné šťavy, ihneď kontaktujte lekára.
• Upchatá PEG-SONDA: Ak sa PEG-SONDA upchá, je potrebné kontaktovať lekára. Sondu šetrne prepláchnite vlažnou (nie horúcou) vodou z 10-20 ml striekačky, vodu v krátkych intervaloch striedavo nasávajte a vstrekujte. Vhodná je aj voda s bublinkami (sóda). Ak sa vám to nepodarí, potom rovnakým spôsobom aplikujte vlažný roztok pankreatických enzýmov (Kreon, Pancreolan, Pangrol, Panzytrat). Rozpustite tabletku vo vode s troškou jedlej sódy. Ponechajte 5 - 10 minút v sonde a pokúste sa prepláchnuť sondu, ako je to uvedené vyššie. V prípade upchatia sondy PEG-u, sondu jemne ohýbame na viacerých miestach, alebo sa snažíme sondu prepláchnuť čistou vodou (miernym podtlakom a následným miernym tlakom pomocou Janettovej striekačky). Ak nie sme úspešní, kontaktujeme lekára. Niektoré zdroje uvádzajú, že preplachovanie sondy Coca-Colou sa neodporúča. Hoci táto metóda môže byť v niektorých prípadoch účinná pri uvoľňovaní upchatia, má vysokú hodnotu pH a môže poškodiť sliznicu žalúdka. Preto tento druh výživy neodporúčame.
• Bolesť spojená so sondou, často spojená s začervenaním pokožky: Zabráňte dráždeniu sondy vášho blízkeho odevom.
• Infekcia miesta vpichu: Jedna z najčastejších komplikácií, ktorá sa prejavuje začervenaním, opuchom, bolesťou a hnisom.
• Vytiahnutie sondy: Môže sa stať náhodne, napríklad pri kašli alebo vracaní.
• Peritonitída: Zápal pobrušnice, ktorý je vážnou komplikáciou a vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.

tags: #starostlivost #o #peg #standard