DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej len „Dôvera“) poskytuje svojim poistencom príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky, ako aj na súvisiace predpísané lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny.
Tento príspevok je určený pre výnimočné prípady, kedy hrozí dlhá čakacia doba, alebo ak nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne, ktorý by poskytoval potrebnú zdravotnú starostlivosť. Dôvera preplatí doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny podľa stanovených kritérií a na základe žiadosti poistenca.
Kedy Dôvera neposkytne príspevok?
Dôvera neudelí poistencovi súhlas s poskytnutím príspevku v nasledujúcich prípadoch:
- Ak voči poskytovateľovi eviduje neoprávnené prijatie sumy príspevku za poistenca, ktorý u neho nebol ošetrený a o príspevok nežiadal.
- Ak Dôvera poslala poskytovateľovi návrh Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a poskytovateľ odmietol uzavrieť túto zmluvu, alebo ak bol zmluvný vzťah s poskytovateľom ukončený dohodou alebo výpoveďou.
- Ak poistenec podá neúplnú žiadosť, alebo k nej nepriloží príslušný doklad. V takom prípade si poistenec môže podať novú žiadosť.
- Tieto kritériá sa nevzťahujú na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti v odbore stomatológia/zubné lekárstvo, s výnimkou celkovej anestézie pri stomatologickom ošetrení chrupu za špecifických podmienok.
- Príspevok Dôvera neposkytuje ani na úhradu zdravotnej starostlivosti v špecializačnom odbore čeľustná ortopédia alebo maxilofaciálna chirurgia v rámci ambulantnej ani jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti.
- Preplatenie doplatkov sa nevzťahuje na zdravotnícke pomôcky a doplatky spojené s liekmi a dietetickými potravinami, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis, ani na doplatky za lieky a dietetické potraviny viazané na lekársky predpis, ktoré sú hradené v plnom rozsahu poistencom.
Všeobecné podmienky pre udelenie súhlasu s príspevkom
Dôvera udelí poistencovi súhlas s poskytnutím príspevku a príspevok mu poskytne, ak sú súčasne splnené nasledovné všeobecné podmienky:
- Poskytovateľ má od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a bol mu pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
- Ak je na poskytnutie zdravotnej starostlivosti potrebný certifikát, poskytovateľ ho musí Dôvere predložiť na vyžiadanie.
- Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, poskytovania zdravotnej starostlivosti a vyplácania príspevku.
- Poistenec nie je vedený v zozname dlžníkov Dôvery s nárokom na úhradu iba neodkladnej zdravotnej starostlivosti alebo v rozsahu podľa § 9 ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z.
- Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia bez evidencie obdobia bez platiteľa poistného.
- Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný inštitúciou iného členského štátu.
- Poistenec žiada o príspevok na plánovanú zdravotnú starostlivosť indikovanú zo zdravotných dôvodov, ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia.
- Poistenec žiada o príspevok na zdravotnú starostlivosť, ktorú Dôvera uhrádza minimálne jednému zmluvnému poskytovateľovi danej odbornosti.
- Sú splnené osobitné podmienky pre udelenie súhlasu s príspevkom a bol dodržaný postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti.
- Poistenec žiada o príspevok na taký výkon zdravotnej starostlivosti, ktorý je uvedený v Katalógu zdravotných výkonov.
Preplatenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny
Dôvera preplatí doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:
- Nárok na preplatenie doplatkov má poistenec Dôvery do dovŕšenia 18. roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (Dieťa), ako aj jeho matka a otec, verejne zdravotne poistení v Dôvere.
- Preplatenie doplatkov sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis.
- Lieky a dietetické potraviny musia byť predpísané riadne na rodné číslo alebo na iné identifikačné číslo poistenca zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike.
- Lieky a dietetické potraviny musia byť vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky a riadne vykázané Dôvere.
- Poistenec musí podať žiadosť o úhradu doplatkov najneskôr do 31.3. nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov vydaných poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára príslušného kalendárneho roka.
- Žiadosť sa podáva prostredníctvom riadne a úplne vyplneného formulára v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii, pričom poistenec musí vyjadriť súhlas s podmienkami preplatenia doplatkov.
- Dôvera preplatí doplatky výhradne bankovým prevodom na bankový účet oznámený a potvrdený v žiadosti.
Výška príspevku a doplatkov
Ak v kritériách nie je uvedené inak, výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť, maximálne však do výšky uvedenej v bodoch 5.2. - 5.5. kritérií. Obvyklou cenou je cena dohodnutá so zmluvnými poskytovateľmi Dôvery, najviac však vo výške, ktorú poistenec skutočne uhradil.
Celková výška doplatkov, na ktoré má každý poistenec samostatne nárok, je maximálne 300,- € do 31.03.2026. S účinnosťou od 1.4.2026 je tento kredit zvýšený o 100,- €. Poistenec môže požiadať o preplatenie doplatkov opakovane, a to vždy po dosiahnutí nárokovateľnej sumy v minimálnej výške 3,- €.
Osobitné podmienky pre udelenie súhlasu s príspevkom
Poistenec musí podať žiadosť minimálne 10 pracovných dní pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti, a to prostredníctvom Elektronickej pobočky Dôvery alebo osobným podaním v ktorejkoľvek pobočke Dôvery.
K žiadosti je potrebné priložiť príslušné doklady v závislosti od typu zdravotnej starostlivosti:
- Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JZS) pri diagnóze katarakta (sivý zákal) musí poistenec doložiť kompletný očný nález.
- Pri žiadosti o príspevok na fyziatricko-rehabilitačnú starostlivosť musí poistenec doložiť odporúčanie na poskytnutie fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného (všeobecného) lekára alebo odborný lekársky nález od odosielajúceho (odborného) lekára spolu s odporúčaním.
- Pri žiadosti o príspevok na celkovú anestéziu pri výkonoch kolonoskopie musí poistenec doložiť odporúčanie od psychiatra/psychológa alebo odporúčanie od odborného lekára pri stavoch po komplikovaných brušných operáciách.
- Pri žiadosti o príspevok na celkovú anestéziu pri stomatologickom ošetrení chrupu Dôvera udelí súhlas iba v prípade diagnostikovanej duševnej poruchy a poruchy správania alebo špecifickej (izolovanej) fóbie u detí do 6 rokov, potvrdenia od psychiatra/psychológa a ak bude celková anestézia poskytnutá výhradne v rámci špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti v odbornosti anestéziológia.
- Pri žiadosti o príspevok na laserovú operáciu oka/očí Dôvera udelí súhlas len z týchto zdravotných dôvodov: anizometropia (rozdiel medzi ľavým a pravým okom je viac ako 3,5 dioptrií), výskyt rohovkových lézií (phototerapeutická keratoablácia rohovky).
- Pri žiadosti o príspevok na odstránenie pigmentových névov a kožných výrastkov Dôvera udelí súhlas iba ak sa odstránenie realizuje štandardnou chirurgickou metódou u poskytovateľa v odbornosti chirurgia, plastická chirurgia alebo dermatovenerológia.
Dôležité upozornenia pre poistencov
- Poistenec môže absolvovať zdravotnú starostlivosť až po doručení súhlasu Dôvery s poskytnutím príspevku. Podanie žiadosti neznamená automatický súhlas.
- Ak poistenec absolvuje zdravotnú starostlivosť pred udelením súhlasu, príspevok mu nebude poskytnutý.
- Príspevok Dôvera poistencovi neposkytne, ak zdravotná starostlivosť nebude poskytnutá v termíne uvedenom v súhlase a súčasne v tomto termíne nebude Dôvere doručený doklad o úhrade, lekárska správa a príslušný doklad.
- Poistenec musí doručiť Dôvere doklad o úhrade poskytnutej zdravotnej starostlivosti a lekársku správu v termíne uvedenom v súhlase Dôvery.
- Doklad o úhrade musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu zdravotného výkonu, za ktorý poistenec zaplatil (pokladničný doklad alebo faktúra s QR kódom).
- V prípade úhrady prevodom na účet je potrebné doručiť faktúru spolu s potvrdením o úhrade bankovým prevodom (výpisom z účtu).
- Ak poistenec doručí doklad o úhrade a/alebo lekársku správu od iného poskytovateľa, ako je uvedený v žiadosti, nemá nárok na príspevok.
- V prípade neúplnosti alebo nesprávnosti údajov v doklade o úhrade a/alebo v lekárskej správe, Dôvera vyzve poistenca na doplnenie/opravu.
- Poistenec nemusí predkladať účtovný/daňový doklad o úhrade doplatku vystavený poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.
- Informácia o výške doplatku, na ktorú má poistenec nárok, je dostupná v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii a je aktualizovaná po spracovaní zúčtovacích dokladov od zmluvných poskytovateľov lekárenskej starostlivosti.
Postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti a podmienky poskytnutia príspevku
Poistenec musí absolvovať u poskytovateľa zdravotnú starostlivosť, na ktorú mu Dôvera udelila súhlas s poskytnutím príspevku, a doručiť Dôvere doklad o úhrade poskytnutej zdravotnej starostlivosti a lekársku správu v termíne uvedenom v súhlase Dôvery.
V prípade zdravotnej starostlivosti spočívajúcej v špecializovanej ambulantnej starostlivosti alebo vo výkonoch JZS musí poistenec doručiť Dôvere aj:
- Odporúčanie na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného (všeobecného) lekára s odporúčaním k danému vyšetreniu (výmenný lístok nie je potrebný na gynekologické, psychiatrické, dermatovenerologické vyšetrenie a oftalmologické vyšetrenie pri predpise dioptrických okuliarov).
- Lekársku správu od odborného lekára s odporúčaním výkonu JZS pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch JZS.
Podmienky preplatenia doplatkov
Dôvera preplatí doplatok poistencovi pod podmienkou, že aj v čase podania žiadosti:
- Je poistený v Dôvere.
- Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nie sú vedení v zozname dlžníkov Dôvery na webovom sídle Dovera.sk.
- Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nemajú obdobie bez platiteľa poistného.
- Podal žiadosť v stanovenej lehote, inak mu nárok na preplatenie doplatku zaniká.
- Poistenec absolvoval preventívnu prehliadku u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria alebo všeobecné lekárstvo alebo u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecná starostlivosť o deti a dorast, ktorá zodpovedá dosiahnutému veku poistenca.
- Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na doplatky, stomatologickú preventívnu prehliadku v odbornosti stomatológia / zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky.
Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa uplatňuje na podané žiadosti na doplatky od 1.4.2025 a nevzťahuje sa na Dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku.
Ak Dôvera po úhrade doplatku poistencovi dodatočne zistí, že poistenec nespĺňal kritériá na poskytnutie doplatku, poistenec je povinný poskytnutý doplatok vrátiť Dôvere na základe jej písomnej výzvy.
Preplatenie doplatkov pre osoby s limitom spoluúčasti
Poistencovi, ktorý je v čase výdaja lieku osobou, na ktorú sa v zmysle platnej legislatívy vzťahuje limit spoluúčasti, Dôvera preplatí doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu vo výške vykázanej poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, platnom v čase vydania lieku alebo dietetickej potraviny (tzv. „skutočný doplatok“), ktorá bude znížená o sumu prepočítaného doplatku a odpočítaného v lekárni za najlacnejší náhradný liek alebo najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu (tzv. „prepočítaný doplatok“). Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu Dôvera poistencovi preplatí vo výške rozdielu medzi skutočným doplatkom a prepočítaným doplatkom a odpočítaným doplatkom v lekárni.