Plastika predného skríženého väzu (LCA): Komplexný Sprievodca Rehabilitáciou a Informáciami

Kolenný kĺb je jedným z najviac zaťažovaných kĺbov v ľudskom tele. Problémy s kolenom, ako sú operácie, plastiky krížneho väzu, artroskopie, operácie meniskov, bolesti, problémy s ohýbaním či vystretím, pocity uvoľneného kolena, trápia mnohých ľudí. Tento článok poskytuje užitočné informácie a rady pre tých, ktorí podstúpili operáciu kolena, plánujú ju, alebo majú oslabený kolenný kĺb. Cieľom je poskytnúť efektívne postupy na spevnenie svalstva a zlepšenie funkčnosti kolenného kĺbu.

Úvod do anatómie kolena a poškodenia krížneho väzu

Koleno je komplexný kĺb s mnohými svalovými úponmi, ktoré ho spevňujú a vyživujú. Skladá sa zo štyroch kostí: stehenná kosť, píšťala, ihlica a jabĺčko. Stehenná kosť sa spája s píšťalou a ihlicou pomocou kĺbového puzdra a väziva. Jabĺčko sa nachádza v prednej časti kolena a v stehennom záreze kĺže pri ohýbaní. Hlavnou oporou kolena sú kosti, zdrojom pohybu sú svaly a väzivá slúžia na stabilizáciu kolena. Jeho povrch pokrýva chrupavka. Medzi stehennou kosťou a píšťalou sa nachádzajú po oboch stranách kolena špeciálne tvarované chrupavky, ktoré sa nazývajú menisky. Tie majú za úlohu tlmiť nárazy pri skokoch, dopadaní na koleno a vyrovnávať nerovnakosť tvaru kosti.

Predný a zadný väz sa navzájom krížia v strede kolena. Predný krížny kolenný väz sa nazýva v angličtine ACL (Anterior Cruciate Ligament) a v slovenčine LCA. Tento väz je jeden zo štyroch väzov, ktoré držia koleno pohromade a zabezpečujú jeho stabilitu pri jeho náročných valivých pohyboch. ACL/LCA tiež býva najčastejšie poškodený, lebo je to práve on, ktorý zabezpečuje stabilitu kolena smerom do strán. V prípade ich poškodenia dochádza k vyskakovaniu kolena, pretože sa obmedzuje ich hlavná funkcia, ktorou je stabilizácia kolena. To všetko samozrejme sprevádzajú aj bolesti a neschopnosť koleno ohnúť, alebo pocit, že sa na nohu nemožno spoľahnúť.

Prečo je nutná plastika predného skríženého väzu?

Plastika predného skríženého väzu je operácia, ktorej cieľom je odstrániť nestabilitu kolena pri rotačnom pohybe. Ide o pohyb, pri ktorom stojíte plnou váhou na jednej nohe a vytočíte sa telom doprava alebo doľava. Pri tomto pohybe dôjde k vytočeniu stehna spolu s telom voči predkoleniu a práve predný skrížený väz má tento pohyb zastaviť. Najčastejšie k týmto pohybom dochádza pri športe - futbal, lyžovanie, hádzaná - ale môžete ho vykonať aj pri bežnom vystupovaní z auta. Pokiaľ je predný skrížený väz roztrhnutý, dôjde k nadmernému pohybu a posunu stehna voči predkoleniu spolu s poškodením chrupky alebo menisku.

Nie každé koleno, ktoré má poškodený tento väz, potrebuje operáciu. Podstatné je, či pri popísanom pohybe má pacient pocit nestability alebo bolesť. Často k operácii dovedie pacienta roztrhnutie menisku či chrupavky v kolene pri jednom z týchto nadmerných pohybov stehna voči predkoleniu.

Príznaky poškodenia kolenného kĺbu

Pri poškodení kolenného kĺbu dochádza k opakovanému chronickému, alebo poúrazovému opuchu. Vyskytujú sa bolesti, obmedzená pohyblivosť, intolerancia záťaže, nestabilita a pocit preskakovania v kĺbe. Pacient má pocit, že mu koleno vyskočilo (giving way). Niekedy si môže myslieť, že mu praskol kĺb. Zranenie je bolestivé rovnako ako chôdza, pohyb je veľmi obmedzený, koleno je opuchnuté vďaka krvnému výronu. Bolesť zosilňuje a najviac je citeľná druhý deň po úraze. Najrizikovejšou činnosťou, pri ktorej dochádza k poraneniu kolena, je šport.

Predoperačná fáza: Príprava na operáciu

Predoperačná fáza je veľmi dôležitá a podstatná. Začína od okamihu, keď došlo k poraneniu LCA a končí dňom operácie. Táto fáza je rozdelená do dvoch častí:

1. Rehabilitácia zraneného kolena.
2. Informovanie pacienta ohľadom operácie a dôležitosti rehabilitačného programu, vysvetlenie princípu rekonštrukcie.

Názory na to, kedy robiť plastiku (či hneď po úraze, resp. po zotavení) sa rôznia. Niektorí argumentujú tým, že koleno by malo byť dobre rehabilitované ešte pred operáciou, kde sa nahradí ACL, no zasa pre rýchlejšie uzdravenie jednoznačne hovorí operácia „dva v jednom“. Avšak, väčšina odborných publikácií sa prikláňa k tomu, že plastiku treba urobiť skoro po úraze (samozrejme koleno musí byť odpuchnuté atď.) a väčšina sa prikláňa aj k tomu, aby bola kolenu aspoň čiastočne navrátená pohyblivosť a čiastočne aj kvadricepsové svaly (4-5 týždňov počkať po úraze).

Autor článku popisuje svoju osobnú skúsenosť s prípravou na operáciu: „Keďže netrpel bolesťami a jeho natrhnutý krížny väz sa odtrhol na „sucho„, tak som pred operáciou veľmi výrazne cvičil výskokové batérie a iné silové cvičenia na obe nohy. Chcel som zabezpečiť vysoký svalový tonus, aby regeneračná schopnosť nohy bola čo najväčšia.“

Typy náhrad predného skríženého väzu (LCA)

Operácia sa bežne vykonáva v podmienkach jednodňovej chirurgie. Princíp operácie je odstránenie zvyškov nefunkčného väzu a jeho nahradenie novým väzom-štepom, ktorý sa zafixuje do stehennej kosti a predkolenia na mieste pôvodného väzu. Tento štep postupne organizmus prijme za svoj a dôjde k jeho prehojeniu. Existuje niekoľko možností, odkiaľ „pozoháňať“ tento nový väz, niekoľko spôsobov, ako navŕtať tunely do kosti, do ktorých sa tento väz vloží, a množstvo spôsobov fixácie štepu ku kosti.

Voľba štepu sa vyberá podľa veku a typu pacienta. Záleží na športovom zaťažení, od rozsahu nálezu na šľachách a kolennom kĺbe.

1. BTB štep (Bone - Tendon - Bone)

Pre športovcov z hľadiska skorej rehabilitácie a pevnosti štepu je výhodný typ operácie tzv. BTB štepom. Ide o typ operácie, kde sa zo strednej časti šľachy na prednej strane kolena odoberie štep s kostnými bločkami z jabĺčka a píšťaly na okrajoch. Tento štep sa prevlečie po nacielení a navŕtaní otvorov do píšťaly a stehennej kosti do miesta, kde bol pôvodný predný skrížený väz. Kostné bločky sa priskrutkujú o hornú časť píšťaly a dolnú časť stehennej kosti, pričom väz ostane natiahnutý vnútri kolena. Výhodou tejto techniky je rýchlejšie vhojenie štepu do stehennej kosti a predkolenia.

2. STGR štep (Semitendinosus Gracilis)

Ide o najmodernejšiu a vo svete čoraz viac používanú operačnú techniku plastiky skríženého väzu. Pri tejto artroskopickej technike sa odoberajú šľachy z tzv. skupiny „hamstringov“ (zadná strana stehna). Jedna šľacha zo svalu m. semitendinosus a druhá z m. gracilis. Tendo štep sa zavádza do kolena pod artroskopickou kontrolou na pôvodné miesto originálneho predného skríženého väzu cez predvŕtané kostné kanály v tibii (kosť predkolenia) a vo femure (stehenná kosť). Následne sa v kolene pevne zafixuje pomocou vstrebateľných skrutiek. Pri tejto metóde je potrebná len cca 3 cm jazvička na vnútornej časti predkolenia. Tieto materiály (skrutky, piny) sa vstrebú do 4 rokov.

Fixácia štepu

Štep sa fixuje vstrebateľnými skrutkami, prípadne ďalším vstrebateľným materiálom. V stehennej kosti sa môže fixovať skrutkou, ale väčšinu operácií sa vykonáva so závesným systémom. Ide o titánovú sponu, pomocou ktorej sa zavesí štep na vonkajší okraj kosti. Šľacha sa potom pomocou neho napevno vtiahne do kanála. Štep v predkolení sa môže fixovať skrutkou alebo závesnými kortikálnymi systémami.

Autor článku si nechal „našrobovať“ titánové skrutky, ktoré sa už potom nevyberajú, na rozdiel od oceľových skrutiek, ktoré sa vyberajú po 6 mesiacoch od operácie.

Pooperačné obdobie a skorá rehabilitácia

Po plastike kolena sa pacient zobudí s polohovateľnou ortézou, ktorá spevňuje nohu a zabraňuje extrémnemu narovnaniu alebo ohnutiu kolena. Toto obmedzenie má zabrániť roztrhnutiu nového väzu. Ortéza je nastavená s limitom 10° pri extenzii a 60° flexii. Pacient dostane injekcie proti trombóze, ktoré si bude pichať takmer 2 týždne do brucha, a kým si pichá injekcie, musí mať nohu zafačovanú obväzom. Koleno je fixované po operácii v ortéze, ktorú pacient nosí niekoľko mesiacov. Počas prvého mesiaca chodí s barlami.

Redonovú drenáž (hadičku) v kolene vyberáme na druhý deň ráno po operácii. Autor popisuje tento zážitok ako veľmi bolestivý a odporúča inštruovať sestričku, aby ju vytiahla čo najrýchlejšie.

Po operácii očakávajte, že vám bude zle od žalúdka, noha vás bude bolieť a celkovo budete v stave, kedy by ste najradšej prijali injekciu a nechali sa utratiť. Bolesť je najhoršia v prvých dňoch po operácii, často z lýtka kvôli opuchu a tŕpnutiu. Opuch lýtka a stehna môže byť masívny. Modriny sa postupne strácajú a menia farby.

Prvé dni po operácii

Prvé dva dni po operácii autor iba polihoval s vyloženou nohou a ľadom. Tretí deň po operácii začal seriózne cvičiť. Cviky sú nastavené tak, aby spevňovali svaly kolena a získavali naspäť stratenú hybnosť. Prvá fáza prebieha v ľahu na chrbte, takže väz nie je zaťažený váhou tela. Ortéza je počas cvičenia na nohe, vďaka tomu sa netreba obávať, že by si si niečo poškodil/a, aj keď pociťuješ počas cvičenia bolesť alebo tlak (je to prirodzené). Cviky sú rovnaké ako po artroskopii (zatláčanie loptičky, cviky s expanderom, fit lopta). Každý cvik sa opakuje 16-krát - podľa odporúčania Fyzio Kliniky. Štvrtý deň po operácii sa noha už začala poriadne vyfarbovať.

Pri chôdzi s barlami sa najskôr skáče na zdravej nohe, po pár dňoch sa snaží došľapovať už aj na chorú nohu, aj keď nie celou váhou. „Keďže postupne cítim, že už dokážem došľapovať na nohu plnou váhou, na šiesty deň zahadzujem barly aj ortézu.“

Dôležité obmedzenia

V priebehu najbližšieho mesiaca je dôležité dávať pozor, aby sa noha neohýbala na viac ako 90%. Toto obmedzenie bude mať každý, kto podstúpil výmenu skríženého väzu. Roztrhnutím by vyšlo všetko úsilie nazmar - nový väz je náchylný na roztrhnutie až niekoľko týždňov od operácie. Vystretie nohy najľahšie dosiahnete týmto cvikom: ľahnite si na podložku, vyložte si nohu na zrolovaný uterák alebo loptičku a vydržte čo najdlhšie. Toto platí od 3. týždňa od operácie a končí približne na konci 6. týždňa.

Rehabilitácia po operácii LCA: Podrobný Plán

Rehabilitácia po operácii predného skríženého väzu (ACL) je dlhodobý proces, ktorý je nevyhnutný pre plné obnovenie funkcie kolena. Zvyčajne trvá 9-12 mesiacov, kým sa pacient vráti k plnej záťaži pri športe. Rehabilitácia zahŕňa fázy zamerané na zmiernenie opuchu, obnovu rozsahu pohybu a sily, a nakoniec návrat k aktivitám. Online video kurz rehabilitácie kolena bol vytvorený v spolupráci s odborníkmi z Fyzio Klinik a výživovými poradcami Vladom Zlatošom a Tinou Zlatoš Turnerovou. Alternatívou sú súkromné rehabilitačné kliniky, kde však človek hravo nechá 50-80€ za jedno hodinové sedenie, čo si nemôže každý dovoliť a to najmä z dôvodu, že rehabilitácia trvá minimálne mesiac a pol.

1. Akútna fáza (hneď po operácii, trvá cca 2 týždne)

• Ciele: Zníženie bolesti a opuchu (využívame gélové perličky), starostlivosť o jazvu, aktivácia a posilnenie svalov stehna. Pokrčenie kolena do 90°, plná extenzia (prepnutie) kolenného kĺbu. Bezproblémová chôdza s francúzskymi palicami.
• Cviky: Opakujeme 8-12 krát, cvičíme 3-krát denne. Po každom cvičení aplikujeme chladivé vrecko cez uterák na operované koleno po dobu max. 10 minút.
• Dôležité rady: Pri cvičení sa riaďte svojimi pocitmi, ako je bolesť. Pokiaľ koleno po cvičení opuchne, ale do druhého dňa opuch ustúpi, pokračujte v už nastavenej intenzite. V prípade, že opuch zostáva aj druhý deň ráno, intenzitu znížte a so zvýšením obtiažností cvikov ešte pár dní počkajte.
• Na konci fázy: By ste mali byť schopný koleno pokrčiť do 90° a ideálne ho plne prepnúť.

2. Fáza posilňovania (začína 3. týždňom, končí približne na konci 6. týždňa)

• Ciele: Plný rozsah v operovanom kolennom kĺbe, plná extenzia (prepnutie) kolenného kĺbu. Jazda na rotopede. Chôdza bez francúzskych palíc. Plná záťaž a teda stoj na samotnej operovanej dolnej končatine.
• Cviky: Opakujeme 8-12 krát, cvičíme 1-3 krát denne. Pre zvýšenie obtiažností cvikov používajte závažie a posilňovacie gumy.
• Dôležité rady: K takémuto kroku ako je plná záťaž na operovanú dolnú končatinu a chôdzu bez barlí, je nutné mať schválenie a odporučenie od svojho operatéra.
• Na konci fázy: By ste mali byť schopný koleno plne pokrčiť, prepnúť a zvládať chôdzu bez barlí a hlavne bez krívania.

3. Fáza návratu k športu (začína 7. týždňom, končí približne na konci 12. týždňa)

• Ciele: Plný rozsah v operovanom kolennom kĺbe, plná extenzia (prepnutie) kolenného kĺbu. Jazda na bicykli. Plávanie - kraul, znak (technika prsia pre nohy nie je vhodná). Plná záťaž a teda stoj na samotnej operovanej dolnej končatine. Zvyšovanie záťaže pomocou posilňovacích gúm a viac proprioceptívneho cvičenia pomocou nestabilných plošín. Posilnenie svalov celej dolnej končatiny.
• Cviky: Opakujeme 8-12 krát, cvičíme 3-5 krát týždenne. Pre zvýšenie obtiažnosti cvikov používajte posilňovacie gumy a nestabilné plošiny.
• Ďalšie kroky: Po prepustení z nemocnice je veľmi dôležité kontrolovať opuch. Vyhýbajte sa dlhému sedeniu s nohou vo visiacej polohe, pretože to môže zvýšiť opuch kolena a dolnej končatiny. Fyzioterapeut vám pomôže dosiahnuť 90-100 stupňov flexie. Na konci 3. týždňa by ste už mali chodiť prirodzenou chôdzou od päty k špičke. Terapeut vás začne oboznamovať s pokročilejšími cvikmi na posilnenie bedrových svalov. Na konci 6. týždňa už nebude potrebné ľadovanie. Ak nepociťujete bolesť, v 8. týždni môžete začať s bežeckým programom, ktorý bude postupne prechádzať do ľahkého behu.

Kedy sa vrátiť k športu?

Pacient by sa mal vrátiť k plnej záťaži a športovým aktivitám až po tom, čo dosiahne plnú silu, stabilitu a rozsah pohybu v kolene. Beh by sa mal začať až po tom, čo je koleno stabilné, svaly sú silné a pacient má pozitívny shin angle (schopnosť aktívne zaťažiť kvadriceps pri cvikoch ako sú výpady). Je dôležité riadiť sa pokynmi fyzioterapeuta a postupne zvyšovať záťaž pri športových aktivitách. Plná športová záťaž sa povoľuje na 6-7 pooperačný mesiac.

Dôležité faktory pri rehabilitácii

• Individuálny prístup: Dĺžka rehabilitácie a intenzita cvičení sa líši pre každého pacienta, preto je dôležité riadiť sa pokynmi fyzioterapeuta.
• Správna technika: Pri cvičeniach je dôležité dbať na správnu techniku, aby sa predišlo ďalším zraneniam.
• Poslúchanie tela: Pacient by mal sledovať signály tela, ako je bolesť a opuch. Ak sa po cvičení objaví bolesť, je potrebné znížiť intenzitu a s cvikmi počkať, kým bolesť ustúpi.
• Motodlaha: V niektorých prípadoch sa používa motodlaha na pasívne cvičenie kolena a obnovu rozsahu pohybu. Motorovú dlahu môžu používať všetci pacienti po operácii ACL. Motodlaha podporí zahojenie chrupaviek a väziva, lepšie sa vstrebú opuchy, zlepší sa cievne a lymfatická cirkulácia mäkkých tkanív v kolennom kĺbe. Pacienti potrebujú prístroj približne dva až tri týždne.
• Chladenie: Aplikácia chladu (ľadový obklad) po cvičení pomáha znižovať opuch a bolesť.

Hoci sa ťažkosti s kolenným kĺbom vyskytujú veľmi často, dajú sa riešiť relatívne ľahko. Dôvod je ten, že kolenný kĺb na rozdiel od iných kĺbov ľudského tela (napr. ramenný), má veľké množstvo svalových úponov (šliach), ktoré tento kĺb dokážu nielen že dôkladne spevňovať, ale aj vyživovať potrebnými látkami. Okrem toho, samotný kĺb kolena má veľmi robustnú „konštrukciu“, ktorá za predpokladu správneho svalového tonusu i funkčnosti šliach, môže byť v 100%-nom stave aj po náročných operáciách, akou je napríklad plastická náhrada krížneho väzu.

tags: #plastika #predneho #skrizeneho #vazu #stgr #rehabilitacia