Komplexná ošetrovateľská starostlivosť a manažment bolesti po operácii maternice

Operácie, ktoré zasahujú do brušnej steny, majú nielen fyzický dopad na telo ženy, ale ovplyvňujú aj jej celkové zdravie a kvalitu života. Zásahy do brušnej dutiny či panvových štruktúr môžu spôsobiť oslabenie svalov jadra (core), vznik diastázy, bolesti chrbta, poruchy držania tela či problémy s panvovým dnom. Rehabilitácia po brušných operáciách je kľúčová pre obnovenie zdravia a funkcie jadra. V tomto článku sa budeme venovať ošetrovateľskej starostlivosti a manažmentu bolesti po operácii maternice, s dôrazom na postupy uplatňované vo Fakultnej nemocnici (FN) Trenčín.

Čo je to hysterektómia?

Hysterektómia, ktorej sa laicky hovorí aj úplné odstránenie maternice, je gynekologicko-chirurgický zákrok, ktorého rozsah a spôsob realizácie je u žien vykonávaný na základe škály indikácií a príčin. V operačnej gynekológii ide o jeden z najčastejšie realizovaných operačných zákrokov hneď po cisárskom reze. Primárne sa hysterektómia spája s obdobím menopauzy a najčastejšie tento zákrok podstupujú ženy vo veku od 40 do 55 rokov. Indikácie pre vybratie maternice však môžu byť diagnostikované aj v skoršom či neskoršom veku, pričom dôvody môžu byť rôzne. Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii (výnimočne v spinálnej anestézii) a v prípade plánovanej hysterektómie sú vykonané predoperačné vyšetrenia, vrátane tých predanesteziologických. Počas operácie je zo ženského tela odstránená maternica a v niektorých indikovaných prípadoch aj vajíčkovody, vaječníky, krčok maternice, tukové tkanivá a lymfatické uzliny. V lekárskej - operačnej praxi je hysterektómia považovaná za väčší chirurgický zákrok, po ktorého vykonaní si pacientka vyžaduje hospitalizáciu. Dĺžka hospitalizácie sa pri nekomplikovanom priebehu očakáva po dobu 4 až 7 dní. Dlhšia je tiež doba rekonvalescencie. Maternica (lat. uterus) je charakterizovaná ako nepárový dutý svalový orgán ženy, ktorý je určený na vývoj oplodneného vajíčka a je súčasťou reprodukčnej sústavy ženy. Tvarom pripomína sploštenú a obrátenú hrušku, ktorej spodná časť smeruje dolu smerom do pošvy. Maternica predstavuje prostredie, v ktorom sa oplodnené vajíčko (plod) ďalej vyvíja. Vývoj plodu mimo maternice nie je možný. Skladá sa z dvoch častí, krčok maternice a telo maternice. Celkovo je tvorená tromi základnými vrstvami: endometrium (sliznica maternice), myometrium (stredná svalová vrstva) a peritoneum (vonkajší obal maternice). Maternica sa dokáže počas tehotenstva zväčšiť až niekoľkonásobne.

Indikácie pre vybratie maternice

K hysterektómii sa v gynekologickej praxi pristupuje z rôznych dôvodov a existuje široká škála indikácií. V niektorých prípadoch môže ísť o kondíciu reprodukčných orgánov alebo ich ochorenie, čo vedie k plánovanej hysterektómii, kde sa zvažuje spôsob odstránenia, ako aj rozsah operácie. Niekedy sa však objavia akútne a neplánované stavy, ktoré si vyžadujú okamžité vyoperovanie maternice. Medzi najčastejšie indikácie patria:

• Endometrióza: Ide o ochorenie, ktoré zapríčiňuje, že sliznica maternice sa počas menštruácie nevylučuje tak, ako by mala. V dôsledku toho dochádza k vzniku ložísk - usadenín výstelky v okolitých orgánoch (vaječníky, vajíčkovody). U mnohých žien takýto stav zapríčiňuje vznik cýst, napríklad na vaječníkoch. Ženy tak majú problém s otehotnením. Priechodnosť vypudených vajíčok či oplodneného vajíčka je zhoršená, čo spôsobí, že nedôjde k oplodneniu či k uhniezdeniu.
• Maternicové myómy (lemyómy, fibroidy): Ide o nezhubné nádory maternice, ktoré sú jemné svalové uzlíky a môžu sa hromadiť na stene maternice. Často sa vyskytujú v skupinkách a môžu dosahovať veľkosť až 20 cm. Výskyt myómov je štatisticky charakteristický pre obdobie menopauzy, no objavuje sa už u žien od 30 rokov, pričom rolu zohráva aj dedičnosť.
• Rakovinové a predrakovinové stavy: Dôvodom pre radikálnu hysterektómiu môžu byť predrakovinové štádiá maternice, vaječníkov alebo krčka maternice. Lekár sa z dôvodu vysokej rizikovosti preto môže rozhodnúť pre radikálne odstránenie maternice. Vyskytovať sa môžu zhubné nádory, ktoré predstavujú vysoký stupeň rizika z dôvodu šírenia rakoviny. Najčastejšie je ženám indikovaná rakovina endometria (sliznice maternice - adenokarcinóm).
• Abnormálne krvácanie z maternice: Nadmerné krvácanie počas menštruácie môže byť zapríčinené práve zhubným nálezom na maternici. Veľmi často sa silné krvácanie objavuje v období menopauzy. Často sa objavujú prípady, v ktorých žena po menopauze nepravidelne krváca. Ak tento stav pretrváva, je potrebné konzultovať to s gynekológom.
• Prolaps maternice (pokles maternice): Vyskytuje sa zvyčajne u žien vo vyššom veku (60 až 79 rokov) po menopauze. Ide o stav, pri ktorom maternica poklesne natoľko, že zasahuje do pošvy. Svaly panvového dna sú už natoľko oslabené, že maternica nie je schopná udržať svoje miesto.
• Akútne stavy počas pôrodu: Neplánovaná hysterektómia môže byť realizovaná aj akútne počas pôrodu. Ide o život ohrozujúce a nepredvídateľné stavy. Lekár môže rozhodnúť o odstránení maternice napríklad pri predčasnom odlučovaní placenty.
• Ťažké úrazy: Vo výnimočných prípadoch sa k tomuto zákroku pristupuje pri ťažkých úrazoch v oblasti malej panvy alebo brušnej dutiny, kde môže dôjsť k poškodeniu tkanív i vnútorných väzív maternice.

Typy hysterektómií a ich rozsah

Pri tomto druhu operácie existuje viacero postupov či metód, ktoré sa v operačnej praxi využívajú. Samotný lekár musí posúdiť zdravotný stav pacientky, urgenciu operácie, rozsah, riziká i predpokladanú dobu zotavovania, ktoré daná metóda prináša. V niektorých prípadoch totiž nejde len o vyoperovanie maternice, ale takisto prislúchajúcich orgánov.

• Abdominálna hysterektómia (laparotómia): Maternica sa odstráni rezom v podbrušku. Táto operácia sa zvyčajne vykonáva v celkovej anestézii a môže trvať jednu až tri hodiny v závislosti od zložitosti prípadu. Táto metóda poskytuje chirurgovi najlepší prehľad v operačnom poli a je často preferovaná pri väčšej maternici. Avšak zanecháva viditeľnú jazvu.
• Vaginálna hysterektómia: Maternica sa odstráni cez pošvu. Výhodou je absencia viditeľných jaziev a kratšia doba rekonvalescencie.
• Laparoskopická hysterektómia: Minimálne invazívny zákrok, pri ktorom sa maternica odstraňuje pomocou malých rezov a špeciálnych nástrojov. Zanecháva tri malé jazvičky a má kratšiu rekonvalescenciu (cca 4 týždne).
• Totálna abdominálna hysterektómia (TAH): Najbežnejší typ, pri ktorom sa odstráni celá maternica vrátane krčka maternice.
• Medzitotálna alebo čiastočná abdominálna hysterektómia: Pri tomto zákroku sa maternica odstráni, ale krčok maternice zostáva neporušený.
• Radikálna abdominálna hysterektómia: Rozsiahlejší zákrok zahŕňa odstránenie maternice, krčka maternice, okolitých tkanív a niekedy aj častí vagíny a lymfatických uzlín.
• Adnexektómia: Chirurgické odstránenie vaječníkov a vajcovodov, ktoré môže byť vykonané spolu s hysterektómiou, ak sú zasiahnuté nádorovým ochorením alebo endometriózou.

Príprava na hospitalizáciu a operáciu vo FN Trenčín

Pre zabezpečenie hladkého priebehu zákroku a zotavenia je nevyhnutná dôkladná príprava na abdominálnu hysterektómiu. FN Trenčín poskytuje pacientkam ucelené informácie o priebehu hospitalizácie a operačných postupoch.

Kedy ísť do nemocnice?

Dôvodom na hospitalizáciu môže byť plánovaný cisársky rez, plánovaná operácia maternice, alebo odoslanie lekárom pre riziko predčasného pôrodu. V prípade plánovaných operácií budete informovaná o presnom termíne a pokynoch. Vždy sa riaďte pokynmi lekára.

Čo si vziať so sebou do nemocnice?

Pre príjem do nemocnice je potrebné si pripraviť nasledujúce veci:

• Doklady: občiansky preukaz, preukaz poistenca, tehotenskú knižku (ak ste tehotná), sobášny list alebo doklad o dohode o otcovstve (ak nie ste s partnerom manželmi a želáte si, aby bol zapísaný v rodnom liste a dieťa malo jeho priezvisko).
• Hygienické potreby: mydlo, šampón, zubná kefka a pasta, uteráky (dva), župan.
• Oblečenie: aspoň dve nočné košele (odporúčame s rozopínaním hore, aby sa Vám ľahko dojčilo), ponožky, jednorazové podložky, pôrodnícke vložky, jednorazové alebo bavlnené nohavičky (priedušné a dostatočne pevné).
• Lieky: nezabudnite si vziať všetky lieky, ktoré užívate ako chronickú medikáciu.
• Iné: ľahké jedlo (sušienky, banán, čokoládová tyčinka), minerálka (počas nekomplikovaného priebehu I. doby pôrodnej je možné konzumovať jedlo a tekutiny). Pre partnera/sprievod prezuvky.

Čo vás čaká pred operáciou?

• Interné vyšetrenie: Obsahujúce základné vyšetrenia z periférnej krvi a EKG pred anesteziologickým vyšetrením. Realizuje ho všeobecný lekár alebo internista.
• Anesteziologické vyšetrenie: Na ktoré si prineste anesteziologický dotazník (obdržíte po objednaní na zákrok).
• Poučenie a informovaný súhlas k zákroku: Obdržíte po objednaní na operáciu.
• Byť nalačno: Pred operáciou musíte byť nalačno, t.j. aspoň 6 hodín nesmiete jesť. Je však žiadúce piť až do 2 hodín pred operáciou.
• Antibiotikum: Pred operáciou dostanete infúzne antibiotikum ako prevenciu infekčných komplikácií operácie.

Priebeh hospitalizácie vo FN Trenčín

Príjem do nemocnice

Po vstupe do nemocnice vás o mieste hospitalizácie nasmeruje KIOSK. Gynekologické pacientky sú zväčša hospitalizované na oddelení G. Pri príjme sa vykonajú potrebné administratívne a zdravotné úkony. Je vhodné, ak má rodička vopred vyplnený tzv. anamnestický dotazník. Zistí sa anamnéza - ochorenia v rodine, Vaše gynekologické, ale aj chronické ochorenia a operácie, priebeh terajšej gravidity a prípadne komplikácie v graviditách predchádzajúcich. Lekár Vás vaginálne vyšetrí a na základe pokročilosti vaginálneho nálezu rozhodne o ďalšom postupe, teda či pôjdete priamo na pôrodný box alebo na izbu čakateliek, príp. na oddelenie.

Oddelenie šestonedelia

Oddelenie šestonedelia je lokalizované na štvrtom poschodí pavilónu 4 a je priamo prepojené s novorodeneckým oddelením. Na oddelení je 8 nadštandardných izieb, jedna pooperačná izba a 14 štandardných izieb. Štandardné izby sú všetky dvojlôžkové, so spoločnými sprchami a toaletami na chodbe.

Návštevné hodiny

Návštevy môžete mať na návštevnej hale cca od 9:00 do cca 19:00, pričom počas naplánovaných vyšetrení je potrebné, aby ste boli zastihnuteľná. Ak to Váš zdravotný stav dovolí, môžete sa počas návštev pohybovať po areáli nemocnice, súčasne Vás prosíme, aby ste opustenie oddelenia vždy ohlásili sestre. Vzhľadom k zlým skúsenostiam boli návštevy na izbách zrušené.

Operačné výkony vo FN Trenčín

FN Trenčín ponúka široké spektrum gynekologických a pôrodníckych operácií, vrátane:

• Operačné a ambulantné výkony: Široké spektrum onkogynekologických výkonov, urogynekologických výkonov, výkony pri endometrióze a myomatóze, robotické operácie, výkony jednodňovej starostlivosti, akútne operácie (napr. pri mimomaternicovej tehotnosti), laparoskopická sterilizácia na vlastnú žiadosť, laparoskopická diagnostika priechodnosti vajcovodov.
• V súvislosti s pôrodom: Cisársky rez, sterilizácia u ženy pri cisárskom reze, obrat plodu vonkajšími hmatmi pri naliehaní koncom panvovým.
• V súvislosti s predčasným pôrodom: Serkláž krčka maternice.
• V súvislosti s nepriaznivým vývojom včasnej tehotnosti: Revízia dutiny maternice pri včasnej tehotenskej strate (kyretáž/vakuumaspirácia).
• Invazívne výkony fetálnej medicíny: Odber chóriových klkov, placentocentéza, odber plodovej vody, kordocentéza, amnioinfúzia, amniodrenáž, in utero punkcia útvarov a tekutinových kolekcií u plodu, fetoredukcia viacpočetnej bichoriálnej gravidity, fetocída u plodu so závažným vývojovým postihnutím, intrauterínna transfúzia krvi kordocentézou, intraperitoneálnym podaním krvi (anemický plod), podávanie liečiv do plodovej vody, záplata plodových membrán "amniopatch" - najmä po odtoku plodovej vody po amniocentéze či inom vnútromaternicovom operačnom výkone v gravidite.
• Rádiofrekvenčné výkony fetálnej medicíny: Rádiofrekvenčná operácia akardiackého plodu pri TRAP sekvencii, rádiofrekvenčná selektívna ablácia viacpočetnej monochoriálnej gravidity a plodov s vrodenou vývojovou vadou.
• Derivačné "shuntové" operácie fetálnej medicíny: Perkutanému zavádzaniu derivačných shuntov močového mechúra, pohrudnicovej dutiny plodu ascitu a i.
• Onkogynekologické výkony: Konizácia krčka maternice, primárna debulking operácia, intervalová debulking operácia, laparoskopická alebo robotická hysterektómia pri rakovine endometria, laparoskopicky alebo roboticky asistovaná vaginálna hysterektómia, odstránenie sentinelovej uzliny pri rakovine, systematická lymfadenektómia parailiakálna aj paraaortálna, radikálna hysterektómia, trachelektómia /vaginálna, abdominálna/, vulvektómia, laparoskopické diagnostické výkony s biopsiou nádoru, transabdominálna a transvaginálna biopsia nádorov malej panvy, rádio a chemoterapia pri gynekologických nádorových ochoreniach, operácie pri genetických ochoreniach /BRCA pozit../

ERAS protokol

Na pracovisku FN Trenčín sa snažia o dodržanie ERAS protokolu. ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) z angličtiny znamená zlepšené zotavenie po operačnom výkone. ERAS je multimodálna perioperačná starostlivosť navrhnutá na dosiahnutie skorého zotavenia u pacientov podstupujúcich veľký chirurgický zákrok. ERAS predstavuje zmenu paradigmy v perioperačnej starostlivosti v dvoch smeroch: opätovne skúma tradičné postupy a nahrádza ich osvedčenými postupmi založenými na dôkazoch a je komplexný vo svojom rozsahu a pokrýva všetky oblasti cesty pacienta chirurgickým procesom. Medzi kľúčové faktory, ktoré udržujú pacientov po operácii v nemocnici, patrí potreba parenterálnej analgézie, potreba intravenóznych tekutín sekundárne pri črevnej dysfunkcii, pokoj na lôžku spôsobený nedostatočnou pohyblivosťou. Ústredné prvky dráhy ERAS® riešia tieto kľúčové faktory a pomáhajú objasniť, ako sa vzájomne ovplyvňujú pri ovplyvňovaní zotavenia pacienta. Okrem toho cesta ERAS poskytuje poradenstvo všetkým zapojeným do perioperačnej starostlivosti a pomáha im pracovať ako dobre koordinovaný tím, aby poskytovali najlepšiu starostlivosť a čo najlepšie výsledky. Štandardom je analgetická terapia na zmiernenie bolesti.

Manažment bolesti po operácii

Liečba pooperačnej bolesti je neoddeliteľnou súčasťou pooperačnej starostlivosti. Nedostatočne liečená pooperačná bolesť môže mať vážne zdravotné, psychologické i sociálne dôsledky. V súčasnosti sú preferované princípy multimodálnej analgézie, ktoré využívajú rôzne skupiny analgetík a postupov liečby bolesti, ideálne so zložkou regionálnej analgézie. K dobrým liečebným výsledkom s minimalizáciou vedľajších účinkov prispelo zavedenie stáleho konzultačného servisu v zdravotníckych zariadeniach - Acute Pain Service - APS.

Farmakologické metódy

Po operácii je pacientkam štandardne podávaná analgetická terapia na zmiernenie bolesti. Lekár určí najvhodnejší typ analgetík a ich dávkovanie na základe individuálnych potrieb a zdravotného stavu pacientky.

Mobilizácia a rehabilitácia

Skorá mobilizácia je dôležitou súčasťou pooperačnej starostlivosti. Cca 8 - 12 hodín po operácii sa budú snažiť Vás mobilizovať, teda posadiť, postaviť a pomôcť Vám spraviť niekoľko krokov, čo je dôležité pri prevencii skorých pooperačných komplikácií.

Rekonvalescencia po hysterektómii

Doba rekonvalescencie sa líši s ohľadom na operačný postup i rozsah zákroku. V niektorých prípadoch sa môžu objaviť aj komplikácie, ktoré môžu dĺžku zotavovania ešte predĺžiť. Kratšia doba rekonvalescencie je po laparoskopickej či vaginálnej hysterektómii. Rany sú v takom prípade menšie alebo absentujú. Vo všeobecnosti sa doba rekonvalescencie pohybuje v rozsahu 4 až 8 týždňov. V prípade, že hysterektómia bola realizovaná cez brušnú dutinu, potrebná je starostlivosť o ranu - rany. Tie je vhodné v určitých prípadoch dezinfikovať a preväzovať, aby nedošlo k ich zapáleniu. V období rekonvalescencie je bežné, že sa niekoľko týždňov bude objavovať vaginálne krvácanie. Odporúča sa používať menštruačné vložky. Nezabúdajte ani na pravidelnú a šetrnú hygienu intímnych partií. Potrebné je mať pokojový režim. Ženy by sa bezprostredne po zákroku mali vyhnúť fyzickým aktivitám (vrátane upratovania i športovania), nemali by dvíhať ťažké bremená ani vykonávať dynamické pohyby, a to minimálne po dobu 4 až 6 týždňov. To platí i pre vaginálny sex. Po operácii môže byť pohlavný styk mierne bolestivý, no primárne tu hrozí riziko zanesenia infekcie do oblasti pošvy.

Riziká a komplikácie

Vybratie maternice je zásahom do celého organizmu ženského tela a je preto prirodzené, že dochádza k jeho reakciám. Medzi riziká po hysterektómii patrí vyššia šanca na vznik krvných zrazenín. Preto sa vo väčšine prípadov ženám injekčne podáva Fraxiparine na riedenie krvi, a to minimálne po dobu hospitalizácie. V prípade celkovej anestézie, rovnako ako pri iných operáciách, kde je anestézia aplikovaná, hrozia určité riziká spojené s jej využitím. Vzhľadom na povahu zákroku je vyššie riziko poranenia ostatných orgánov v malej panve - močový mechúr, močovody, poranenie konečníka alebo niektorých okolitých ciev. Po operácii môžu ženy pociťovať bolesť v oblasti podbrušia či panvy. Miera bolesti je v prípade každej ženy veľmi individuálna. V niektorých prípadoch, ak šlo o hysterektómiu abdominálnu, môžu bolesť vyvolávať rany, ktoré sa hoja. Bolesť môže byť vyvolaná aj podráždením okolitých ciev v oblasti pošvy. Primárne sa bolesť objavuje bezprostredne po zákroku a odznení anestézie.

Niektoré stavy alebo faktory môžu pacientku na tento chirurgický zákrok urobiť nevhodnou. Patria sem závažné kardiovaskulárne ochorenie, nekontrolovaná cukrovka, obezita (nie je absolútna kontraindikácia, ale môže komplikovať zákrok), aktívne infekcie (najmä v panvovej oblasti), poruchy zrážanlivosti krvi, tehotenstvo, závažné ochorenie pľúc, psychologické faktory (mentálne poruchy, ktoré zhoršujú rozhodovanie) a predchádzajúce operácie brucha (rozsiahle jazvy alebo zrasty).

Život po operácii maternice - menopauza a tehotenstvo

Následky operácie sú aj s ohľadom na jej rozsah nezvratné. Po odstránení maternice z tela už žena nemôže viac otehotnieť, a preto nie je potrebná žiadna forma antikoncepcie. Ak žena podstupuje zákrok v produktívnom veku, teda stále menštruuje, je dôležité, či bola odstránená len maternica alebo aj vaječníky. V prípade, že vyoperované bolo len telo maternice, vaječníky ďalej produkujú hormóny a „chirurgická“ menopauza sa nemusí dostaviť. Ak však boli odstránené aj vaječníky, nastáva definitívna, predčasná, menopauza a objavujú sa typické príznaky (napr. návaly tepla, vaginálna suchosť, zmeny nálad). V takom prípade sa môže zvážiť hormonálna liečba, ktorá nahradí funkciu chýbajúcich vaječníkov.

Do úvahy je potrebné v konkrétnych prípadoch brať taktiež psychické hľadisko. Hlavne v prípade mladších žien, ktoré boli nútené podstúpiť neplánovanú - akútnu hysterektómiu v produktívnom veku, čím sa eliminovala šanca na otehotnenie. Objavovať sa môže psychická nepohoda, zmeny nálad, smútok, úzkosti až depresie. Viaceré ženy uvádzajú, že začali po zákroku pociťovať stratu ženskosti a chuti na sex. Hlavne v prípadoch, keď boli okrem tela maternice vyoperované aj vaječníky. Priame výskumy však poukazujú na fakt, že hysterektómia nemá vplyv na sexuálne spolunažívanie partnerov s výnimkou výskytu vaginálnej suchosti, čo je možné riešiť lubrikáciou. Potrebné je dodržať dobu rekonvalescencie, inak môžu ženy vnímať istú mieru bolesti.

Odstránenie maternice - skúsenosti a najčastejšie otázky

Dostupné fóra a diskusie rozoberajú primárne témy, ktoré súvisia s otázkami ohľadom samotného zákroku. Ženy zaujímajú konkrétne prípady, a to ako všetko prebiehalo, ako dlho trval zákrok, koľko dní boli iné ženy hospitalizované, prípadne to, ako išlo zotavovanie po hysterektómii. Najviac si ženy pochvaľujú priebeh, keď hysterektómia prebehla laparoskopicky. Ženy často avizujú bolesti po operácii, ktoré súvisia napríklad so zažívaním a tiež citlivosťou rany na bruchu - v podbruší pri fyzickej námahe. Veľmi individuálna je doba rekonvalescencie. Niektoré ženy konštatovali, že po 4 týždňoch boli schopné väčšiny činností, iné boli práceneschopné (PN) viac ako 6 až 8 týždňov.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #manazment #bolesti #po #operacii