Postihnutie plodu a poloha koncom panvovým (KP): Komplexný pohľad na možnosti pôrodu

Pôrod je jedinečná udalosť, ktorá by mala prebiehať v čo najprirodzenejších a najkomfortnejších podmienkach pre matku aj dieťa. Hoci sa medicína snaží vyhovieť individuálnym potrebám, existujú situácie, kedy si priebeh pôrodu vyžaduje špecifický prístup. Jednou z nich je poloha dieťaťa koncom panvovým (KP). Termín KP pozná každá budúca mamička. Je to strašiak pred pôrodom. Ale odborníci si s polohou „koncom panvovým“ vedia poradiť.

Poloha koncom panvovým (KP) plodu predstavuje situáciu, kedy sa dieťa v maternici nachádza v polohe, kedy sú jeho zadoček alebo nohy najbližšie k pôrodným cestám. Táto poloha sa vyskytuje približne v 3-4% pôrodov.

Počas tehotenstva sa bábätkám v maminom brušku veľmi dobre, veselo sa pohybujú a otáčajú. S pribúdajúcimi týždňami a zmenšujúcim sa priestorom sa deti pomaly pripravujú na príchod na svet a mali by sa v maternici samé otočiť hlavičkou dole, čo je najideálnejšia poloha na klasický vaginálny pôrod. No nie vždy sa tak stane. Keď je dieťa otočené pred pôrodom v polohe koncom panvovým, je to v modernej dobe jeden z dôvodov pre pôrod cisárskym rezom, pretože takáto poloha pri pôrode prirodzenou cestou je riziková tak pre novorodenca ako pre samotnú matku. Pôrod cisárskym rezom zase so sebou prináša isté nevýhody aj pre matku aj pre novorodenca.

Polohy dieťaťa v maternici

Najbežnejšia poloha dieťaťa pred pôrodom je hlavičkou dole, s tváričkou smerujúcou dozadu. Táto poloha je pre pôrod najvýhodnejšia, pretože hlavička sa počas pôrodu otáča a opiera sa o lonovú kosť matky, čo uľahčuje priechod brady a celej hlavičky. Ak je dieťa otočené tváričkou nahor, pôrod môže byť o niečo zložitejší, pretože sa hlavička nemá o čo oprieť. V prípade priečnej polohy, kedy je hlavička nabok, pôrodník zvyčajne hlavičku opatrne pootočí tváričkou dole. Komplikovanejšia je poloha, kedy je hlavička vychýlená vpravo alebo vľavo od zvislej osi, a často sa v takýchto prípadoch pristupuje k cisárskemu rezu.

Čo znamená poloha koncom panvovým?

Poloha koncom panvovým je poloha plodu, kedy je dieťa v maternici uložené zadočkom alebo nožičkami dole. Táto poloha je fyziologická približne do 30. týždňa tehotenstva, kedy sa v nej nachádza až 25 % bábätiek. Neskôr sa väčšina detí otočí hlavičkou dole.

• Úplná poloha koncom panvovým: Zadoček bábätka je nad panvovým vchodom a všetky končatiny má pokrčené.
• Neúplná poloha koncom panvovým: Zadoček bábätka je nad panvovým vchodom a niektorá z končatín je natiahnutá. Ak je smerom k hlavičke natiahnutá nožička, hovorí sa o polohe vztýčenej nôžky.
• Ritná poloha: Obe nožičky bábätka sú natiahnuté nahor smerom k hlavičke.
• Poloha nožičkami: Obe nožičky sú natiahnuté smerom nadol.
• Poloha kolienkami: Obe nožičky sú natiahnuté v bedrách, ale sú skrčené v kolienkach, ktoré sú nad panvovým vchodom. Táto poloha je najmenej častá.

Prirodzený pôrod sa najčastejšie vykonáva pri úplnej a ritnej polohe. U ostatných polôh sa zvyčajne volí cisársky rez.

Príčiny polohy koncom panvovým

Existuje mnoho dôvodov, prečo sa dieťa nepretočí do polohy hlavičkou dole. Prečo sa však niektorým bábätkám poloha koncom panvovým páči tak, že v nej zotrvajú až do pôrodu, nie je vždy známe. V zásade je to hlavne preto, že existuje nejaká anatomická príčina. Napríklad máte úzku panvu, nepravidelný tvar maternice, myóm, čiže niečo, čo bráni plodu, aby bol v inej polohe. Medzi faktory na strane matky patria:

• Zúžená alebo deformovaná panva
• Vrodené alebo získané morfologické vady maternice
• Prvorodička s úzkym dolným segmentom
• Viacrodička (viac ako tri prekonané pôrody)
• Predčasný pôrod

Na strane plodu môžu byť príčinou:

• Viacpočetné tehotenstvo
• Krátky pupočník
• Väčšie množstvo plodovej vody
• Vrodené vývojové chyby plodu (napr. Downov syndróm)
• Placenta praevia
• Prítomnosť prekážky v panve

Určitý životný štýl a stravovacie návyky môžu ovplyvniť polohu plodu. Napríklad sedavý spôsob života môže obmedziť schopnosť matky venovať sa aktivitám, ktoré podporujú optimálny pohyb plodu.

Diagnostika polohy KP

Poloha KP sa zvyčajne diagnostikuje počas prenatálnych vyšetrení, a to pohmatom cez brušnú stenu alebo ultrazvukom. Zvyčajne sa poloha dieťaťa kontroluje okolo 36. týždňa tehotenstva. Je však dôležité si uvedomiť, že dieťa sa môže otočiť do KP polohy aj neskôr, dokonca aj tesne pred pôrodom. Smerodajné však je, v akej polohe je plod, keď idete rodiť. Aj tesne pred pôrodom sa totiž môže otočiť. Je však vyššia pravdepodobnosť, že ak bol otočený koncom panvovým dlhodobo, už tak ostane.

Pri Pawlíkově hmate sa vyšetruje vyplň dolného děložního segmentu, ktorý je v prípade polohy koncem pánevním vyplněn měkkou velkou částí plodu; krční rýha není hmatatelná. Budinovým hmatem lze nahmatat hlavičku plodu ve fundu děložním, někdy je přítomný i ballottement. Maximum ozev se při poloze koncem pánevním nachází v horních břišních kvadrantech. Nálezem vnitřního (vaginálního) vyšetření u polohy koncem pánevním je plná přední poševní klenba, vyplněná měkkou velkou částí plodu. Pri aspoň pre prst priepustnej bránke možno nahmatať sedaciu časť plodu s genitoanálnou ryhou: u plodov ženského pohlavia sú hmatné labia majora, u plodov mužského pohlavia scrotum nie je obvykle hmatné. Na okrajoch od genitoanálnej ryhy sú hmatné sedacie hrboly (tubera ischiadica). V prípade neúplných koncov panvových možno nahmatať nôžky alebo kolienka.

Možnosti riešenia: Prirodzený pôrod alebo cisársky rez?

V prípade, že máte dieťa ku koncu tehotenstva uložené v polohe koncom panvovým, mal by vám lekár dôkladne zmerať pomocou ultrazvuku približnú hmotnosť bábätka, veľkosť vašej panvy a určiť vzťah zadočka k veľkosti malej panvy. Dôležitý faktor pri rozhodovaní, ako sa bude viesť pôrod, je aj to, aký bol celkový priebeh vášho tehotenstva a aký je aktuálny stav bábätka.

Vaginálny pôrod KP

Vaginálny pôrod pri polohe KP je možný za predpokladu splnenia určitých kritérií. V minulosti sa pôrody koncom panvovým viedli častejšie prirodzene. Dnes však mnohé pôrodnice preferujú cisársky rez z dôvodu obáv z možných komplikácií. Ak sa matka rozhodne pre prirodzený pôrod koncom panvovým, je dôležité, aby bola pripravená na špecifický priebeh pôrodu. Lekár vedie pôrod a má jasnejšie daný postup.

Kritériá pre vaginálny pôrod koncom panvovým:

• Odhad hmotnosti plodu je medzi 2500 - 3500g u prvorodičky a až 3800 g u viacrodičky.
• Poloha plodu je úplným koncom panvovým alebo ritná.
• Dobrý zdravotný stav mamičky (bez komplikácií ako cukrovka, srdcové chyby, brušná prietrž) i bábätka.
• Normálny CTG záznam pred pôrodom aj v priebehu pôrodu.
• Súhlas mamičky so spontánnym pôrodom.

Pred odtokom plodovej vody je nutné zahájiť monitorovanie kardiotokografického záznamu. Pri spontánnom odtoku plodovej vody sa ihneď vykonáva vaginálne vyšetrenie pre kontrolu prípadného prolapsu pupočníka. Odporúča sa epidurálna anestézia, v prípade nedostatočnosti maternicových kontrakcií sa aplikuje infúzia oxytocínu v roztoku s 5% glukózy.

Väčšinou sa vaginálny pôrod koncom panvovým vykonáva metódou podľa Covjanova, ktorú popisuje nasledujúci text. Na konci druhej doby pôrodnej sa na poševní introitus ulnárními hranami přikládá ruka s rouškou a brání předčasnému prořezání hýždí. Dláně a prsty porodníka obemykají plod, palec ho podpírá zespodu. Po porodu hrudníku plodu se provádí sklon trupu směrem k perineu s porodem předního ramínka a ručičky, pak následně s porodu zadního ramínka a ručičky. Je dôležité, aby bol pôrod vedený skúseným pôrodníkom a aby bolo k dispozícii vybavenie pre prípadné komplikácie. Odborná verejnosť zastáva názor, že žena, ktorá chce mať plánovaný spontánny vaginálny pôrod pri polohe koncom panvovým, by mala mať šancu na bezpečný pôrod so skúseným pôrodníkom, ale musia byť vylúčené ostatné kontraindikácie vaginálneho pôrodu.

Príbeh z havířovskej pôrodnice, ktorý inšpiruje:

Žena čakala na svoj druhý pôrod, keď ju ráno prekvapili kontrakcie. Napriek tomu, že dieťa bolo otočené koncom panvovým, čo sa bežne považuje za indikáciu na cisársky rez, lekári sa rozhodli pre prirodzený pôrod. Partner stihol prísť do nemocnice priamo z práce v montérkach a bol prítomný na pôrodnej sále. Po narodení bábätka bol matke okamžite umožnený kontakt koža na kožu a neskôr dostal dieťa na hruď aj otec. Obaja rodičia boli prítomní pri prvom ošetrení dcérky a popoludní prišla novú sestričku pozrieť aj staršia dcéra. Tento príbeh poukazuje na ideálne podmienky, ktoré by mali byť štandardom v každej pôrodnici.

Cisársky rez pri polohe KP

Cisársky rez je často preferovanou metódou pôrodu pri polohe KP, pretože je spojený s nižším rizikom komplikácií pre dieťa. Plánovaná sekcia sa s lekárom dohaduje 1 až 2 týždne pred termínom na presne stanovený dátum. V niektorých prípadoch je sekcia jedinou cestou, ako porodiť dieťa, ktorá v danej chvíli prichádza do úvahy.

Kedy je cisársky rez nevyhnutný?

Existujú situácie, kedy je cisársky rez pri polohe koncom panvovým nevyhnutný:

• Malá alebo veľká hmotnosť plodu
• Nepomer medzi panvou a plodom (zúžená panva)
• Vek mamičky nad 35 rokov
• Vrodené alebo získané morfologické vady maternice
• Placenta praevia
• Zhoršený zdravotný stav mamičky alebo bábätka
• Neštandardný CTG záznam pred pôrodom, aj v priebehu pôrodu

Riziká spojené s polohou KP

Pôrod KP predstavuje pre dieťa vyššie riziko komplikácií v porovnaní s pôrodom, kedy je dieťa otočené hlavičkou dole. Hlavný problém môže byť v tom, že pôrodník neodhadne veľkosť plodu a veľkosť vašej panvy. Vaginálny pôrod pri polohe dieťatka koncom panvovým prináša vyššie riziko pre dieťatko a aj pre matku. Pri pôrode môže dôjsť k poškodeniu končatín, k ich dislokácii alebo fraktúre, taktiež sa môže vyskytnúť priškrtenie pupočníka, kedy dieťa trpí nedostatkom kyslíka, následkom čoho môže vzniknúť poškodenie mozgu. Dieťa sa môže zaseknúť pri pôrode v pôrodnom kanály s rizikom hypoxie. Deti s koncom panvového vývoja môžu čeliť vyššiemu riziku určitých komplikácií, ako sú respiračné problémy alebo pôrodné poranenia.

Riziká spojené s pôrodom panvovým koncom:

Možnosti otočenia dieťaťa v maternici

Mamičky chcú často urobiť všetko preto, aby sa vyhli cisárskemu rezu. Existujú možnosti, ako sa dá bábätko otočiť.

Vonkajší obrat plodu: Alternatíva k cisárskemu rezu?

Alternatívou k cisárskemu rezu môže byť vonkajší obrat plodu. Ide o manuálny zákrok, pri ktorom sa lekár pokúša otočiť dieťa v maternici z polohy koncom panvovým do polohy hlavičkou dole. Zákrok sa vykonáva po 38. týždni tehotenstva a vyžaduje si skúsenosti lekára. Obrat sa realizuje správnym uchopením zadočka a hlavičky dieťaťa zvonka. Pôrodník manuálne pomocou externých obratov pomaly rotuje dieťa do polohy hlavičkou. Procedúra externého obratu sa dnes považuje za bezpečnú, s nízkym rizikom komplikácií. Tento postup sa realizuje pri hospitalizácii, väčšinou v 36. - 38. týždni gravidity. Dieťa počas a po obrate musí byť neustále monitorované. Samotný manéver môže byť pre matku nekomfortný, občas aj bolestivý. Externý obrat je kontraindikovaný, ak má žena nízko nasadajúcu placentu, vaginálne krvácanie, odtok plodovej vody a viacplodovú graviditu. Manuálny obrat vonkajšími hmatmi pri polohe koncom panvovým sa robí výnimočne, len v niektorých nemocniciach na Slovensku a navyše, nemusí sa vždy podariť. Úspešnosť obratu je približne 50%.

Názory na vonkajší obrat plodu sa rôznia. Doc. MUDr. Jozef Záhumenský, prednosta gynekologicko-pôrodníckej kliniky v bratislavskom Ružinove, je zástancom vonkajšieho obratu plodu a považuje ho za bežný pôrodnícky zákrok. Podľa neho sa pri správnom prevedení podarí otočiť až polovicu detí, ktoré sú otočené zadočkom, a umožniť tak prirodzený pôrod. Zákrok prebieha pri vedomí matky, ale pod jemnou dávkou utišujúcich liekov, a trvá približne päť minút.

Niektorí pôrodníci však s týmto postupom nesúhlasia a považujú ho za zásah do prirodzeného priebehu tehotenstva. Obávajú sa možných komplikácií, ako je zamotanie pupočnej šnúry okolo krku dieťaťa, odlúčenie placenty alebo spustenie predčasného pôrodu.

Lekár, ktorý vykonáva externý obrat, musí mať dlhoročnú prax.

Historický míľnik:

Prednosta Erik Dosedla ako prvý pôrodník v modernej histórii pôrodníctva v Košiciach, vykonal v januári 2024 vonkajší obrat plodu mamičke Janke. Následne sa úspešnosť tejto techniky potvrdila, keďže rodička nemusela absolvovať cisársky rez, ale porodila prirodzenou cestou.

„Keď som bola na ultrazvuku, pán prednosta mi vysvetlil, ako si môžem nahmatať hlavičku bábätka, takže som vedela, že tá hlavička je stále hore. Na poradni sa ma spýtal, či by som mala záujem o obrat, keďže som nechcela rodiť cisárskym rezom. Prvé bábätko sa mi narodilo prirodzene a chcela som, aby aj moja druhá dcérka prešla pôrodnými cestami, aj kvôli imunite. S obratom som teda súhlasila a nemusela som sa ani nijako pripravovať, nebolo to vôbec bolestivé. Síce som sa bála, ale prebehlo to nad moje očakávania. Bolo to veľmi rýchle, cítila som iba ten začiatok, ale potom to už išlo ľahko. Do piatich minút bolo hotovo. Následne som zostala v nemocnici jeden deň na pozorovanie,“ zhodnotila svoju skúsenosť s inovatívnou technikou Janka, ktorej sa 12. februára 2024 narodila krásna Natálka s mierami 50 cm a 3170 gramov.

Ako dodala, pôrod bol rýchly, dokonca rýchlejší, ako jej prvý. „Pánovi prednostovi som za túto možnosť veľmi vďačná. Mohla som porodiť prirodzene a po celý čas ma podporoval. Pri ňom som rodila aj prvú dcérku, takže mu dôverujem a verila som mu aj teraz.“

Cvičenie a iné metódy

Mnoho mamičiek skúša prírode pomôcť rôznymi cvikmi, napríklad cvičia tzv. Indický most z jógy, alebo si na bruško svietia baterkou a veria, že zvedavé detičky sa vyberú za svetielkom. Ich účinnosť však zatiaľ nie je vedecky podložená. Aplikovať svojpomocne tieto metódy nie je bezpečné a ich efektivita je sporná. Niektoré štúdie naznačujú, že akupunktúra alebo moxovanie môžu pomôcť pri otočení dieťaťa v polohe panvovou.

Skúsenosti mamičiek

Skúsenosti mamičiek s pôrodom KP sú rôzne. Niektoré mamičky rodili vaginálne a boli s priebehom pôrodu spokojné. Iné mamičky mali negatívne skúsenosti a uprednostnili by cisársky rez.

„Mne hovoril doktor, ze jeho kamosku ked rodil, tak este pred porodom robil v ten den usg a bolo KP a zrazu ide rodit a babo dole hlavou. Fakt uplne tesne pred porodom sa otocilo. Takze stale je cas:))“

„Ja som v 26 tt a mala je tiez KP od zaciatku tehotenstva pochybujem ze sa otoci ale ako pisu mnohe stat sa moze vsetko aj kamaratke sa maly otocil 2 tyzdne pred porodom..Mame zatial este dost casu na otocenie tak snad sa otoci...Ked nie urcite budem trvat na cisarskom v epidurale,uz o dve deti sme prisli tak urcite nebudem riskovat... Drzim palceky nech sa ti babenko otoci a dobre ti to dopadne...“

„Ahoj,samozrejme ze sa este moze otocit do porodu aj tesne pred nim ako ti tu pisu baby :) ak by nie pre istotu by ta pripravovali na porod sekciou.moja svagrina mala tiez polohu kp a predoperacne jej sice urobili ale porodila nakoniec prirodzene a kedze uz predtym jeden porod mala prirodzeny ale hlavickou klasika vedela to porovnat a povedala ze v tom nebol rozdiel ani v bolesti vraj na prvy sup ho porodila :) jej povedala ze vecsinou deti ktore su otocene kp nechavaju rodit prirodzene ak maju do 3-3,5kg,ak maju viac uz idu cisarskym a samozrejme zalezi aj na tvojej panve.“

Niektoré ženy si nevšimnú špecifické príznaky, ale nezvyčajné pohyby plodu, zvýšený panvový tlak a bolesti chrbta môžu naznačovať polohu panvovým koncom. Ak máte podozrenie, že vaše dieťa je v polohe panvovou, kontaktujte svojho lekára.

tags: #postihnutie #plodu #a #poloha #kp