Cievna mozgová príhoda (CMP) zasiahne do života ako blesk z jasného neba, mení plne fungujúceho človeka na osobu do veľkej miery odkázanú na pomoc iných. Ide o akútne poškodenie ohraničenej oblasti mozgu s charakteristickými príznakmi poruchy jeho funkcie, vznikajúce v dôsledku náhlej poruchy prekrvenia pri čiastočnom alebo úplnom uzatvorení mozgovej tepny alebo následkom neúrazového krvácania z tepny. Včasná a cielená rehabilitácia je kľúčová pre opätovné získanie nezávislosti a zlepšenie kvality života.
Akútna fáza a prvé kroky po CMP
Pacient je bezprostredne po CMP automaticky prevezený na neurologické oddelenie najbližšej nemocnice, kde sa lieči akútna fáza štandardne desať dní. V tomto štádiu je nevyhnutné začať s rehabilitáciou čo najskôr, pretože závažné postihnutie po mozgovej príhode je potrebné rehabilitovať už počas hospitalizácie v akútnej fáze ochorenia. Narušené funkcie je nutné trénovať bezprostredne po vzniku mozgovej príhody, súčasná akútna liečba to dovoľuje. O optimálnom načasovaní zahájenia rehabilitácie rozhoduje fyzioterapeut.
Po stabilizovaní stavu pacienta je ideálne ihneď začať s intenzívnou rehabilitáciou. O ďalšie doliečovanie však musí pacient, respektíve jeho rodinní príslušníci, požiadať iné zdravotné zariadenie. Je kľúčové urobiť tak čo najskôr po príhode, aby sa predišlo zbytočným oneskoreniam v rehabilitačnom procese. Platí, že čím včasnejšie sa rehabilitácia poskytne, tým lepšie sú jej výsledky.
Proces schvaľovania rehabilitačnej liečby
Nárok na dlhodobú rehabilitáciu a starostlivosť pod dohľadom tímu odborníkov majú pacienti po náhlej cievnej mozgovej príhode. Celé doliečovanie však zvyčajne nevyčerpajú, lebo nevedia, na čo majú v rámci svojho zdravotného poistenia nárok. Ako teda postupovať?
Nárok na liečbu a financovanie
Rehabilitačná liečba po CMP je hradená z verejného zdravotného poistenia. Výnimkou je robotická rehabilitácia, ktorú zatiaľ slovenské zdravotné poisťovne nepreplácajú. Existuje však nádej, že rozširovanie týchto služieb, nárast počtu zariadení poskytujúcich robotickú rehabilitáciu a hlavne nárast počtu pacientov, ktorým pomohla, vyvinie dostatočný tlak na systém zdravotníctva, aby sa v tomto smere naštartovali nejaké zmeny. V prípade, že si pacient nemôže dovoliť robotickú rehabilitáciu, môže využiť portál ludialudom.sk pre verejnú zbierku.
Lehoty a rozsah hradenej rehabilitácie
Lehotu, dokedy môžu pacienti využiť ústavnú liečebnú rehabilitáciu, si určuje každá poisťovňa sama a každá poisťovňa ju má inú, preto sa treba informovať v poisťovni pacienta. Na ilustráciu, v jednej zdravotnej poisťovni to môže byť až päť rokov po CMP, v inej len tri mesiace od príhody. Podobne aj rozsah poisťovňami hradenej rehabilitačnej liečby je v každej poisťovni iný.
Niektoré poisťovne preplácajú svojim poistencom 60 dní rehabilitácie s možnosťou predĺženia o ďalších 30 dní, poistenci inej poisťovne majú nárok na 21-dňovú rehabilitáciu a následne môžu požiadať o dodatočných 30 dní. Je dôležité vedieť, že nárok na rehabilitačný pobyt hradený poisťovňou má pacient každý rok. Rehabilitácia a cvičenie sú mnohokrát celoživotnou záležitosťou, a to nielen kvôli prevencii opakovania cievnej mozgovej príhody, ale najmä pre udržanie dosiahnutého zdravotného stavu.
Špecializovaná neurorehabilitácia a jej význam
Špecializované rehabilitačné zariadenia sú určené najmä pre pacientov, ktorí majú natoľko obmedzený pohyb a mobilitu, že nemôžu dochádzať na rehabilitácie ambulantne. Predstavujú prvý stupeň pri obnove hybnosti, sebaobsluhy a mobility pacienta.
Kľúčová úloha lekára
Do špecializovaného rehabilitačného zariadenia môže pacienta poslať jedine lekár z nemocnice, ktorá pacientovi poskytla akútnu zdravotnú starostlivosť. Ide teda o preklad z lôžka na lôžko. Lekár posúdi, či je pacient na takúto rehabilitáciu vhodný a následne dohodne preklad. Schvaľovací proces prebieha v réžii poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a zdravotnej poisťovne, pričom pacienta o výsledku informuje nemocnica. Dĺžka schvaľovacieho procesu môže byť až 2 - 3 týždne, preto ho treba začať čo najskôr, aj tri dni po cievnej mozgovej príhode.
Podmienky pre preklad na včasnú neurorehabilitáciu
Aktuálne podmienky pre preklad pacienta na včasnú neurorehabilitáciu sú nasledovné:
- Poistenec po ataku náhlej cievnej mozgovej príhody s postihnutím 2. - 4. stupňa podľa modifikovanej Rankinovej škály.
- Bez kontraindikácií.
- Pacient musí byť stabilizovaný, schopný transportu, musí byť schopný absolvovať intenzívnu rehabilitáciu a musí mať nastavenú liečbu komorbidít.
Pod stabilizovaným stavom sa pre tento účel rozumie splnenie nasledujúcich podmienok (súčasne):
- GCS ≥ 9
- Kardiopulmonálne kompenzovaný
- Bez známok renálneho zlyhávania
- Iniciovaná liečba komorbidít
- Rozšírená Nortonovej škála od 19 bodov (stredné riziko vzniku dekubitov)
Priebeh a dĺžka rehabilitačného pobytu
Ide o priamy preklad stabilizovaného pacienta v subakútnom štádiu ochorenia na včasnú neurorehabilitáciu po vzájomnej dohode zdravotníckych zariadení. Dĺžka rehabilitácie je 14 až 49 dní podľa zdravotného stavu pacienta. V špecializovaných zdravotníckych zariadeniach, ktoré poskytujú včasnú neurorehabilitáciu, musí byť dvojnásobný počet fyzioterapeutov a sanitárov oproti minimálnym personálnym požiadavkám a musí byť zabezpečená internistická starostlivosť. Ak sa pacientov stav nezlepšuje (efekt rehabilitácie je nedostatočný), pacient je prepustený domov alebo zdravotná starostlivosť pokračuje na štandardnom ODCH lôžku.
Intenzita rehabilitácie
Nedostatok fyzioterapeutov v bežnej nemocnici nedovoľuje poskytovať pacientovi rehabilitáciu 3 až 4 hodiny denne. V špecializovanom rehabilitačnom zariadení pacienti absolvujú 4 až 6 procedúr denne, čiže intenzívna rehabilitácia trvá minimálne tri hodiny každý deň. Vo všeobecnosti platí, že čím viac hodín, aj robotickej rehabilitácie, pacient absolvuje, tým výraznejšie zlepšenie jeho zdravotného stavu môže dosiahnuť.
Napríklad, 60-ročný Ondrej K. po prekonaní hemoragického typu CMP bol preložený z akútnej nemocnice do Hlohovca, kde absolvoval 48-dňový rehabilitačný pobyt. Vďaka tomu došlo uňho k zlepšeniu FIM (functional independence measurement) indexu o 139 % na výslednú hodnotu 98 (max je 126 bodov) a k zlepšeniu rozšíreného Barthelovej testu o 192 % na výslednú hodnotu 175 (max je 190 bodov). Modifikovaná Rankinova škála sa uňho zmenila zo 4. stupňa (ťažké obmedzenie) na 2. stupeň (ľahké obmedzenie).
Stav pacienta, ktorý rehabilitoval 30 hodín mesačne a ktorý rehabilitoval 90 hodín čistého času počas mesačného pobytu, je zásadne odlišný. Preto je dôležité pri výbere zariadenia prihliadať na intenzitu a rozsah poskytovanej terapie.
Cévní mozková příhoda /CMP/ - Rehabilitace v akutním stádiu
Multidisciplinárny tím a rozsah starostlivosti
Rehabilitácia po porážke je obvykle záležitosťou multidisciplinárneho tímu. V závislosti od miesta a rozsahu poškodenia mozgu môže mať pacient problémy s ochabnutím polovice tela, prehĺtaním, rečou, poruchami kognitívnych schopností, ale napríklad aj depresiu.
Odborníci v rehabilitačnom tíme
Práve pre široké spektrum zdravotných ťažkostí, ktoré so sebou náhla cievna mozgová príhoda prináša, je dobré pri výbere zariadenia na doliečovací rehabilitačný pobyt prihliadať na prítomnosť takého tímu. Dobrým základom je prítomnosť neurológa, lekára FBLR, fyzioterapeuta, logopéda a psychológa, pretože práve oni sú schopní zastrešiť najčastejšie zdravotné indikácie spôsobené porážkou. Keď sa k nim pridruží napríklad ergoterapeut alebo možnosť využitia roboticky asistovanej rehabilitácie, je to ďalšie plus.
Typy postihnutí a ich riešenie
Rehabilitačná starostlivosť obsahuje okrem pohybového tréningu aj ďalšie aktivity - logopedickú starostlivosť, ergoterapiu, neuropsychologickú starostlivosť aj sociálnu podporu.
Motorické a koordinačné poruchy
Najbežnejšie postihnutie je obmedzená hybnosť polovice tela (paréza), ktorá sa môže týkať napríklad ľavej ruky a nohy. Nezriedka je postihnutá viac ruka než noha a naopak. Okrem poruchy hybnosti sa môže vyskytovať aj porucha cielenia pohybu (ataxia) a porucha koordinácie. Obmedzenie pohybu môže viac postihovať veľké svaly na končatinách alebo je viac narušená predovšetkým jemná motorika prstov. Obnovu obmedzenej hybnosti môže výrazne zhoršiť porucha citlivosti, nakoľko pacient stráca určitú informáciu z kontaktu s okolím.
Pacienti s poruchou vedomého cieleného pohybu precvičujú jednoduché, nenáročné cvičenia s opakovaním, na uvedomenie si vlastného pohybu končatinou, pohybu hrudníka pri dýchaní, brušnej steny, pohybu hlavou atď. Cvičenie by malo naučiť pacienta plne si uvedomovať pohyby, bez diktovania spôsobu dýchania, sedenia, chodenia. Iná metodika využíva súhyby zdravej a postihnutej končatiny s aktiváciou pohybových vzorov. Súčasne s precvičovaním končatín sa precvičuje posadzovanie a postavovanie s nácvikom stability, prevenciou pádov, a nacvičovanie koordinácie pohybu a kontroly polohy tela v sede, stoji, až po vôľou ovládanú chôdzu. Všeobecným princípom liečby je znížiť až odstrániť spasticitu, zabrániť nesprávnym vzorom pohybu, navodiť fyziologický pohyb, funkčný pohyb, zabrániť kontraktúram a deformitám. Preto je nutné všetky narušené činnosti sa „znovu naučiť“.
Zvýšený svalový tonus (spasticita) sa objavuje po odoznení akútneho štádia pri nesprávnych pohyboch. Vhodnou kombináciou liekov (napríklad aplikáciou botulotoxínu do postihnutých svalov) a rehabilitácie je možné „tuhosť“ svalov prekonať a normálny rozsah pohybov zvýšiť alebo obnoviť.
Poruchy reči a prehĺtania
Veľmi častou poruchou po mozgovej príhode v dominantnej polovici mozgu je výpadok či narušenie reči (porozumenia a/alebo tvorby slov a viet). Postihnutie hybnosti a koordinácie tvárových svalov môže spôsobiť poruchu vyslovovania (artikulácie) i prehĺtania. Orofaciálna rehabilitácia pomáha pacientovi s obnovením funkcie postihnutých svalov, zatiaľ čo logopéd precvičuje poruchy reči, výslovnosti i porozumenia vyslovenej a napísanej reči. Nácvik je takisto nutné začať čo najskôr.
K menej častým, no veľmi závažným komplikáciám po mozgovej príhode patrí porucha prehĺtania. Okrem zhoršeného príjmu stravy vzniká vysoké riziko vdýchnutia (aspirácie) stravy a tekutín do dýchacích ciest. Pri dlhšom trvaní prehĺtacích ťažkostí je možné upraviť vhodne stravu (mixovaním jedla, zahustením tekutín).
Kognitívne a psychické ťažkosti
Zníženie intelektovej výkonnosti (narušenie pozornosti, pamäti a celkovo kognitívnych funkcií) patrí k zriedkavejším postihnutiam, no pri opakovaných mozgových príhodách je porucha kognitívnych funkcií častá. Moderné rehabilitačné metódy používajú aj počítačové programy. Cieľom je kompenzácia porúch učením sa nových stratégií na zvýšenie výkonnosti a zníženie únavnosti pri riešení denných situácií a zvládaniu zmenenej životnej situácie, vrátane prekonania depresie z novovzniknutých obmedzení.
Pri každom vážnom ochorení je bežnou reakciou smútok a pocit beznádeje. Niekedy však môže byť trvalá porucha nálady priamym dôsledkom poškodenia mozgu. Pacienti sú často deprimovaní. Ak sa stav napriek podpore nezlepšuje, je namieste odborná psychiatrická, respektíve psychoterapeutická starostlivosť, pretože depresia môže negatívne ovplyvniť telesnú výkonnosť aj schopnosť rehabilitácie. Dôležité je prekonať ostych a obavy a svoje pocity neskrývať, ale naopak hovoriť o nich s odborníkmi.
Bolesti a starostlivosť o pokožku
Bolesti vznikajú po mozgovej príhode buď v dôsledku pohybového postihnutia, alebo priamo pri poškodení určitých oblastí mozgu. Mnohým bolestiam je možné predchádzať vhodným polohovaním končatín. Pri úplnej absencii hybnosti (plégii) je nutné končatiny pravidelne polohovať a pasívne precvičovať. Tým je možné zachovať rozsah pohybov v kĺboch a predchádzať útlaku (a vzniku preležanín).
S pohybovým postihnutím a imobilitou sa spája nutnosť zvýšenej starostlivosti o pokožku. Pri dlhodobom ležaní alebo stereotypnej nemennej polohe tela môže rýchlo dôjsť k narušeniu pokožky a vzniku preležanín. Prevencia je prvoradá polohovaním, dostatočnou hygienou a masážou tela a končatín použitím vhodných krémov alebo olejov. Pri spozorovaných kožných zmenách je nutné okamžite konzultovať lekára.
Pomôcky a podpora pre život doma
Medicína dnes už dokáže nielen zachrániť život po mozgovej príhode, ale aj vrátiť pacienta späť do každodenného života.
Kompenzačné pomôcky
Na podporu samostatnosti a uľahčenie sebaobsluhy pacient často potrebuje kompenzačné pomôcky. Najčastejšie sa prechodne alebo aj dlhodobo využívajú oporné pomôcky (barly, chodítka, podporné rámy), ktoré uľahčujú vzpriamený stoj a pomáhajú znovuobnoviť narušený stereotyp chôdze. Pri úplnej poruche hybnosti (plégii) je niekedy nutné využiť kolieskové kreslo („vozík“). Lekár môže predpísať potrebné pomôcky (barly, ortézy a pod.).
Na uľahčenie pohybu v domácnosti a umožnenie sebaobslužných činností (umývanie, kúpanie, jedenie, pitie a ďalšie) je taktiež k dispozícii množstvo pomôcok. V domácnosti je možné upraviť napríklad výšku sedu na stoličke, výšku záchodovej misy, inštalovať držadlá alebo oporné zábradlia. V kúpeľni je možné použiť protišmykové podložky aj vaňové a sprchové vodeodolné stoličky či lavice. Protišmykové podložky alebo protišmykové úpravy podláh sú vhodné v celej domácnosti, nakoľko riziko pádu a zranenia je pri obmedzenej pohyblivosti veľmi vysoké.
Pri narušení jemnej motoriky je možné na držadlá inštalovať rozmernejšie násady, ktoré uľahčia úchop a manipuláciu. Na obliekanie alebo zapínanie gombíkov či zipsov taktiež existujú kompenzačné pomôcky. Pri poruche hybnosti rúk je často obmedzená aj schopnosť písania - vtedy môže veľmi pomôcť písanie na počítačovej klávesnici.
Pokračovanie rehabilitácie doma
Pri zlepšení na úroveň chôdze s pomocou pomôcok (alebo mobility s pomocou vozíka) je nutné naďalej v rehabilitácii pokračovať - nielen cestou ambulantnej rehabilitácie, ale najmä v domácom prostredí. Pokračovanie v cvičení po návrate z nemocnice do domáceho prostredia je jedna z vecí, na ktoré pacienta upozorní jeho lekár. Fyzioterapeut pacienta naučí cviky, ktoré bude môcť vykonávať aj doma. Podobne je to aj v prípade logopéda.
Sociálna podpora a nároky
Ak má CMP trvalé následky, treba sa informovať na Úrade práce, sociálnych vecí a rodiny, na aké príspevky, napríklad na prestavbu bývania na bezbariérové a pod., má nárok. Pacient má tiež právo na prevoz sanitkou. Pri preklade z lôžka na lôžko zabezpečuje presun nemocnica, v ktorej je pacient hospitalizovaný. V prípade, ak pacient prichádza na hospitalizáciu z domáceho prostredia a potrebuje na prevoz sanitku, treba sa obrátiť na všeobecného lekára.
Dôležitosť prevencie a celoživotnej rehabilitácie
Zotavenie z mŕtvice je cesta, ktorá sa u každého človeka líši. Často začína v nemocnici a pokračuje dlho po návrate domov. Aj keď väčšina zlepšení nastane v prvých mesiacoch, zotavenie môže pokračovať roky s pokračujúcou terapiou a úsilím. Podniknutie krokov na zabránenie ďalšej mozgovej príhody je dôležitou súčasťou vašej cesty k uzdraveniu.
Často kladené otázky (FAQ)
1. Ako dlho trvá zotavenie po mŕtvici?
Doba zotavenia sa u každého človeka líši a závisí od závažnosti mŕtvice. Zatiaľ čo väčšina zlepšení nastane v prvých mesiacoch, zotavenie môže pokračovať roky s pokračujúcou terapiou a úsilím.
2. Môžem zabrániť ďalšej mozgovej príhode?
Áno, riziko ďalšej cievnej mozgovej príhody môžete znížiť zvládaním základných ochorení, užívaním predpísaných liekov, osvojením si zdravého životného štýlu a pravidelnými návštevami u svojho lekára.
3. Budem sa môcť vrátiť do práce po mozgovej príhode?
Mnoho ľudí, ktorí prežili mozgovú príhodu, sa vracia do práce, hoci to môže chvíľu trvať a možno budete musieť urobiť nejaké úpravy. Váš rehabilitačný tím vám môže pomôcť pripraviť sa na návrat do práce, keď budete pripravení.
4. Ako môžem pomôcť členovi rodiny, ktorý mal mozgovú príhodu?
Podporte svojho blízkeho tým, že sa naučíte o cievnej mozgovej príhode, povzbuďte ich k nezávislosti, buďte trpezliví s ich pokrokom a pomôžte im dodržiavať rehabilitačný plán. Nezabúdajte sa starať aj o seba.
tags: #rehabilitacny #pobyt #stos