Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s poranením mozgu

Poranenie mozgu predstavuje závažný zásah do celého organizmu, ktorý si vyžaduje komplexnú a kvalifikovanú ošetrovateľskú starostlivosť. Vzhľadom na rozsah extrakraniálneho poranenia a možné riziko vzniku závažných intraoperačných a pooperačných komplikácií je ošetrovateľská starostlivosť kľúčová pre úspešnú liečbu a minimalizáciu trvalých následkov.

Traumatické poranenia mozgu (TBI) môžu mať hlboký vplyv na život človeka, pričom ovplyvňujú nielen jeho fyzické zdravie, ale aj jeho kognitívnu a emocionálnu pohodu. Tento článok sa zameriava na ošetrovateľskú starostlivosť o pacientov s úrazmi hlavy, pričom zdôrazňuje postupy a dôležité aspekty pre efektívnu liečbu a rehabilitáciu.

Úvod do problematiky úrazov hlavy

Medzi poranenia hlavy patria rôzne závažné úrazy, ktoré sa týkajú pokožky hlavy, lebky aj mozgu. Najzávažnejšie z nich sú poranenia postihujúce práve mozog. Mozog je veľmi dôležitý orgán, ktorý riadi nervovú sústavu človeka a naše telo bez neho nedokáže fungovať. Preto je chránený 3 obalmi (tzv. meningy) a pevnou kostenou lebkou. Vo vnútri lebky ho obklopuje mozgovomiechový mok (tzv. likvor), v ktorom mozog v podstate pláva.

Kraniocerebrálne poranenia, bežne označované ako traumatické poranenia mozgu (TBI), predstavujú závažný zdravotný problém, ktorý môže mať rozsiahle a dlhodobé následky na kognitívne, emocionálne, fyzické a sociálne fungovanie postihnutých jedincov. Tieto poranenia vznikajú v dôsledku silného úderu, nárazu alebo otrasu hlavy a ich následky sa môžu pohybovať od dočasných príznakov miernej intenzity až po život ohrozujúce komplikácie.

Príčiny a typy poranení hlavy

Traumatické poranenie mozgu (TBI) je definované ako poškodenie mozgu spôsobené vonkajšou silou. Táto sila môže spôsobiť rôzne typy poškodenia, vrátane pomliaždenín mozgu, trhlín, krvácania a poškodenia nervových vlákien. Závažnosť TBI sa líši v závislosti od sily nárazu, miesta poškodenia a individuálnych charakteristík postihnutej osoby.

Medzi najčastejšie príčiny úrazov hlavy patria:

• Dopravné nehody: Nehody motorových vozidiel, motocyklov a bicyklov sú významnou príčinou TBI, najmä u mladých dospelých.
• Pády: Pády sú častou príčinou TBI u detí a starších dospelých. U detí môžu pády z výšky, z prebaľovacích stolov alebo z okien spôsobiť vážne poranenia hlavy.
• Športové úrazy: Najmä kontaktné a bojové športy, rôzne zimné aj letné rekreačné aktivity.
• Pracovné úrazy: Príčinou vzniku úrazu mozgu môže byť aj pád na zem v dôsledku zlého zdravotného stavu pacienta.
• Násilie a zneužívanie.

Medzi špecifické typy poranení mozgu patria:

• Otras mozgu (Commotio cerebri): Je prechodná porucha funkcie mozgu. Zapríčiní ho pôsobenie vonkajších síl. Moderne sa označuje ako ľahké mozgové poranenie. Dochádza k prechodnej poruche jeho funkcií s rozvojom príznakov, ktoré väčšinou samé spontánne a postupne vymiznú. Dočasné poruchy funkcie vedomia maximálne 10 minút. Krátka retrográdna amnézia (nehoda a čas pred ňou) nevoľnosť, zvracanie. Aj ľahké otrasenie mozgu musí byť brané vážne!
• Contusio cerebri (Pomliaždenie mozgu): Vzniká pri úraze hlavy, pričom na rozdiel od otrasu nedochádza len k prechodnému poškodeniu funkcií mozgu, ale aj k poškodeniu mozgových štruktúr. Skryté poškodenie mozgu s léziou, bezvedomie dlhšie ako 10 minút. Žiadne poškodenie vonkajšej časti mozgu, žiadny tok likvoru.
• Zlomeniny lebky: Môžu byť otvorené alebo uzavreté. V dôsledku veľmi silného úderu do hlavy dochádza k vzniku prasklín alebo až trieštivých vpáčených zlomenín.
• Vnútrolebečné krvácanie: Môže sekundárne vznikať v dôsledku otrasu ale aj pomliaždenia mozgu. Krv môže vtekať medzi jednotlivé mozgové obaly alebo priamo do mozgu. Ide o krvácanie do priestoru medzi lebkou a tvrdou plenou (dura mater) (epidural), do priestoru medzi tvrdou plenou a stredným mozgovým obalom - pavúčnicou (arachnoidea) (subdural), priamo vnútri v mozgu (intracerebral), alebo pri subarachnoidálnom krvácaní krv vyplní priestor, kde sa nachádzajú cievy vyživujúce mozog (subarachnoidal).

Príznaky a diagnostika poranení hlavy

Príznaky TBI sa môžu líšiť v závislosti od závažnosti poranenia a postihnutej oblasti mozgu. Medzi bežné príznaky patria:

• Strata vedomia, dočasné poruchy funkcie vedomia. V závažnejších prípadoch môže nastať dlhotrvajúca kóma.
• Bolesti hlavy a závraty, nevoľnosť, zvracanie.
• Problémy s pamäťou a koncentráciou. Krátka retrográdna amnézia (nehoda a čas pred ňou).
• Zmeny správania a nálady: Obete môžu byť podráždené, úzkostlivé, depresívne alebo agresívne.
• Motorické problémy: ťažkosti s chôdzou, problémy s rovnováhou alebo koordináciou.
• Poruchy reči a komunikácie, nezrozumiteľná reč.
• Zmeny videnia či počutia.
• Neurologické symptómy: skôr mierne a fokálne - epileptický záchvat, rozdiel v priemeru zreníc.
• Výtok krvi z nosa.

Diagnostika poranení hlavy zahŕňa:

• Klinické vyšetrenie: Lekár sa pacienta pýta na okolnosti vzniku úrazu a jeho priebeh. Všíma si pritom, či je pacient dezorientovaný, agitovaný, či si pamätá na okolnosti pred úrazom. Neurologické vyšetrenie sa zaoberá zhodnotením neurologického systému.
• Zobrazovacie metódy: CT (počítačová tomografia) a MRI (magnetická rezonancia) dokážu odlíšiť otras mozgu od iných vážnych typov poranení mozgu. Na CT je možné uspokojivo vidieť nie len zlomeniny lebky, ale aj pomliaždeniny mozgu a krvácanie. Tvorí teda zlatý štandard v diagnostike úrazov hlavy. Röntgenové (RTG) vyšetrenie lebky dokáže odhaliť prasklinu alebo zlomeninu lebky, pri ktorej je zvýšené riziko vnútrolebečného krvácania.

Ošetrovateľská starostlivosť a postupy

Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s úrazom hlavy je komplexná a multidisciplinárna. Na neurochirurgickom oddelení sa vykonáva viac ako 250 operácií za mesiac. Väčšina z nich sú operácie mozgu a chrbtice s vysokými rizikami a možnými komplikáciami, ktoré vyžadujú ošetrovateľskú starostlivosť. Starostlivosť o pacientov s traumatickým poranením mozgu vyžaduje, aby sestry boli trpezlivé, starostlivé a vždy pozorne sledovali ich vnímanie, vedomie a dýchanie.

Predoperačná starostlivosť

Predoperačná starostlivosť predstavuje dôležitú etapu v liečbe pacienta s poranením mozgu. Jej cieľom je optimalizovať celkový zdravotný stav pacienta a minimalizovať riziká spojené s operačným zákrokom a anestéziou. Dôležité je zabezpečiť krátkodobú/bezprostrednú prípravu, ak odklad ohrozuje život jedinca.

Príprava pacienta

Súčasťou predoperačnej prípravy je zabezpečenie transfúznych jednotiek, zavedenie venóznej linky a permanentného močového katétra. Dôležitá je aj príprava operačného poľa, ktorá zahŕňa odstránenie vlasov a dezinfekciu kože. Vlasy sa odstraňujú buď v plnom rozsahu, alebo len v menšom rozsahu okolo rany a následne sa prelepia fóliou, aby sa predišlo infekcii drobných raniek vzniknutých holením. Koža sa dezinfikuje tekutým mydlom.

Intraoperačná starostlivosť

Počas operácie je pacient v starostlivosti tímu odborníkov.

Pooperačná starostlivosť

Pooperačná starostlivosť začína prevzatím pacienta z operačnej sály a pokračuje v závislosti od stavu pacienta. Zameriava sa na monitorovanie vitálnych funkcií, neurologického stavu a prevenciu komplikácií. Vďaka včasnému odhaleniu abnormalít a rizík pacienta sme mnoho pacientov zachránili bez toho, aby zanechali následky a bremeno pre svoje rodiny a spoločnosť.

Monitorovanie vitálnych funkcií a neurologického stavu

V prvých hodinách po operácii sa vitálne funkcie (tlak krvi, pulz, dýchanie, teplota) monitorujú veľmi často, napríklad každých 15 minút v prvej hodine, neskôr každú ½ až 1 hodinu, a to v závislosti od stavu pacienta a ordinácie lekára. Súčasťou monitoringu je aj sledovanie EKG. Dôsledne sa sleduje neurologický stav, najmä stav vedomia, zrenice a motorické funkcie. Pozornosť sa venuje aj sledovaniu oblasti operačného prístupu. Počas zmien existujú prípady závažného traumatického poranenia mozgu, rizika epilepsie, progresívneho mozgového edému, herniácie mozgu, ktorá spôsobuje, že pacient rýchlo upadne do kómy, čo môže ohrozovať život alebo zanechať vážne následky, takže zdravotné sestry sú povinné okamžite odhaliť abnormality a riziká pacienta.

Prevencia komplikácií

Pooperačná starostlivosť zahŕňa aj prevenciu komplikácií, ako sú zvýšený intrakraniálny tlak, infekcie, trombóza hlbokých žíl, dekubity a pneumónia. Dôležité je udržiavať priaznivý intrakraniálny tlak, sledovať drenážny systém a hlásiť lekárovi akékoľvek zmeny. Zabezpečuje sa dostatočná hydratácia a výživa pacienta, ako aj pravidelná stolica. Pre prevenciu komplikácií z imobility pacienta je dôležitá včasná aktivizácia a rehabilitácia pacienta. Okrem monitorovania a starostlivosti je veľmi náročná aj aseptická práca pri každodenných chirurgických zmenách obväzu na rany. Sestry musia vždy aktualizovať svoje vedomosti o kontrole infekcie v nemocniciach, aplikovať absolútnu chirurgickú sterilizáciu v starostlivosti o pacientov, ako je chirurgická starostlivosť o rany, odvodnenie atď. Prevencia skríženej infekcie medzi pacientmi, prevencia chirurgických infekcií rán, mozgových infekcií, meningitídy atď.

Pokiaľ ide o pooperačnú starostlivosť a zotavenie, sme zodpovední za prevenciu pooperačných komplikácií, ako je svalová atrofia, stuhnutosť kĺbov, pneumónia v dôsledku predĺženého ľahnutia, poučenie pacientov o včasnom pohybe a cvičenie pooperačnej rehabilitácie. Okrem toho je veľmi dôležitá aj výživa. Pacienti musia byť poskytnuté s výživou, ale v závislosti od ochorenia a chirurgickej metódy, zdravotné sestry budú poskytovať výživu prostredníctvom intravenóznych tekutín, perorálne kŕmenie, a kŕmenie odvodnenie. Sestry budú pumpovať kŕmiť vážne chorých pacientov, poskytovať zdravotnú výchovu, poučovať o starostlivosti o rany, a diétu a cvičenie po prepustení pre pacientov a ich rodiny.

Vzhľadom na "špecialitu" oddelenia s väčšinou kriticky chorých pacientov, ktorí potrebujú osobitnú starostlivosť, vieme, že žiadny dar nemôže byť v porovnaní so svedkami zotavenia pacientov, keď sú prepustení z nemocnice. A my - zdravotné sestry všeobecne a zdravotné sestry najmä v neurochirurgickom oddelení - si vždy pripomíname, že každý deň, ktorý prejde, je dňom oddanosti, každá minúta, ktorá prejde, je boj o znovuzískanie života pre každého.

Poruchy vedomia

Poruchy vedomia sú častou komplikáciou poranení mozgu. Kvantitatívne poruchy vedomia označujú skôr úroveň vedomia, zatiaľ čo kvalitatívne poruchy vedomia sa prejavujú zmenami v správaní a vnímaní (delírium, halucinácie, obnubilácie, psychomotorický nepokoj a pod.).

Úrovne vedomia

Vedomie je komplexný stav, ktorý zahŕňa vnímanie seba samého a okolia, schopnosť pociťovať telesné aj duševné stavy a adaptáciu na okolitý svet. Je regulované retikulárnym aktivačným systémom a mozgovou kôrou.

Tabuľka opisuje jednotlivé úrovne vedomia:

Hodnotenie stavu vedomia

Hodnotenie stavu vedomia pacienta je kľúčové pre monitorovanie jeho neurologického stavu a včasné odhalenie prípadných zmien. Zmeny v stave vedomia môžu byť postupné alebo náhle a môžu trvať rôzne dlho (napr. niekoľko minút, hodín, dní alebo až týždňov). Príčinou zmien vedomia môžu byť rôzne faktory, ako napr. subdurálny hematóm, mozgové krvácania, aneuryzmy, intrakraniálne nádory a pod.

Postupy pri hodnotení stavu vedomia

Hodnotenie stavu vedomia by malo byť pravidelné, systematické a racionálne. Zameriava sa na sledovanie úrovne vedomia a dynamiky jeho zmien, ako aj na sledovanie ďalších motorických a senzitívnych funkcií. Pri hodnotení sa používajú rôzne stimuly, ktoré postupne zintenzívňujeme.

Pri hodnotení orientácie sa zisťuje orientácia v troch základných modalitách (osoba, priestor, čas). Ak je pacient intubovaný alebo má tracheostómiu, je potrebné prispôsobiť spôsob komunikácie. Ak nie je možné zistiť aktuálny dátum, je lepšie zamerať sa na overenie miesta.

Používajú sa rôzne podnety, ako napr. oslovenie pacienta, tlesknutie, alebo aplikácia bolestivého podnetu. Bolestivý podnet sa aplikuje napr. tlakom tvrdým predmetom do nechtového lôžka, alebo uštipnutím do trapézového alebo veľkého pektorálneho svalu. Reakcia na podnet môže byť účelová, neúčelová alebo žiadna. Účelová reakcia na podnet spočíva v adekvátnej odpovedi na podnet (napr. odstrčenie ruky vyšetrujúceho). Neúčelová reakcia na podnet preukazuje známky reakcie na podnet (napr. stiahnutie svalu, ktorý bol vystavený algickému podnetu).

Glasgow Coma Scale (GCS)

V praxi sa štandardne využíva tzv. Glasgow Coma Scale (GCS), ktorá bola popísaná a publikovaná v roku 1974. Je určená na hodnotenie pacientov s akútnym poranením mozgu, ale aj u pacientov s inou, ako úrazovou etiológiou. Slúži na objektívne zhodnotenie stavu vedomia a umožňuje štandardizáciu ošetrovateľských intervencií.

GCS sa rozdeľuje na tri podstupnice:

• Otváranie očí
• Verbálna odpoveď
• Najlepšia motorická odpoveď

Pričom ku každej kategórii je pridelený počet bodov. Celkový výsledok sa vypočíta sčítaním výsledkov pacienta v každej kategórii. Výsledok sa pohybuje v rozmedzí 3 - 15 bodov. Počet bodov 15 znamená, že pacient je v plnom vedomí, kým počet bodov 3 je spojené s hlbokou kómou. Pacienti s GCS 8 a menej sú v bezvedomí.

Je dôležité si uvedomiť, že jedno vyšetrenie nikdy nestačí, t.j. je potrebné opakované vyšetrovanie. Zlepšenie alebo zhoršenie o 2 a viac bodov v GCS pacienta významne zvyšuje.

Liečba a farmakologické intervencie

Liečba TBI závisí od závažnosti poranenia. Mierne TBI môžu vyžadovať odpočinok a zvládanie symptómov, zatiaľ čo stredne ťažké až ťažké prípady si môžu vyžadovať intenzívnejšiu intervenciu. Neurochirurgické zákroky zohrávajú kľúčovú úlohu pri liečbe závažných TBI. Pri vnútrolebečnom krvácaní, zlomeninách lebky a pomliaždení mozgu je potrebný chirurgický zákrok.

Kraniotomia: Tento postup zahŕňa odstránenie časti lebky, aby ste získali prístup a ošetrili poranenia mozgu.

Otras mozgu väčšinou nevyžaduje farmakologickú liečbu, ale je potrebné (najmä u detí a mladých) zabezpečiť, aby nedošlo k opakovanému úrazu, kým pretrvávajú príznaky z prvotného otrasu mozgu. Nasledujúce dni by mal pacient oddychovať, vyhnúť sa kofeínu, ale aj používaniu smartfónu, tabletu, počítača či pozeraniu televízie.

Špecifické aspekty starostlivosti o deti s úrazmi hlavy

Úrazy hlavy sú u detí pomerne časté. Na bežné detské pády si deti svojím vývojom postupne privykajú, každý nový pohyb sa učia súčasne s pádom. Pády na hlavu z vlastnej výšky v bezpečnom prostredí preto zvyčajne nemajú vážnejšie následky. Omnoho častejšie sa závažné vnútrolebečné poranenia vyskytujú v prípadoch, kedy nie sú dôsledkom neobratnosti dieťaťa, ale nedostatočného dohľadu dospelého - pády novorodencov a batoliat z nábytku (sedačka, prebaľovací pult), pri starších deťoch pády z výšky na preliezkach či z bicykla.

Hlava dieťaťa sa v mnohom odlišuje od hlavy dospelého. Je väčšia v porovnaní k telu a samotná detská lebka je tenšia, poddajnejšia a viac deformovateľná v porovnaní s lebkou dospelého.

Pri starostlivosti o deti s úrazmi hlavy je dôležité:

• Zhodnotenie závažnosti úrazu: Ak ste úraz videli, hodnotíte ho ako závažný? Napr. pád z veľkej výšky, vypadnutie z trampolíny, autonehoda? V takom prípade je vhodné vyhľadať lekársku pomoc, aj keď je dieťa bez ťažkostí. Ak je to možné, treba si zapamätať, kde si dieťa hlavu narazilo alebo v akej polohe sme ho našli.
• Hodnotenie vedomia a správania: Bezprostredne po páde hodnotíme ako prvé vedomie a správanie dieťaťa. Po väčšine úrazov hlavy však dieťa ostane pri vedomí, treba však zhodnotiť jeho správanie. Dieťa môže byť otrasené, zľaknuté alebo „onemelé” z úrazu. Dôležité je preto upokojiť samu seba aj dieťa a po ukľudnení sa snažiť viesť normálnu konverzáciu (nemusia to byť žiadne závažné kontrolné otázky). Podľa veku sa nepriamo snažíme zhodnotiť, či je dieťa orientované v čase, či si pamätá na okolnosti pred pádom, či spoznáva známe osoby vo svojom okolí. Počas rozhovoru si taktiež všímame zreničky, mali by byť rovnako široké.
• Prezretie miesta nárazu: Po celkovom zhodnotení stavu dieťaťa sa zameriame na samotné miesto nárazu. Prezrieme hlavičku, hľadáme modrinu, odreninu, tržnú ranu alebo prípadnú deformitu v mieste nárazu. Pozor, tento krok je vždy dobré opakovať niekoľkokrát, modrina alebo vystúpený hematóm sa môžu objaviť aj s časovým odstupom, prípadne môžu zmeniť svoj charakter. Ak sa napríklad aj s časovým odstupom niekoľko hodín vytvorí na hlavičke tzv. Ak si dieťa pri páde spôsobilo tržnú ranu, bude pravdepodobne výrazne krvácať. Aj malé ranky na hlave bývajú veľmi krvácavé, najmä ak dieťa plače. Neznamená to však vždy, že poranenie je závažné. Krvácavosť je dôsledkom dobrého prekrvenia kože hlavy. Dôležité je preto opäť upokojenie dieťaťa, ranu prekryť a pritlačiť čistým a suchým krytím. Samotná modrina alebo odrenina nie je jednoznačne dôvodom na návštevu u lekára, ak je dieťa bez ťažkostí. Každú odreninu je však vždy dobré vydezinfikovať a do zhojenia nenamáčať.
• Sledovanie dieťaťa: Aj keď je dieťa bezprostredne po úraze bez ťažkostí, je nutné ho sledovať i naďalej, a to po dobu minimálne 48 hodín.
• Poučenie rodičov: Pri negatívnom náleze poučí rodičov o ďalšom sledovaní v domácom prostredí.

Rehabilitácia po poranení mozgu

Po neurochirurgickom zákroku môže byť cesta k uzdraveniu dlhá a náročná. So správnou starostlivosťou a podporou však mnohí pacienti s TBI dosiahnu významný pokrok. Pri liečbe TBI je kľúčová včasná intervencia. Štúdie s pacientmi s miernym a ťažkým SHT preukazujú pri včasnej rehabilitácii lepšiu účinnosť a dlhodobé výsledky. Neurologická rehabilitácia v Nemecku je dnes dobre usporiadaná.

Rehabilitácia po mozgovej príhode zasiahne nielen do života pacienta, ale aj jeho rodiny. Po mozgovej príhode dôjde obvykle k závažnej poruche pohybu, koordinácie a tiež k narušeniu vzpriameného stoja a chôdze. Závažné postihnutie po mozgovej príhode je potrebné začať rehabilitovať čo najskôr - už počas hospitalizácie na neurologickom oddelení v akútnej fáze ochorenia, neskôr na rehabilitačnom lôžkovom oddelení.

Efektívna rehabilitácia je taká, pri ktorej má maximálnu možnosť v iniciatíve i pri realizácii pohybu samotný pacient - teda aktívne cvičenie samotného pacienta. Narušené funkcie je nutné trénovať bezprostredne po vzniku mozgovej príhody, súčasná akútna liečba to dovoľuje. Základom dobrej rehabilitácie je optimalizácia pohybových funkcií cez zlepšovanie kvality senzorických funkcií. Rehabilitačná starostlivosť obsahuje okrem pohybového tréningu i ďalšie aktivity - logopedickú starostlivosť, ergoterapiu, neuropsychologickú starostlivosť i sociálnu podporu.

Najbežnejšie postihnutie je obmedzená hybnosť polovice tela (paréza). Môže sa týkať napríklad ľavej ruky a nohy. Nezriedka je postihnutá viac ruka než noha a naopak.

Na podporu samostatnosti a uľahčenie sebaobsluhy pacient často potrebuje kompenzačné pomôcky. Najčastejšie sa prechodne alebo i dlhodobo využívajú oporné pomôcky (barle, chodítka, podporné rámy), ktoré uľahčujú vzpriamený stoj a pomáhajú znovuobnoviť narušený stereotyp chôdze. Pri úplnej poruche hybnosti (plégii) je niekedy nutné využiť kolieskové kreslo („vozík“). Výber konkrétneho vozíka či opornej pomôcky je veľmi dôležitý.

Prevencia úrazov hlavy

Prevencia poranení mozgu je kľúčová pre zníženie výskytu mentálneho postihnutia po TBI. Medzi preventívne opatrenia patria:

• Používanie bezpečnostných pásov a detských sedačiek v autách.
• Nosenie prilieb pri jazde na bicykli, motocykli, lyžovaní a iných športoch.
• Zabezpečenie bezpečného prostredia pre deti a starších dospelých, aby sa predišlo pádom.
• Prevencia násilia a zneužívania.
• Vzdelávanie verejnosti o rizikách TBI a preventívnych opatreniach.
• Zbavenie ihrísk, pieskovísk a iných lokalít vyhradených a určených na hry vyčnievajúcich tyčí, nízkych múrikov alebo plotov, povrchy je vhodnejšie ponechať trávnaté.
• Zbrane, kuchynské náčinie (nože, sekáče na mäso, ale i bežné kovové príbory) treba uchovávať vždy mimo dosah detí, do piatich rokov života dieťaťa by sa nemali používať pri jedení nože s ostrou čepeľou alebo s ostrým hrotom.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #s #poranenim