Srdcové zlyhávanie (SZ) a predsieňová fibrilácia (PF) sú dve významne prepojené epidémie kardiovaskulárnych ochorení, ktoré postihujú značnú časť populácie. Ich prevalencia sa odhaduje na 1 - 2 %, pričom v Slovenskej republike trpí srdcovým zlyhávaním približne 100 000 osôb. Obe ochorenia sú patofyziologicky prepojené, vzájomne sa podporujú pri vzniku, udržujú sa v klinickom priebehu a sťažujú liečbu. Lepšia liečba kardiovaskulárnych ochorení a predĺženie priemerného veku občanov prispievajú k nárastu výskytu týchto stavov.
Charakteristika predsieňovej fibrilácie
Fibrilácia predsiení je najčastejšou formou arytmie, ktorá obvykle postihuje staršie osoby (≥ 65 rokov) a často je spojená s prítomnosťou iných kardiovaskulárnych ochorení. Za normálnych okolností je zdrojom elektrického vzruchu oblasť sínusového uzla v pravej predsieni, odkiaľ sa šíri cez vodivý systém do komôr. Pri fibrilácii predsiení však vznikajú vzruchy vo viacerých miestach predsiení a nepravidelne sa prenášajú na komory, čo spôsobuje nepravidelnú, väčšinou rýchlu činnosť srdca.
Podľa primárky Arytmologického oddelenia VÚSCH MUDr. Adriany Sudzinovej, PhD., fibrilácia predsiení často vzniká v pľúcnych žilách. Keď vznikne, šíri sa ďalej na predsieň a srdce začne pracovať chaoticky, nepravidelne a rýchlo. Tep sa môže zvýšiť na 150 - 160 úderov za minútu, čo spôsobuje pacientovi ťažkosti s dýchaním a pocit na odpadnutie.
Flutter predsiení je podobná arytmia, pri ktorej je činnosť srdca viac organizovaná. Príznaky a komplikácie sú podobné ako pri fibrilácii predsiení a rozlíšiť sa dajú pomocou EKG.
Rizikové faktory a súvislosti
SZ a PF majú spoločné alebo podobné rizikové faktory a kardiovaskulárne ochorenia, ktoré sú potrebné pre ich vznik a progresiu:
- Vyšší vek: Obvykle ≥ 65 rokov.
- Arteriálna hypertenzia: Pri skoršom vzniku, ťažkej forme ochorenia, a hlavne pri nedostatočnej liečbe s dlhodobo nekontrolovaným krvným tlakom.
- Diabetes mellitus 2. typu: Patrí k najsilnejším faktorom vzniku oboch ochorení, diabetici sú obvykle aj hypertonikmi s ťažšie kontrolovaným tlakom.
- Obezita: Centrálneho typu, významný faktor podpory vývoja PF.
- Ischemická choroba srdca (ICHS): Jej vývoj podporujú práve spomínané rizikové faktory.
- Nedostatok pohybu, nesprávna diéta a fajčenie.
- Chronická choroba obličiek a renálna insuficiencia: (GF < 60 ml/min).
Pri SZ dochádza k nárastu diastolického tlaku v ľavej komore (ĽK), čo narúša átrialne funkcie a štruktúru - dilatuje sa ľavá predsieň, narúša sa štruktúra jej steny (zvýšená fibróza, event. aj hypertrofia). Sťažuje sa plnenie ĽK a narušuje sa aj elektrická činnosť predsiení, vrátane funkcie sínusového uzla. Pri PF chýba výkon predsieňovej kontrakcie, čím sa sťažuje plnenie ĽK. Okrem toho PF prispieva k vzniku mikrotrombov v oblasti steny ľavej predsiene pre stázu krvi a fibrotické degeneratívne zmeny.
Neliečená fibrilácia predsiení zvyšuje päťnásobne riziko cievnej mozgovej príhody. V registri REALISE-AF sa zistilo, že akútne srdcové zlyhávanie bolo príčinou hospitalizácií až v 11,3 % prípadov, čo svedčí o silnom prepojení PF a SZ.
Diagnostika
Diagnostika SZ je klinická a stanovuje sa podľa symptómov (dušnosť, slabosť, nevýkonnosť) a prejavov ochorenia (nález na pľúcach a srdci, opuchový stav). Ak má pacient aj PF, obvykle ide o ťažšie chorého s výraznými príznakmi a prejavmi. Niektorí chorí trpia palpitáciami, ktoré prispievajú k úzkosti a poruchám spánku. Prognóza týchto chorých býva horšia ako u SZ bez PF. Diagnóza fibrilácie predsiení sa vykonáva pomocou EKG.
Fibrilácia predsiení (A-fib, FP) - príčiny, príznaky, liečba a patológia
Možnosti liečby
Súčasná medicína ponúka niekoľko možností liečby fibrilácie predsiení, od medikamentóznej po prístrojovú.
Medikamentózna liečba
Liečba závisí od dĺžky trvania arytmie. Ak fibrilácia trvá už niekoľko rokov, liečba je zameraná len na užívanie liekov proti zrážaniu krvi. V prípade novovzniknutej fibrilácie alebo flutteru predsiení, alebo takej, ktorá neprebieha dlhodobo, je riešením voľby pokus o nastolenie správneho rytmu, či už medikamentóznou liečbou (farmakologická kardioverzia) alebo elektrickým výbojom po krátkodobom uspaní pacienta (EKV - elektrická kardioverzia).
Liečba srdcového zlyhávania
- Diuretiká: Dominantne furosemid v dávke podľa intenzity SZ.
- Antiremodelačná liečba: ACE inhibítory (najvyššia dávka postupne up-titrovaná) alebo sartany v prípade nežiaducich účinkov.
- Betablokátory: (bisoprolol, metoprolol, karvedilol či nebivolol) u systolického SZ (ejekčná frakcia ≤ 40 % alebo 41 - 49 %). Dávkovanie sa končí, ak je srdcová frekvencia pod 70/min (optimálne okolo 60/min).
- Blokátor aldosterónu: Obvykle spironolakton, event. eplerenon.
- ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor): Novšie liečivo používané namiesto blokátorov renín-angiotenzín-aldosterónového systému.
- Ivabradín: Indikovaný chorým so SZ a zachovaným sínusovým rytmom, ak je srdcová frekvencia ≥ 70 - 75/min.
Antikoagulačná liečba
Antikoagulačná liečba je kľúčová na prevenciu kardioembólie (cievnej mozgovej príhody, uzáveru tepien horných alebo dolných končatín). Pred inicáciou liečby lekár stanoví u pacienta s fibriláciou predsiení riziko cievnej mozgovej príhody pomocou rizikového skóre (CHA2DS2 VASc, HAS-BLED).
Rizikové skóre zahŕňa faktory ako srdcové zlyhávanie, artériová hypertenzia, vek (>65/75 rokov), diabetes mellitus, predchádzajúca cievna mozgová príhoda a ženské pohlavie. Ak má pacient klinické rizikové skóre 2 a viac u mužov a 3 alebo viac u žien, jedná sa o pacienta, ktorý jednoznačne benefituje z antikoagulačnej liečby.
V dlhodobej liečbe sa okrem liekov na riedenie krvi používajú aj lieky udržujúce správny rytmus srdca a lieky na spomalenie srdcovej činnosti.
V súčasnosti sú k dispozícii dve hlavné možnosti perorálnej antikoagulačnej liečby:
- Antagonisty vitamínu K (napr. warfarín): Klasická liečba, ktorá vyžaduje pravidelné monitorovanie hodnoty INR (2,0 - 3,0). Má však zvýšené riziko krvácania (intrakraniálne, gastrointestinálne), čo obmedzuje jeho užívanie u chorých s vyšším rizikom krvácania.
- Nové perorálne antikoagulanciá (NOACs/DOACs): Dabigatran, apixaban, edoxaban a rivaroxaban. Majú rýchly nástup účinku, nevyžadujú rutinné monitorovanie koagulácie a majú širšiu liečebnú aplikáciu. V porovnaní s warfarínom preukázali podobnú alebo lepšiu účinnosť a lepšiu bezpečnosť s nižším rizikom intrakraniálneho krvácania. U pacientov so SZ a PF, ktorí trpia aj chronickým obličkovým ochorením, sú vhodné NOACs s nízkou renálnou exkréciou, napríklad apixaban.
| Typ liečiva | Monitorovanie INR | Rýchlosť nástupu účinku | Riziko intrakraniálneho krvácania | Komentár |
|---|---|---|---|---|
| Warfarín | Áno (pravidelné) | Pomalý | Vyššie | Klasická liečba, individuálne nastavenie dávky |
| NOACs/DOACs | Nie (rutinné) | Rýchly | Nižšie | Nové perorálne antikoagulanciá, širšia aplikácia |
Prístrojová liečba
Ak medikamentózna liečba nestačí na zlepšenie stavu chorého, pristupuje sa k „prístrojovej liečbe“.
Katétrová ablácia
Katétrová ablácia je katétrová liečebná metóda, ktorej cieľom je predísť šíreniu elektrických impulzov z pľúcnych žíl do predsiene. Pľúcne žily sú primárnym zdrojom elektrických impulzov, tzv. spúšťačov, vyvolávajúcich fibriláciu predsiení. Ablačná technika odporúčaná na dosiahnutie tohto cieľa sa nazýva izolácia pľúcnych žíl. Počas postupu sa na prerušenie (abláciu) týchto abnormálnych elektrických dráh používajú katétre, ktorými sa aplikuje teplo alebo chlad do oblasti ústia pľúcnych žíl do ľavej predsiene.
Doteraz sa používali dve hlavné metódy:
- Rádiofrekvenčná izolácia pľúcnych žíl: Katétrom zavedeným do ústia pľúcnych žíl do ľavej predsiene sa aplikuje rádiofrekvenčný prúd, ktorého pôsobením vzniká lokálne zohriatie katétra a následne tkaniva.
- Kryoablácia pľúcnych žíl: Pomocou kryobalóna sa cez nafukovací balónik privádza do tkaniva chladiaca látka, ktorá ho zmrazí a zničí neželané elektrické obvody. Kryoablácia sa od jej schválenia v Európe v roku 2005 použila na liečbu viac než 370 000 pacientov.
Inovatívna metóda - Pulzná ablácia
Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb (VÚSCH) zaviedol najnovšiu technológiu na liečbu fibrilácie predsiení, ktorá prináša rýchlejšie, presnejšie a pre pacienta šetrnejšie riešenie. Táto moderná metóda, dostupná vďaka Plánu obnovy a odolnosti SR, otvára nové možnosti v liečbe fibrilácie predsiení na Slovensku.
Ako funguje pulzná ablácia?
Pri pulznej ablácii sa aplikujú elektrické výboje s vysokým napätím (okolo 2000 V) v krátkej sérii (okolo dvoch sekúnd) do pľúcnych žíl vnútri srdca. Týmto spôsobom sa pľúcne žily izolujú. Zákrok sa robí v celkovej anestézii, takže pacient nie je pri vedomí a necíti žiadnu bolesť. Jeden výkon trvá približne hodinu.
Výhody pulznej ablácie:
- Šetrnosť: Metóda je šetrnejšia voči okolitým štruktúram a nedochádza k poškodeniu iných tkanív mimo srdca.
- Selektivita: Pulzné pole spôsobuje elektroporáciu (mikroskopické póry v bunkových membránach srdcových buniek). Následkom toho srdcové bunky podliehajú odumretiu a namiesto nich sa vytvorí elektricky nevodivé tkanivo. Energia je selektívna len pre srdcové bunky a nepoškodzuje napríklad pažerák alebo bráničný nerv, ktoré sú v blízkosti srdca.
- Úspešnosť: Výrobca deklaruje, že vo svete bolo touto metódou liečených viac ako 40 000 pacientov. Dlhodobá úspešnosť sa pohybuje na úrovni 85 % a akútna úspešnosť je 100 %.
Pulzná ablácia minimalizuje riziká, ktoré sa často vyskytovali pri starších metódach (poškodenie pažeráka alebo bráničného nervu, zúženie pľúcnej žily). Staré metódy postupne pôjdu do úzadia, avšak rádiofrekvenčná metóda sa bude naďalej používať pre oblasti srdca, kde pulzné pole nie je aplikovateľné.
Čakanie na tento zákrok je na Slovensku dlhé - vo VÚSCH je to dvanásť mesiacov, v iných ústavoch sa to môže pohybovať v rozmedzí jeden a pol až dva a pol roka. Je potrebné skrátiť tento čas, pretože čím dlhšie pacient čaká na zákrok, tým je ochorenie v pokročilejšom štádiu a lekári mu nedokážu v takej miere pomôcť, ako keby to bolo v úvodnom štádiu.
Pred nastolením rytmu u pacienta, ktorý doteraz neužíval lieky na riedenie krvi, je potrebné ešte pred samotným výkonom realizovať ultrazvukové vyšetrenie srdca cez pažerák (transezofageálne echokardiografické vyšetrenie) s cieľom odhaliť už vzniknuté zrazeniny v srdci.
tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #s #fibrilaciou